女性性功能障碍(femalesexualdysfunction，FSD)是一种常见疾病，据统计约43%的美国女性患有FSD，其中12%的女性感到困扰并导致个人焦虑。FSD虽并不威胁生命，但有时伴随女性一生，严重影响生活质量。受社会文化的影响，FSD的诊治较男性明显滞后，但随着社会进步，近年来对FSD的关注较前明显提升，FSD的诊治取得一定进展。2019年美国妇产科医师学会(theAmericanCollegeofObstetriciansandGynecologists，ACOG)针对FSD的临床管理发布了最新指南，与2011年第1版指南相比，新指南发生了很大的变化。本文从FSD的分类、诊断、治疗等方面对该指南进行解读，为临床医师对FSD的诊治提供参考。
1 FSD的分类
FSD的分类在国际上有多个命名系统，如世界卫生组织(WHO)的国际疾病和相关健康问题统计学分类-10(InternationalClassificationsofDiseases-10，ICD-10)、美国精神病学协会的《精神疾病障碍与统计手册》(TheDiagnosticandStatisticalManualofMentalDisorder，DSM)和国际专家认可的FSD分类(TheConsensus-basedClassificationofFemaleSexualDysfunction，CCFSD)等，不同的分类标准对FSD发病率、治疗人群的分组、治疗结局的分析产生一定的影响。
2019年新指南中，采用了DSM第5版(DSM-5)标准确定了4种类型的FSD(表1)，并增加了“其他特定分类的性功能障碍”(OtherSpecifiedSexualDysfunction)和“未特定分类的性功能障碍”(UnspecifiedSexualDysfunction)。DSM-5中最大也是最引起争议的变化是将DSM-4中女性性欲减退功能障碍(hypoactivesexualdesiredisorder，HSDD)和女性性唤起障碍(femalesexualarousaldisorder，FSAD)合并为女性性兴趣/唤起障碍(femalesexualinterest/arousaldisorder，FSIAD)这样一个新的类型。争议的主要原因是有些学者认为女性的性兴趣和唤起是完全不同的症状，合并后会导致两者相关病理变化清晰度的降低。
新指南针对FSD的危险因素和新分类中每种类型的定义做出了概述，并对每种类型的临床表现进行了描述。FSD的常见病因及危险因素:焦虑症，糖尿病，抑郁，女性生殖器割礼(femalegenitalmutilation，FGM)，围绝经期泌尿生殖综合征(genitourinarysyndromeofmenopause，GSM)，性虐待史，高血压病，子宫切除，亲密关系暴力，药物［精神药物(选择性5-羟色胺再摄取抑制剂)，降压药，组胺阻滞剂，激素药物］，消极的性态度，神经系统疾病，完美主义和自我厌恶的人格特质，产后(母乳喂养，产科创伤)，卵巢早衰，妇科癌症的心理后遗症和乳腺癌，关系不和谐，压力-情绪或环境，压力性尿失禁，物质使用障碍。
1．1 女性性兴趣/唤起障碍
很多女性及其伴侣日常的变化会引起女性性兴趣和唤起发生波动，但经常被忽略。这些变化包括睡眠方式的改变或长期低质量的睡眠、压力、体形、身材或体重的变化、妊娠、哺乳、久坐不动的生活方式、酗酒或滥用其他物质和感情因素。许多女性表示自己失去了对性的生理渴望，对性的想法是为了保持性关系，或为了伴侣的利益而避免性行为、发起或参与性行为。有女性虽然丧失了性兴趣，但有能力因伴侣发起的性行为而被唤起。许多药物特别是选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(SSＲIs)，通常与唤起障碍有关。
1．2 女性性高潮障碍(femaleorgasmicdisorder，FOD)
原发性高潮障碍的女性常具有正常的性欲水平。大多数性高潮障碍发生与新发生的医疗、解剖、关系、行为或心理状况的变化有关，通常与性兴趣和唤起困难或生殖器-盆腔疼痛和插入障碍症状同时出现。在极少数情况下，获得性性高潮障碍可能是由于潜在的神经系统疾病，与生殖器或盆腔手术相关的变化以及放射治疗或药物治疗所致。
1．3 生殖器-盆腔疼痛和插入障碍(genito-pelvicpain/penetrationdisorder，GPPD)
在DSM-5中阴道痉挛和性交痛的诊断合并为生殖器-盆腔疼痛和插入障碍，这种疾病可能是终生或获得性的。生殖器-盆腔疼痛和插入障碍中的不同症状通常同时发生，并且在医学、情境和社会心理方面都有重叠的原因。需注意的是，对于性活动不包括插入的人群，如疼痛干扰了性功能，仍属于这种障碍。
1．4 物质或药物引起的性功能障碍
抗胆碱能药、激素药、心血管药和精神类药物可能与FSD有关，酒精、大麻和毒品也可能导致FSD。
1．5 其他特定分类和未特定分类的FSD新指南中描述了两种特定分类的FSD都与女性的特定时期相关，即妊娠期和围绝经期，这两个时期相关的FSD在人群中发生率较高。
1．5．1 妊娠相关性功能障碍
妊娠前已存在性功能障碍是产后发生性功能障碍的关键危险因素。剖宫产、器械分娩、会阴切开术和会阴撕裂引起的创伤也增加了产后生殖器-盆腔疼痛和插入障碍以及相关的性兴趣和唤起困难的风险。产妇本身的因素，如母乳喂养引起阴道干涩从而导致生殖器-盆腔疼痛和插入障碍，慢性睡眠中断，角色改变，关系问题，新生儿健康问题，父母对子女的心理适应(女性和伴侣)以及身体变化也是发生产后FSD的原因。但是与产妇本身的因素相比，产科因素似乎是发生产后FSD的重要驱动因素。
1．5．2 绝经相关性功能障碍
绝经相关性功能障碍主要是围绝经期泌尿生殖综合征(genitourinarysyndromeofmenopause，GSM)导致的性困扰，GSM包括外阴阴道萎缩以及绝经期间发生的雌激素和其他类固醇激素水平下降相关的生殖器、性和泌尿系的整体症状。特征性症状包括阴道干涩、灼热和刺激，阴道润滑度的下降和性交疼痛。约50%绝经期女性受GSM的影响，GSM也会出现在绝经前的低雌激素状态(如产后)或抗激素药物(如芳香酶抑制剂)。
2 FSD的诊断过程
很多女性认为性问题难以启齿，因此在临床就诊过程中除非医护人员主动询问，否则不主动讨论这个问题。许多医护人员出于各种原因不愿意询问，包括缺乏足够的认识以及相关诊断和治疗的培训、临床工作中解决FSD问题的时间不足以及对患病率的低估。本指南从询问病史、体格检查到诊断标准，做出了详尽的描述，其中包括很多细节的内容，对提高临床医师对FSD的认识和FSD的诊断率具有重要的作用。
2．1 FSD的筛查
妇产科医生在常规就诊时可与患者讨论关于性功能障碍的话题，识别可能需进一步探讨的问题，使用简短的性功能自评量表有助于促进临床讨论。在常规的临床问诊中引入关于性功能问题的一种方法是先使用概括性陈述规范化该问题，随后是一个封闭式问题，然后是开放式问题。如“许多女性经历过性方面的担忧，您是否遇到了一些问题(是/否)？哪些是关于您的？涉及这个话题的另一种方法是在例行的收集病史过程中提出广泛的、开放性的问题。”如果发现性问题，建议进行后续评估。
2．2 对于可能出现FSD患者的临床处理
经筛查后如发现患者具有FSD症状，需延长就诊时间，对患者进行初步评估，包括全面的病史和体格检查，以评估可能的妇科病因。在FSD的初始评估中，通常不需要实验室检查，除非怀疑有未诊断的医学病因。
2．2．1 全面的病史
详细的性生活史应包括患者的性身份和性别身份；症状的开始、性质和持续时间；个人对症状感到困扰的出现；自我护理，自我用药或其他减轻症状的措施；伴侣因素，包括当前伴侣数量及其性别、健康问题和性功能问题、伴侣间关系及伴侣之间对性问题的交流；过去和现在经历的虐待或暴力；与生殖器-骨盆区域有关的身体活动、损伤(如骑跨伤或尾骨损伤)和行为(如卫生和久坐)；睡眠质量和身体变化或对于形象的担忧(如乳房切除术、造口术或妊娠)。同样，应发现并解决和伴侣之间的关系困扰和伴侣性功能障碍。由于一个领域的功能障碍可能引发另一领域的性问题(如疼痛可能导致性欲缺乏)，因此要评估症状出现的先后顺序。应获取有关处方药、非处方药和物质使用的信息。现有的各种女性自评量表可用于评估有症状女性的性功能，也可作为临床问诊的有用辅助手段，如女性性功能指数(femalesexualfunctionindex，FSFI)和女性性困扰量表(femalesexualdistressscale，FSDS)。
2．2．2体格检查
针对与病史相关的内容进行妇科检查，可评估是否由妇科的原发病诱发或导致性功能障碍。妇科检查时，患者可借助镜子观察自己外阴的发育，并参与到检查中。通过图片对生殖器解剖学进行简短的教育，包括识别阴蒂、阴唇、尿道、阴道口和前庭，有助于与患者沟通疼痛或其他症状的位置，使医护人员有效传达检查结果和治疗建议。虽然在一些研究中棉签试验的特异性受到质疑，但在指南中仍提出了可使用棉签触碰前庭，以定位不适的区域。
2．2．3 诊断标准
当症状持续至少6个月(除非是物质/药物引起的性功能障碍)并足以导致明显的个人困扰时，诊断为DSM-5女性性功能障碍。此外，诊断要除外以下几种情况：心理健康障碍(性心理健康障碍除外)、与性伴侣关系出现严重困扰、重大的生活压力。重要的是，女性经常会经历
一种以上的性功能障碍，即使女性的性功能症状不符合DSM-5标准，仍可从评估和治疗中受益。
3 治疗策略
本指南对于FSD的治疗主要集中于三方面：性兴趣和唤起功能障碍、生殖器-盆腔疼痛/插入障碍、GSM导致FSD的雌激素及雄激素治疗，而对性高潮障碍只做了很少的描述。
3．1 心理干预在FSD治疗中的作用
在2011年指南中未提及心理干预在治疗FSD中的作用。近年研究认为，FSD是多学科的疾病。本次指南强调了心理干预治疗在FSD治疗中的作用，建议采取心理干预措施作为FSD治疗的一部分，包括性技能培训，认知行为疗法(有或没有药物治疗)，正念疗法和配偶疗法。应根据妇产科医生的专业水平和患者的个人治疗需求，咨询或推荐给具有FSD专业知识和经培训的精神卫生专家(如性治疗师，心理学家，精神病医生和婚姻/关系顾问)。长期以来，性技能培训(如手淫方面的指导)一直是性高潮疾病的主要治疗选择，一些性高潮障碍的患者会在手淫或其他色情刺激下发生性高潮，但并未将这些经历视为性高潮。
3．2 激素治疗
3．2．1 雌激素或雌激素受体调节剂(selectiveestrogenreceptormodulator，SEＲM)
本指南提出，对于GSM所致的性交痛，低剂量阴道用雌激素是首选的激素疗法。GSM同时伴有血管舒缩症状的性交痛女性，低剂量全身激素疗法、单独使用雌激素或与孕激素联合使用，可被推荐作为阴道局部使用雌激素的替代品。
奥培米芬(Ospemifene)是选择性雌激素受体调节剂(selectiveestrogenreceptormodulator，SEＲM)，可推荐作为阴道用雌激素的替代治疗，用于治疗GSM引起的性交痛。在使用雌激素或雌激素受体调节剂治疗之前，临床评估很重要，不推荐将其用于治疗不是由于低雌激素状态引起的FSD。
对于雌激素及雌激素受体调节剂的安全性，研究发现连续使用一年尚未发现奥培米芬增加子宫内膜癌及子宫内膜增生的风险。对于患有雌激素敏感性癌症的更年期女性人群，雌激素及奥培米芬治疗的风险和获益证据不足，如需使用应咨询肿瘤学家的意见。
3．2．2 雄激素疗法在治疗性兴趣和唤起功能障碍中的作用
(1) 经皮睾酮治疗：指南中对经皮睾酮治疗的方案及注意事项进行了较详细的描述，经皮睾酮虽未经食品药品管理局(FoodandDrugAdministration，FDA)批准用于治疗FSD，但内分泌学会(TheEndocrineSociety，TES)、北美绝经学会(NorthAmericanMenopauseSociety，NAMS)指南均指出，经皮睾酮治疗可短期应用于绝经期女性的FSD。本指南提出，对于有女性性兴趣/唤起障碍的绝经后妇女，经咨询潜在风险和未知的长期影响后，可考虑短期使用经皮睾酮治疗，建议进行3～6个月的试验性治疗。经皮睾酮的长期使用对心血管、乳腺及其他癌症的风险是未知的，在治疗前要告知相应的风险。(2) 全身脱氢表雄酮治疗(Dehydroepiandrosterone，DHEA)：全身DHEA治疗对绝经后性兴趣及唤起障碍无效，不建议使用，目前没有针对绝经前FSD女性使用DHEA的研究。
3．3 非激素药物和器械在治疗女性性兴趣及唤起障碍中的作用
本指南提出了3种药物治疗女性性兴趣及唤起障碍：氟班色林、枸橼酸西地那非、安非他酮，其中只有氟班色林经美国FDA批准。
3．3．1 氟班色林(flibanserin)
氟班色林是5-羟色胺受体激动剂/拮抗剂，经FDA批准用于治疗绝经前无抑郁症的女性性欲退功能障碍。目前对氟班色林治疗FSD存在争议，临床使用并不广泛。现有的系统回顾和meta分析显示其有效性和安全性均较低。使用氟班色林改善性欲减退并不明显，平均每月改善不到1个满意性事件(satisfyingsexualevent，SEE)，同时伴有显著不良反应事件，如头晕、嗜睡、恶心和疲劳。氟班色林有一个“黑框警告”，治疗期间同时服用酒精会导致晕厥和低血压的风险增加。处方医师和药剂师必须完成风险评估和减低策略(riskevaluationandmitigationstrategy，ＲEMS)。患者和医师还必须填写一份关于氟班色林与酒精同服的知情同意。该药物目前尚未获得FDA批准用于绝经前FSD人群。
3．3．2 枸橼酸西地那非(SildenafilCitrate，SC)
枸橼酸西地那非用于治疗男性勃起功能障碍(erectiledysfunction，ED)，推测其可通过治疗ED的机制增加阴蒂和阴道的血流而改善FSD，但目前的研究结果不完全支持这一假设。除了临床试验，西地那非不用于治疗FSD。西地那非最常见的不良事件是头痛、潮红、消化不良、鼻塞和短暂性视觉障碍。
3．3．3安非他酮(Bupropion，又称布普品)
对于服用抗抑郁药引起的FSD，补充安非他酮(去甲肾上腺素-多巴胺再摄取抑制剂)可明显改善症状，但该药未经FDA批准用于治疗FSD。
3．3．4 器械
尚未发现任何器械可有效治疗性兴趣和唤起障碍。一项前瞻性研究显示，生殖器振荡刺激器治疗3个月后，性功能、性满意度及与性相关的困扰和生殖器感觉得到改善，但此项研究没有设立对照组。鉴于大多数非处方器械的风险较低，医务人员可鼓励患者探索这些方式。
4、生殖器-盆腔疼痛/插入障碍(genito-pelvicpain/penetrationdisorder，GPPD)的管理
建议采用盆底物理疗法治疗生殖器-盆腔疼痛/插入障碍，以恢复肌肉功能并减轻疼痛。绝经后女性可使用阴道用普拉睾酮(prasterone)、低剂量阴道雌激素和奥培米芬治疗GSM引起的中到重度性交痛，润滑剂、局部麻醉剂和保湿剂可减轻或缓解性交痛。阴道二氧化碳点阵激光［carbondiox-ide(CO2)fractionallaser］治疗因GSM导致的性交痛不作为常规治疗，只在研究范围内使用。生殖器-盆腔疼痛/插入障碍需个体化、多学科的方法来治疗，需要参与的专家包括性咨询师、临床心理学家、理疗师和疼痛专家。
4．1 患者教育
外阴、阴道及盆底解剖的教育可帮助患者了解生殖器-盆腔疼痛/插入障碍的机制和病因，还应进行自我护理的教育，包括避免外阴阴道接触常见的刺激物，如肥皂、冲洗液、湿巾、有香味的产品和内衣垫。
4．2 阴道扩张
可使用阴道扩张的器具减轻阴道痉挛、松解盆底肌板机点、纠正放射治疗或其他损伤后的阴道狭窄。尽管没有关于扩张器使用的最佳策略(时间、持续时间、技巧)的文献，但在一项ＲCT研究中，在伴侣和治疗师都出席的情况下进行自我阴道扩张并联合心理治疗能提高女性的性交能力。患者就诊时尝试该技术可能对患者自行使用有所帮助。
4．3 药物治疗
阴道用普拉睾酮经FDA批准用于治疗绝经后女性中-重度性交痛，没有发生明显不良反应事件。A型肉毒毒素(botulinumtoxinA，BTX-A)的局部治疗仍在研究中，不建议在研究范围之外使用。对于GSM相关性交痛，雌激素及奥培米芬的治疗在前文中已进行描述。
4．4 润滑剂
润滑剂和保湿剂虽无法解决性交痛的根本原因，但可缓解由于阴道干涩引起的性交痛。FDA将这些产品归类为化妆品，它们不受药物要求，可能含有皮肤刺激物加重性交痛，如对羟基苯甲酸酯和丙二醇。
4．5 阴道二氧化碳点阵激光治疗［carbondioxide(CO2)fractionallaser］
阴道二氧化碳(CO2)点阵激光治疗外阴阴道萎缩的安全性、有效性和成本效益尚未得到充分研究，也未经FDA批准。初步数据显示，其对外阴道阴道萎缩有一定的潜在益处，但这些研究未包括安慰剂对照，并且尚未描述长期预后。此外，相对于其他选择，治疗费用很高，需更多数据来进一步评估其在治疗外阴阴道萎缩中的功效和安全性，尤其是长期获益［28］。
5 指南中的建议等级
5．1 以下建议基于良好且一致的科学证据(A级)
(1) GSM导致的性交痛，低剂量阴道雌激素是首选激素疗法。(2) GSM同时伴有血管舒缩症状的性交痛女性，低剂量全身激素疗法，单独使用雌激素或与孕激素联合使用，可被推荐作为低剂量阴道雌激素的替代疗法。(3奥培米芬可作为阴道雌激素的替代治疗，用于围绝经期泌尿生殖综合征所引起的性交痛。(4全身脱氢表雄酮(DHEA)对治疗性兴趣/唤起功能障碍无效。
5．2 以下建议基于有限或不一致的科学证据(B级)
(1) 建议采取心理干预措施，包括性技能培训，认知行为疗法(有或没有药物治疗)，正念疗法和配偶疗法，作为FSD治疗的一部分。(2) 开始阴道或全身激素治疗前，应进行体格检查以诊断与GSM有关的FSD。(3) 对于性兴趣和唤起障碍的绝经后女性，告知潜在风险和未知的长期影响后，可短期使用经皮睾酮治疗。(4) 推荐或反对睾酮治疗绝经前女性性兴趣和唤起障碍的证据均不足。(5) 西地那非不应在临床试验之外用于治疗女性兴趣/唤起障碍。(6) GSM引起的中-重度性交痛的绝经后女性可使用阴道普拉睾酮、低剂量阴道雌激素和奥培米芬治疗。(7) 非低雌激素状态导致的FSD，不建议行雌激素或雌激素受体调节剂治疗。(8) 阴道二氧化碳点阵激光治疗GSM导致的性交痛，不应在研究范围之外使用。(9) 氟班色林可考虑作为治疗绝经前无抑郁症女性性欲减退功能障碍，治疗期间禁服酒精。
5．3 以下建议主要基于共识和专家意见(C级)
(1) 妇产科医生应在常规问诊时就性功能问题展开临床讨论，以找出可能需进一步探讨的问题，并对患者提供帮助。(2) 对具有FSD症状患者的初步评估需延长就诊时间，并且应进行全面的病史和体格检查以评估可能的妇科病因。(3) 除非怀疑有未诊断的医学病因，否则在FSD的初始评估中通常不需实验室检查。(4) 如对有性兴趣和唤起障碍的绝经后女性使用经皮睾酮治疗，建议进行3～6个月的试验，评估基线和初次使用3～6周后的睾酮水平，以确保睾酮水平保持在正常育龄女性范围。对于治疗没有反应的患者，应在6个月后停止经皮睾酮治疗。如继续治疗，建议每6个月随访进行临床评估和睾酮监测，以评估雄激素过多。经皮睾酮治疗的长期安全性和有效性尚未研究。(5) 对生殖器盆腔疼痛/插入障碍建议应用盆底物理治疗，以恢复肌肉功能并减轻疼痛。(6) 润滑剂、局部麻醉和保湿剂可能有助于减少或缓解性交痛。
6 小结
本指南针对以下几方面对FSD的临床管理提出了详细的策略：(1) 从FSD患者的筛查、初步评估(病史及体格检查)到临床诊断提出了详细的诊断策略，无论对于初学者还是从事性医学专业的临床医生，都具有非常好的指导和规范作用。(2) FSD的药物治疗。2011年指南中对雌激素、雄激素和西地那非的治疗做了简单陈述，而新指南中增加了新的药物及原有药物新的使用策略，虽然有些药物未通过FDA批准属于超说明书范围使用，但可以看出近年来对FSD药物治疗取得了很大进展。(3) 对生殖器-盆腔疼痛/插入障碍的多学科治疗策略。生殖器-盆腔疼痛/插入障碍相对于其他类型的FSD，是研究较明确的类型，其治疗也取得了较一致的意见。
目前国际上关于FSD治疗的指南不多，只有本指南和加拿大关于FSD的治疗指南。受到多种因素的影响，FSD的研究进展相对缓慢，还有很多未研究的领域，如对于性高潮障碍还没有推荐的有效治疗方案。随着社会进步，相信大家对FSD的重视程度越来越高，从事性医学专业的人员越来越多，FSD的治疗会取得更大进展。
