不孕症指夫妻双方未采取任何避孕措施、性生活规律而12个月以上仍没有成功妊娠的疾病，包括女方因素和男方因素两方面。体外受精/卵胞浆内单精子注射-胚胎移植(in-vitro fertilization/intracytoplasmic sperminjection-embryo transfer,IVF/ICSI-ET)是不孕症的主要治疗方式之一，根据中华医学会生殖医学分会发布的辅助生殖技术数据报告，2019年全国各生殖中心行IVF/ICSI-ET术助孕周期超28万个²。自IVF/ICSI-ET技术诞生以来，其母体和子代安全性始终是学界关注的重要话题，多项研究表明IVF/ICSI-ET会增加多种不良妊娠结局的风险D-4。自发性早产指妊娠小于37周提前分娩⁵,是一种严重的不良妊娠结局，对新生儿的短期和远期健康具有重要影响。研究发现，IVF/ICSI-ET助孕人群发生早产的风险高于自然受孕人群3,6],但目前对于IVF/ICSI-ET术后早产的危险因素并不明确，尚缺乏有效风险识别和预测方法。本研究旨在通过巢式病例对照研究，探究IVF/ICSI-ET术后单胎妊娠早产的危险因素。
1资料与方法
1.1研究设计与研究对象
本研究符合赫尔辛基宣言，已由四川大学华西第二医院伦理委员会批准(2023-116)。研究类型为巢式病例对照研究，通过四川大学华西第二医院生殖医学科病案登记系统获取2014年1月至2022年12月行IVF/ICSI-ET助孕患者的全部临床信息与随访资料，根据纳入与排除标准遴选出单胎妊娠活产的孕妇3.079例，根据孕周将患者分为早产组(分娩孕周<37周，共240例)和足月产组(分娩孕周≥37周，共2839例)。研究对象的纳入排除流程见图1。
1.2纳入排除标准
1.2.1纳入标准 ①经超声明确的单胎妊娠，即胚胎移植1个月后，通过阴道超声检查显示单个孕囊；②随访至活产；③接受IVF/ICSI-ET,未进行胚胎植入前遗传学筛查；④新鲜胚胎移植，包括卵裂期胚胎和囊胚；⑤临床资料及随访信息完整。
1.2.2排除标准 ①IVF/ICSI-ET术后妊娠丢失患者；②双胎妊娠或多胎妊娠减胎；③供精胚胎移植；④过期妊娠，即分娩孕周大于42周；⑤妊娠前存在高血压、糖尿病等慢性疾病；⑥合并生殖内分泌疾病或生殖道解剖结构异常。
1.3纳入信息
基于四川大学华西第二医院生殖医学科病案登记系统，收集纳入研究对象的如下信息：①社会人口学资料：年龄、体质量指数(body mass index,BMI)、不孕年限、不孕类型、夫妻双方学历、吸烟史；②促排卵及胚胎移植资料：基础卵泡刺激素(follicle stimulating hormone,FSH)、基础黄体生成素(luteinizing hormone,LH)、基础雌二醇(estradiol,E₂)、基础催乳素(prolactin,PRL)、基础睾酮(testosterone,T)、基础孕酮(progesterone,P)、抗苗勒氏激素(anti-Mullerian hormone,AMH)、扳机日E₂、扳机日LH值、扳机日P值、扳机日单层子宫内膜厚度、人绒毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotrophin,
hCG)用量、促性腺激素(gonadotropin,Gn)启动量、Gn使用天数、Gn使用总量、控制性促排卵(controlledovulation stimulation,COS)方案、获卵数、成熟卵母细胞(metaphaseⅡ,MII)数、是否优胚、移植胚胎类型、周期数、受精方式；③妊娠及生育史：孕次、产次、人工流产史、自然流产史、药物流产史、早产史、足月产史；④有无妊娠期并发症：妊娠期糖尿病、前置胎盘、胎盘早剥、妊娠期高血压、妊娠期肝内胆汁淤积症、羊水过少。
1.4统计学方法
使用SPSS 23.0软件进行统计分析，计量资料均进行Kolmogorov-Smimov正态性检验，呈正态分布的计量资料用7±s表示，组间比较采用Students’t检验，呈偏态分布的计量资料用四分位数表示，进行曼-惠特尼U检验。计数资料用例(%)表示，组间比较采用x²检验。采用单因素分析比较两组间各变量的差异，并将单因素分析过程中差异有统计学意义的指标纳入多因素Logistic回归分析，结果采用比值比(odd ratio,OR)和95%置信区间(confidential interval,CI)表示。P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1两组的社会人口学信息比较
单因素分析结果显示，早产组女方有吸烟史的患者比例高于足月产组(P<0.01),而两组女方年龄、男方年龄、女方BMI、不孕年限、不孕类型、女方学历及男方学历比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。详见下页表1。2.2两组促排卵、胚胎移植相关信息比较曼-惠特尼U检验和x检验结果提示，两组间基础LH、基础E₂、基础PRL、基础T、基础P、AMH、hCG日E₂、hCG日LH、hCG日P、hCG日单层子宫内膜厚度、Gn和hCG的使用量、MII数、是否移植优质胚胎、周期数、促排方案和受精方案比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。早产组基础FSH水平低于足月产组，移植囊胚患者占比高于足月产组，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表2。
2.3两组患者既往妊娠和生育史差异比较
早产组患者有大月份流产史者占比高于足月产组(P<0.05),而两组间孕产次数、人工流产史、药物流产史、自然流产史、足月产史和早产史比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。详见表3。
2.4两组患者妊娠并发症发生率比较
两组妊娠期糖尿病、羊水过少和胎盘早剥的发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。早产组患者出现前置胎盘、妊娠期高血压、妊娠期肝内胆汁淤积症的发生率大于足月产组(P<0.05)。详见表4。
2.5早产危险因素的多因素Logistic回归分析
多因素Logistic回归分析结果显示：女方有吸烟史、大月份流产史、及妊娠期间发生前置胎盘、胎盘早剥、妊娠期肝内胆汁淤积症、妊娠期高血压的患者发生早产的风险升高。而基础FSH、移植胚胎类型在多因素Logistic回归分析不是早产风险升高的独立危险因素。详见表5。
3讨论
近年来，我国的新生儿早产发生率呈上升趋势78]。本研究纳入的3.079例单胎妊娠患者中，240例患者发生早产，发生率为7.8%,高于国内的单胎新生儿早产发生率(7.4%),可能与接受IVF/ICSI-ET人群本身特征(如高龄)、不孕症病因以及IVF/ICSI-ET术式有关。辅助生殖技术，尤其是IVF/ICSI-ET目前已广泛应用于不孕症患者的助孕治疗，但其安全性始终是学界讨论的热点。回顾性研究显示，IVF/ICSI-ET会增加包括早产在内的多种不良妊娠结局的风险，但具体机制不明，危险因素也尚不明确，因此临床实践中缺乏针对IVF/ICSI-ET助孕患者不良妊娠结局的有效监测机制。本研究通过巢式病例对照研究设计，发现可引起早产风险增加的危险因素主要包括吸烟史、大月份流产史和各种妊娠期并发症，为行IVF/ICSI-ET助孕患者早产的预防提供了更为精确的方案。
本研究发现足月组有吸烟史的女性占比1.0%,而早产组这一比例为3.1%,女方吸烟史为早产发生的独立危险因素。Soneji等1开展了一项样本量为25233503的横断面研究，比较了每日不同吸烟量的初产妇分别在孕中期或孕晚期戒烟的早产率差异，结果表明，孕期吸烟的人群发生早产的概率呈剂量依赖关系，即每日吸烟量越多，持续吸烟时间越长，早产发生的风险越高，与本研究结果一致。Deleroix 的荟萃分析结果提示，主动吸烟的女性妊娠后发生早产的风险增加了21%,因伴侣为吸烟者而被动吸烟的女性妊娠后发生早产的风险也升高。这表明除了告知吸烟患者尽早戒烟或降低吸烟量，还应加强科普被动吸烟的途径与危害。
大月份行人工流产术的患者大部分需要进行手术操作，可增加再次妊娠后早产发生的风险，且流产史与子宫颈机能不全密切相关²,子宫颈机能不全是早产的重要病因之一，或可阐释本研究中大月份流产史增加早产风险的原因。Linehan等³随访了110例有大月份流产史女性的再次妊娠结局，其中7例发生早产，33例分别发生早期流产和大月份流产。Lemmers等4荟萃分析分析了1853017例女性的流产史与早产的关系，发现既往行宫颈扩张和刮宫术的女性较无流产史女性发生早产的风险增加了29%,发生自发性早产的风险增加了44%,与本研究结果相符。
前置胎盘、胎盘早剥、妊娠期高血压和妊娠期肝内胆汁淤积症是常见的妊娠并发症，均可增加妊娠后发生早产的风险9]。本研究发现，妊娠期诊断为前置胎盘和妊娠期高血压的患者发生早产的风险是无妊娠并发症
孕妇的7.035和5.560倍。Yang等5病例对照研究与本研究设计相似，其结果表明：在行IVF/ICSI-ET助孕患者中，前置胎盘(OR:4.172,95%CI:1.307-2.492)和妊娠期高血压疾病(OR:4.172,95%CI:3.031-5.700)可作为预测新生儿早产的独立危险因素，与本研究结果一致。胎盘早剥指胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离，可危及母儿生命，是医源性早产的指征之一，故需要进一步探究胎盘早剥发生的危险因素。妊娠期肝内胆汁淤积症也是本研究发现的行IVF/ICSI-ET助孕人群发生早产的独立危险因素之一，虽然目前IVF/ICSI-ET术后人群中妊娠期肝内胆汁淤积症与早产发生相关性的文献报道较少，但在自然妊娠人群中，妊娠期肝内胆汁淤积症的发生与早产、胎死宫内等不良产科结局密切相关6。
本研究通过复习文献发现，自然妊娠人群和行IVF/ICSI助孕人群发生早产的危险因素相似，但某些危险因素的发生率有差异。有学者对比了行IVF助孕人群和自然妊娠人群患者中前置胎盘、胎盘早剥以及妊娠期高血压的患病率，发现前者发生前置胎盘、胎盘早剥和妊娠期高血压的风险明显升高，并认为IVF是导致胎盘发育异常和相关并发症的独立危险因素7。本研究推测IVF/ICSI-ET助孕术后上述妊娠并发症的发生率增加是该类人群相较于自然妊娠人群早产风险升高的原因之一，进一步探究其中机制以及寻找IVF/ICSI-ET助孕与自然妊娠发生早产的不同独立危险因素有助于提升IVF/ICSI-ET术的安全性，进而改善患者妊娠结局。
本研究存在一定的局限性：①巢式病例对照研究设计存在一定的选择偏倚；②本研究样本量较小，且为单中心研究，未对早产患者行进一步分组(如极早期早产、早期早产、晚期早产),需进一步扩大样本量，开展多中心及前瞻性研究并进一步细化亚组；③本研究纳入信息不够完善，如早产原因(自发性或医源性)、患者孕期营养状况、孕期动态监测信息、血清生化学指标、父亲精液质量等。故对本研究的解读需谨慎，但本研究仍可以为IVF/ICSI-ET助孕患者早产的防治提供新的思路。
综上，对于行IVF/ICSI-ET术后单胎妊娠患者，有吸烟史、大月份流产史及前置胎盘、胎膜早剥、妊娠期高血压或肝内胆汁淤积症等疾病是早产的独立危险因素。应充分告知患者以避免主动或被动吸烟，并对有大月份流产史和诊断为妊娠期前置胎盘、胎盘早剥、妊娠期高血压和妊娠期肝内胆汁淤积症的患者给予高度关注，完善其孕期检查和保健工作，及时进行妊娠期并发症的监测和治疗，以期预防IVF/ICSI-ET助孕后早产的发生，降低早产的不良影响。
