前置胎盘( placenta previa) 是指胎盘下缘毗邻或覆盖子宫颈内口，容易发生产前和产时出血。2020 年加拿大妇产科学会( SOGC) 发布了《前置胎盘诊断与管理指南》，这是对 2007 年《前置胎盘诊断与管理指南》进行的更新，该指南涵盖了前置胎盘的诊断、产前管理、分娩方式及分娩时机等多个方面内容，本文对其进行解读。
1、诊 断
1. 1 定义
指南提出: 按照胎盘附着的位置，可分为前置胎盘( 胎盘覆盖子宫颈口) 、低置胎盘( 胎盘边缘距子宫颈口≤20 mm) 、正常胎盘( 胎盘边缘距子宫颈口 ＞ 20 mm)
解读: 既往多数指南和教科书，将前置胎盘分为四种类型: 完全性前置胎盘、部分性前置胎盘、边缘性前置胎盘和低置胎盘。分类较为繁琐，而且完全性前置胎盘和部分性前置胎盘、边缘性前置胎盘和低置胎盘的临床风险和处理方案没有明显的差异。现在除了胎盘附着的位置，更应该关注是否存在胎盘植入及胎盘植入的严重程度，也就是说胎盘植入较胎盘附着的位置更为重要。因此，本指南将前置胎盘的分类简化为前置胎盘和低置胎盘。值得注意的是，子宫颈管长度缩短会影响到胎盘边缘到子宫颈口的距离，所以应当动态观察，进行准确地诊断。
1. 2 诊断方法
指南提出: 所有经腹超声检查怀疑存在前置胎盘或低置胎盘的孕妇，应进行经阴道超声检查，明确胎盘的位置及特征。
解读: 经阴道超声检查诊断前置胎盘的敏感性为83. 3% ，特异性为 86. 1% ，较经腹超声检查更为准确。将阴道超声探头置于距离子宫颈口 2 ～ 3 cm 处进行胎盘的检查，不会损伤到胎盘而导致出血，是比较安全的。此外，因胎盘边缘较厚或胎盘边缘存在血窦均会增加产前出血的风险，所以行阴道超声检查时，应对胎盘的边缘特征进行评估，为临床管理提供依据。
1. 3 诊断时机
指南提出: 妊娠 20 周之前，不宜诊断前置胎盘或低置胎盘; 妊娠 32 周之后，应对是否为前置胎盘进行确切的诊断。诊断为前置胎盘或低置胎盘的孕妇，妊娠 36 周应再次进行超声检查。
解读: 妊娠早期多数胎盘为前置或低置状态，随着妊娠时间的推移，胎盘位置会发生移行。妊娠 20 周之前、妊娠 28 ～ 31 + 6 周、妊娠 32 ～ 35 + 6 周诊断为前置胎盘或低置胎盘，分别有 98. 4% 、24. 0% 、6. 0% 在妊娠后期移行至正常位置。过早的诊断前置或低置胎盘，会给孕妇带来不必要的心理压力，而过晚的诊断，又会延误对前置胎盘或低置胎盘的处理。所以在妊娠 32 周应对之前怀疑为前置胎盘的孕妇进行超声检查，予以确诊。前置胎盘或低置胎盘的孕妇出现产前出血，应尽早行阴道超声复查。妊娠期未出现临床症状的前置胎盘和低置胎盘的孕妇，也应在妊娠 36 周再次进行阴道超声检查，有助于分娩方式和终止妊娠时机的选择。
2 产前管理
2. 1 治疗方案
2. 1. 1 子宫颈环扎术
指南提出: 尚无充足证据支持子宫颈环扎术可减少前置胎盘孕妇早产的发生。
解读: 前置胎盘孕妇的子宫颈长度缩短会增加产前出血和早产的风险，但尚无足够证据支持子宫颈环扎术可作为前置胎盘孕妇常规预防早产的措施。指南更新指出，妊娠24 周之前伴有子宫颈管缩短或出血的前置胎盘孕妇，可以考虑进行子宫颈环扎术。而我国最新指 南仍不推荐对前置胎盘孕妇行子宫颈环扎术。
2. 1. 2 糖皮质激素
指南提出: 7 天之内有较高早产风险的前置胎盘孕妇，可使用单一疗程糖皮质激素促进胎肺成熟。
解读: 糖皮质激素可促进胎肺成熟，降低早产儿的死亡率，推荐妊娠 24 ～ 34 + 6 周的孕妇若 7 天之内存在较高的早产风险，可使用单一疗程的糖皮质激素治疗。而在妊娠 35 周后的早产儿发生新生儿呼吸窘迫综合征(RDS) 的可能性很低，使用糖皮质激素的风险高于获益，故不建议使用糖皮质激素治疗。糖皮质 激素使用重复疗程会增加婴幼儿神经发育障碍的风险， 故不推荐重复疗程。
2. 1. 3 宫缩抑制剂
指南提出: 因宫缩引起前置胎盘出血的孕妇可使用宫缩抑制剂，但宫缩抑制剂不能延长孕周。
解读: 子宫收缩会导致前置胎盘的出血，所以使用宫缩抑制剂抑制宫缩，可减少前置胎盘出血的发生，为使用糖皮质激素赢得一定的时间。在一项多中心随机对照试验中，对前置胎盘伴出血的孕妇，使用48小时的宫缩抑制剂治疗，相比使用安慰剂的对照组，延长孕周的时间分别为 42. 5 ± 23. 8 天、44. 2 ±24. 5 天; 新生儿的不良结局发生率为3. 8% 、5. 5% ，差异均无统计学意义，因此对于前置胎盘的孕妇，宫缩抑制剂不能延长其孕周或改善新生儿结局，所以不建议为了延长孕周而选择使用宫缩抑制剂。
2. 1. 4 支持治疗
指南指出: 因阴道流血住院治疗的前置胎盘孕妇，不应频繁进行血常规检查和凝血系统检查。对于前置胎盘合并贫血的孕妇，可补充铁剂，绝大多数前置胎盘孕妇无需输血治疗。
解读: 针对产前出血的前置胎盘孕妇，常规会进行血常规和凝血系统的检查，以评估孕妇的失血情况，指导临床治疗，但是不宜进行过于频繁的血液检查。针对前置胎盘合并贫血的孕妇应补充铁剂，纠正贫血，维持血红蛋白水平≥110 g / L、红细胞压积≥30% 。
2. 2 住院指征
指南指出: ①在没有危险因素( 见表 1) 的情况下，门诊随访观察前置胎盘孕妇是安全的。②尚无证据支持运动会增加前置胎盘孕妇出血或早产的风险。
解读: ①如果没有危险因素( 见表 1 ) ，孕妇一般情况良好，在确保母胎安全的前提下，可以在门诊随访，指导孕妇饮食及活动，监护胎儿情况以及孕妇的阴道流血等情况，不需要住院进行治疗，可减轻孕妇的压力。②对于前置胎盘的孕妇，常建议其卧床休息或减少活动，认为运动会增加其出血或早产的风险，但目前尚无证据。相反，长期卧床会增加孕妇血栓栓塞的风险，一项 Meta 分析显示，孕妇适度的活动可降低约 14% 的早产风险。甚至是子宫颈管缩短的孕妇，每周 2 次及以上≥20 分钟的活动能显著地降低早产的风险。而针对前置胎盘的孕妇，还需要更多的研究来证明运动与其风险及获益的关系。
表 1 前置胎盘或低置胎盘孕妇的危险因素
有产前出血史
首次出现孕周 ＜ 29 周反复出现次数≥3 次胎盘边缘增厚( ＞ 1 cm) 胎盘出现边缘性血窦 子宫颈管长度缩短
前置胎盘 ＜ 3 cm
低置胎盘 ＜ 2 cm
既往剖宫产史
有胎盘植入的征象
3 产时管理
3. 1 分娩方式
指南指出: 对于前置胎盘的孕妇，推荐行剖宫产手术分娩; 而对于低置胎盘的孕妇，若胎盘边缘距子宫颈口的距离为 11 ～ 20 mm，推荐行阴道试产，若距离≤10 mm 且无危险因素，可根据孕妇自身情况尝试阴道分娩。
解读: 前置胎盘的分娩方式应当综合前置胎盘的类型、母体等多方面情况来进行选择。前置胎盘是剖宫产术的绝对指征。一项队列研究显示，低置胎盘的孕妇进行剖宫分娩和阴道分娩，其产时出血量分别为946 ± 204 g、1649 ± 256 g，差异无统计学意义。而另一项回顾性队列研究表明，胎盘边缘距子宫颈口的距离为 11 ～ 20 mm，与距离≤10 mm 的低置胎盘孕妇分娩出血量差异无统计学意义，且胎盘边缘距子宫颈口的距离为 11 ～ 20 mm的孕妇行阴道分娩的比例更大。故推荐低置胎盘( 胎盘边缘距子宫颈口的距离 11 ～ 20 mm) 的孕妇首选行阴道试产。低置胎盘( 胎盘边缘距子宫颈口的距离≤10 mm) 的孕妇可行阴道试产，但需要医生综合评估，权衡风险与获益，进行分娩方式的选择。
进行计划性剖宫产的孕妇，在手术前再次进行超声检查评估胎盘位置和胎盘植入情况，有助于制定手术方案，包括切口方向、切口位置的选择，可降低术中风险，确保母胎的安全。
3. 2 分娩时机
指南指出: 针对前置胎盘的孕妇，如有高危因素，建议在妊娠 36 ～ 36 + 6 周行剖宫产术，如无高危因素，建议在妊娠 37 ～ 37 + 6 周行剖宫产术; 对于低置胎盘( 胎盘边缘距子宫颈口≤10 mm) 的孕妇， 如有危险因素，建议在妊娠 37 ～ 37 + 6 周时行剖宫产手术，如无，建议在妊娠 38 ～ 38 + 6 周时行剖宫产术。
解读: 计划性剖宫产手术的情况下，应当根据孕妇既往情况、前置胎盘的类型、胎盘植入情况、子宫颈 管的长度、妊娠期合并症及并发症等综合分析， 慎重选择终止妊娠的时机。前置胎盘的孕妇一般推 荐在妊娠 36 ～ 37 + 6 周行剖宫产术，低置胎盘的孕妇推荐在妊娠 37 ～ 38 + 6 周时行剖宫产术。对于有危险因素的前置胎盘/ 低置胎盘的孕妇，应提前 1 周终止妊娠，而无危险因素的孕妇，可适当延后 1 周终止妊娠。
前置胎盘/ 低置胎盘的孕妇发生胎盘植入或前置血管的风险增加。如果孕妇合并胎盘植入或前置 血管，应考虑适当提前终止妊娠。如发生严重产前出血、胎儿窘迫、早产临产等情况，应紧急行剖宫产手术分娩，以确保母胎的安全。
推荐意见分级
SOGC 2020 年前置胎盘指南按照推荐意见分级的评估、制定及评价方法( GＲADE) 系统进行推荐意见分级，见表 2。
表 2 SOGC 2020 年前置胎盘指南按照 GＲADE 系统进行推荐意见分级
总之，2020 年版《前置胎盘诊断与管理指南》根据最新的研究进展，对前一版指南进行了一些改动完善，以更好地指导临床医生对前置胎盘进行处理。与我国最新发布的 2020 年前置胎盘指南相比，存在一些细小的差异，可结合实际对临床实践进行指导。
