宫颈癌微创手术与传统的宫颈癌根治术相比,具有创伤小、出血少、术后感染率低等优点,且既往回顾性研究表明两种术式的复发率及死亡率无明显差异。 然而,2018 年发表的两项独立研究的高级别循证医学证据显示,早期宫颈癌患者施行开腹手术组的预后显著优于施行微创手术组,引起了学界的震动和争议。 为此,中华医学会妇科肿瘤学分会组织中国妇科肿瘤专家进行讨论,就目前宫颈癌微创手术存在的问题和解决方案提出共识。
1 关于宫颈癌手术的发展
经腹宫颈癌根治术迄今已有 120 余年的历史,手术方式已十分成熟。 20 世纪 50 年代,宫颈癌根治术被引入中国,经历代中国妇科专家的不断改进,以 Wertheim 手术为基础,汲取冈林氏、Meigs 等术式的优点,逐步形成了我国宫颈癌根治术及盆腔淋巴结切除术式。宫颈癌微创手术包括腹腔镜下和人工智能辅助(以下简称机器人)的腹腔镜下宫颈癌根治术。 相比开腹手术,其发展历史较短。 1989 年,国外报道了世界上第一例腹腔镜下全子宫切除术,嗣后,腹腔镜手术在妇科领域逐渐普及。 1992 年和 2006年,国外分别报道了首例腹腔镜下和达芬奇外科手术系统(以下简称机器人)辅助的腹腔镜下宫颈癌根治术。
2001 年,我国实施了首例腹腔镜下宫颈癌根治术,近几年来机器人辅助的腹腔镜下宫颈癌根治术逐渐开展。 与传统的开腹宫颈癌根治性术相比,宫颈癌微创手术有着独特的优点,如腹壁创伤小、疼痛轻、视野清晰出血少、对肠道干扰少、术后感染率低等。 这些优点使得宫颈癌微创手术在较短时间内被医生和患者广泛接受。 2014 年,美国国立综合癌症网络(NCCN)指南推荐腹腔镜入路施行宫颈癌根治术。 在中国,无论是腹腔镜下,还是机器人辅助的腹腔镜下宫颈癌根治术都在迅速发展,数量上甚至已超过开腹宫颈癌根治术。
2 关于宫颈癌微创手术的研究
开展宫颈癌微创手术的近 30 年期间,国内外陆续发表了有关微创手术的回顾性观察研究、开腹手术和微创手术的回顾性对照研究,以及 Meta 分析等。 研究结果均表明,腹腔镜下宫颈癌根治术与传统的开腹宫颈癌根治术相比,两种术式的复发率及死亡率无明显差异,而腹腔镜手术住院时间更短,出血量和并发症更少。 然而,回顾性研究存在着病例不匹配的偏倚,因为在临床实践中,手术医生会选择分期较早、宫颈病灶较小的病例实施微创手术,而对较困难的病例则选择开腹手术。 因此,开展前瞻性随机对照临床研究,以更客观准确地比较两种手术方式的肿瘤治疗结局十分必要。 2018 年 11月,《新英格兰医学杂志》同期刊登了两篇关于比较开腹和微创宫颈癌根治性手术的研究报道。 一项是多中心、前瞻性、随机对照临床试验( LACC),另一项是回顾性的流行病学研究。
这两项研究比较了早期宫颈癌患者实施开腹和微创手术后的复发及生存结果,发现开腹手术组的预后显著优于微创手术组。 由于其研究结果与以往发表的回顾性研究结果不同,在国际上引起了很大的震动和争议。LACC 研究是一项由美国 MD 安德森癌症中心牵头的国际多中心临床试验,全球共有 33 家医疗机构参加,中国也有 3 家医院参与。 入组时间从 2008年 6 月至 2017 年 6 月,共入组 631 例早期宫颈癌,患者被随机分配至微创手术组(包括腹腔镜手术和机器人辅助的腹腔镜手术) 或开腹手术组,两组患者术前的肿瘤情况及术后辅助治疗情况均衡。 研究期间因独立评估委员会发现微创手术组的肿瘤复发率显著高于开腹手术组而提前终止了研究。 该研究结果发现,微创手术组 4. 5 年的无病生存率显著低于开腹手术组(86% vs 96. 5% ) ,3 年总生存率显著低于开腹手术组(93. 8% vs 99. 0% ) 。
另一项研究由美国哈佛医学院联合哥伦比亚大学及美国西北大学,统计了美国国家癌症数据库(NCDB)和美国国立癌症研究所( SEER) 数据库的早期宫颈癌病例,重点分析了微创手术与开腹手术的长期生存情况。 结果发现,接受微创手术的患者中有更多的白色人种、拥有私人保险者及经济地位较高的妇女,她们的宫颈肿瘤相对较小、期别更低,但在 45 个月的中位随访期间,接受微创手术的患者 4 年死亡率为 9. 1% ,而接受开腹手术的患者为 5. 3% (HR = 1. 65,95% CI 为 1. 22 ~ 2. 22) 。 并且发现,从 2006 年开始采用微创手术后的 4 年期间,宫颈癌患者相对生存率每年下降 0. 8% 。
3 中国妇科肿瘤专家关于宫颈癌微创手术的观点
《新英格兰医学杂志》 发表的这两项独立研究的高级别循证医学证据,已经改变了 MD 安德森癌症中心及国际上部分权威肿瘤中心对早期宫颈癌手术方式的选择,即不再推荐早期宫颈癌患者采用微创手术方式。 NCCN 指南也很快根据这两项研究结果做出了更新指引:应告知患者这两个研究的结果,并且尊重患者的选择。
这使得宫颈癌微创手术受到前所未有的质疑和挑战。 为此,中华医学会妇科肿瘤学分会组织中国妇科肿瘤专家,回顾了宫颈癌手术的历史,复习了已发表的回顾性和前瞻性临床研究证据,结合中国国情和专家经验,提出以下共识:第一,各级医疗机构的妇科医生均要正视和重视这两项研究的结果,我们不能否认其研究方法的科学性、研究结果的真实性和研究结论的严谨性,应理性看待和面对两个研究反映的客观事实。第二,不能因此而否定腹腔镜手术治疗宫颈癌的价值。 正如其他临床研究一样,LACC 研究也有其局限性,如 LACC 研究的初衷是想证明微创手术优于或不劣于开腹手术,在原有试验设计的框架下,并不能说明微创手术的肿瘤治疗结局劣于开腹手术的原因。 虽然,文章中对微创手术组复发率和死亡率高的可能原因进行了分析,但正如文中所指出的,要明确其原因还需进一步研究。
中国是宫颈癌的高发国家,微创手术已在全国各地医院广泛应用和被熟练掌握,有条件开展更深入的研究。 我们可以针对微创手术导致不良结局的潜在危险因素,设计新的临床研究,并进行严格的过程质控和独立的第三方审核,从而获得科学而令人信服的结果。第三,开展前瞻性临床研究需要较长的周期,因此,在获得新的高级别证据之前,有必要根据已有的证据和临床经验,在临床上釆取一些切实可行的措施,以最大程度地保障患者安全,减少或避免微创手术可能给医患双方带来的风险。
(1)应让患者了解目前最新的研究进展,告知微创手术和开腹手术的利与弊,说明开腹手术仍是目前最安全的选择。 要充分知情同意,尊重患者的选择。 (2) 加强对妇科肿瘤医生的培训。 实施妇科恶性肿瘤的微创手术,应该有严格的准入要求,严禁由尚在培训期间或培训不合格的医师实施妇科肿瘤手术。 (3)需要界定和掌握宫颈癌微创手术的适应证:淤在目前缺乏足够证据明确影响微创手术肿瘤治疗结局的危险因素的情况下,可选择低危病例实施微创手术,如宫颈病灶小、分化好、无深层间质浸润等。 于对于高危病例,如宫颈病灶大、特殊组织类型、术前宫颈活检病理已提示有脉管受累等,推荐开腹手术。 盂强调“无瘤操作冶原则。
建议:改进举宫方法,推荐“提吊举宫法冶 ;阴道离断前闭锁肿瘤下方的阴道,或经会阴离断阴道;淋巴结切除后立即放入标本袋;子宫标本取出后用注射用水冲洗盆腹腔。总之,微创手术是外科发展的一个里程碑。 专家组认为,目前尚缺乏足够的证据完全禁止施行宫颈癌微创手术。 但是,也必须正视存在的问题和事实,采取积极认真的改进措施,并开展研究寻找问题的根源和解决问题的方法。
