随着社会发展及生育年龄推迟，高龄备孕女性数量明显增加，伴随生育能力下降。女性高龄标准未统一，采用≥35岁、38岁或40岁等，其中≥35岁使用最多135]。35岁以上女性生育力显著降低，45岁之后基本
丧失生育能力6。部分高龄女性需要采用体外受精-胚胎移植(in vitro fertilization and embryo transfer,IVF-ET)治疗，常发生获卵少，卵母细胞及胚胎质量下降，可移植胚胎少，临床妊娠率低7。
增加高龄女性获卵数、可移植胚胎数，提高卵母细胞及胚胎质量是改善IVF-ET结局的重要措施。控制性超排卵(controlled ovarian hyper-stimulation,COH)过程中卵巢反应性决定了获卵数。目前COH前预测卵巢反应性的指标有基础性激素、窦卵泡数(antral folliclecount,AFC)、抗苗勒氏管激素(anti-Millerian hormone,
AMH)等，临床医生综合参考上述指标后制定适合的COH方案、促性腺素(gonadotropin,Gn)启动剂量等。COH后评估卵巢反应性的指标有卵泡输出率(follicularoutput rate,FORT)、卵巢敏感指数及卵泡敏感指数等。其中FORT最早采用、使用最广泛，于2011年由Genro等0提出，指COH过程中注射扳机日16~22 mm卵泡数(pre-ovulatory follicle count,PFC)与AFC的比值(FORT=PFC/AFC×100%),也有文献采用14~22 mm的卵泡数作为分子1-2]。FORT直观、定量地评估了卵泡对促排卵药物的反应¹3。
临床研究发现FORT与IVF-ET结局相关。Zhang等4报道中FORT的多囊卵巢综合征(polycystic ovariansyndrome,PCOS)患者受精率、优质胚胎率高于低FORT及高FORT患者，临床妊娠者的FORT低于未妊娠者。沈亚等3报道PCOS患者获卵数、成熟卵(mature00cytes,MII)数、优质胚胎率、临床妊娠率随着FORT升高而升高，高FORT、低FORT患者卵巢过度刺激综合征(ovarian hyper-stimulation syndrome,OHSS)发生率升高。Tan等1报道841例PCOS患者的获卵数、优质胚胎率和临床妊娠率从高FORT组到低FORT组逐渐降低。在子宫内膜异位症患者中，也发现FORT与获卵数、受精
卵数、胚胎着床率、临床妊娠率正相关17-18]。高龄患者FORT与IVF-ET结局的文献较少，且研究结论不一致。Su等报道高龄患者随着FORT降低，获卵数和可移植胚胎数减少，临床妊娠率降低，认为FORT可以有效预测妊娠结果；而党鑫0报道高、中FORT的高龄患者获卵数、正常受精卵(two polar body,2PN)数、正常卵裂胚数、可移植胚胎数、优胚数均比低FORT者高，而胚胎着床率和临床妊娠率没有差异。明确高龄患者FORT与IVF-ET结局是否相关，可以探索高龄患者最佳获卵数，指导临床医生采取恰当的COH方案和Gn剂量，取得最佳的获卵数，预测和改善IVF-ET结局。因此本文回顾性分析了不同FORT的高龄患者IVF-ET结局，现报道如下。
1、资料与方法
1.1研究对象及分组
回顾性分析2017年12月至2022年12月在四川省妇幼保健院生殖医学中心IVF-ET治疗的603例患者的603个周期。纳入标准：女方年龄≥35岁；采用促性腺激素释放激素拮抗剂(gonadotropin releasing-hormoneantagonist,GnRH-ant)或促性腺激素释放激素激动剂(gonadotropin releasing-hormone agonist,GnRH-a)方案COH;采用IVF或卵母细胞浆内单精子显微注射(intracytoplasmic sperm injection,ICSI)授精。排除标准：供精、供卵；胚胎植入前遗传学诊断；睾丸穿刺取精；合并子宫腺肌病、多发性子宫肌瘤、生殖道畸形等影响胚胎着床的因素；夫妇一方或双方染色体异常。
本研究采用采用14～22 mm的卵泡数作为分子计算FORT,根据FORT将603例患者分为3组：低FORT组，FORT位于33%以下者，FORT值<50.00%,n=201;中FORT组，FORT位于33%-67%,FORT值处于
50.00%～83.00%,n =201;高FORT组，FORT位于67%以上者，FORT值>83.00%,n=201。
1.2超排卵
GnRH-a方案。月经第2~3天注射长效GnRH-a(亮丙瑞林，丽珠药业，中国)3.75 mg,28-35天后如果达到垂体降调节标准[血清LH<5mlU/L,雌二醇(estradiol,E₂)<50 pg/mL,卵泡直径<10 mm]则注射重组人卵泡刺激素(recombinant follicle stimulation hormone,rFSH)[果纳芬(默克-雪兰诺公司，德国)或(金塞恒，长春金赛药业，中国)]。
GnRH-ant方案。月经第2~3天开始注射rFSH。出现以下任何一种情况皮下注射GnRH-ant 0.25 mg(加尼瑞克，欧加隆公司，美国)至扳机日：卵泡直径达14 mm;E₁=300 pg/mL;卵泡刺激素(luteinizing hormone,LH)≥10IU/mL或较月经期基础水平升高一倍。
两种COH方案rFSH启动剂量均综合考虑患者年
龄、AFC、AMH、体质量指数(body mass index,BMI)确定，COH中根据卵泡发育情况、血清性激素水平调整rFSH剂量。至少1个卵泡平均直径≥18 mm注射人绒毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin,hCG)(艾泽，默克-雪兰诺公司，德国)250 μg,36 h后经阴道超声引导下取卵。
1.3体外受精及胚胎培养
具备以下情况之一者采用ICSI受精：严重的少精子症、弱精子症、畸形精子症；既往IVF受精失败。取卵后2-3 h用透明质酸酶(80 IU/mL)去除颗粒细胞，卵周间
隙见第一极体排出为MII卵，MII卵培养0.5-1 h后ICSI受精。其余患者采用短时IVF受精：取卵后4~6h加入精子(3~5千条精子/微滴),受精后4~6h观察卵母细胞成熟情况。IVF或ICSI受精后16～20 h细胞浆内出现2个原核为2PN卵。根据Istanbul共识对胚胎进行评级。
1.4新鲜胚胎移植
移植1~2枚评级最高的day 3(D3)胚胎。剩余胚胎囊胚培养后冷冻。取卵次日注射黄体酮油剂(浙江仙琚制药股份有限公司，中国)60 mg或黄体酮阴道缓释凝胶(雪诺酮，默克-雪兰诺公司，德国)90 mg阴道上药，同时口服地屈孕酮20 mg/d(雅培贸易有限公司，中国)。移植后12天血清β-hCG>5 IU/mL诊断为妊娠。移植后35天超声下见孕囊为临床妊娠。妊娠12周超声下见宫内胚芽及胎心搏动为持续妊娠。
具有以下情况之一者取消新鲜胚胎移植，全胚冷冻：扳机日孕酮(progesterone,P)>1.5 ng/mL,子宫内膜厚度<7 mm,合并中重度OHSS等。
1.5观察指标
囊胚形成率=可移植囊胚数/行囊胚培养的D3胚胎数×100%。优质囊胚率=优质囊胚胎数/行囊胚培养的D3胚胎数×100%。胚胎着床率=着床胚胎数/移植胚胎数×100%。临床妊娠率=临床妊娠周期数/移植周期数x100%。早期流产率=妊娠12周前自然流
产周期数/临床妊娠周期数。
1.6统计学方法
数据统计分析采用SPSS 25.0软件。计数资料以(%)表示，采用x检验进行比较。符合正态分布的计量资料以x±s表示，采用单因素方差分析进行比较。P
<0.05为差异有统计学意义。
2、结果
2.13组基础情况比较
3组患者年龄、不孕年限、不孕类型、BMI、DOR占比、AFC、基础性激素、AMH、胰岛素、血糖、胰岛素抵抗指数(homeostasis model assessment of insulin resistance,HOMA-IR)、血脂等比较差异无统计学意义(P>0.05),
详见表1。
2.23组COH、卵母细胞及胚胎发育指标比较
3组患者COH方案构成、受精方式、rFSH启动剂量及总量比较差异无统计学意义(P>0.05)。与低FORT组比较，中FORT组与高FORT组rFSH注射天数更长、扳机日LH水平更低、囊胚形成率更高(P<0.05)。3组患者扳机日E₂水平、P水平、获卵数、MII卵数、2PN数、D3卵裂胚数、优质卵裂胚数比较差异有统计学意义，高FORT组最高，其次为中FORT组，低FORT组最低(P<0.05)。高FORT组优质囊胚形成率高于低FORT组(P<0.05)。中、高FORT组中各发生中度OHSS 1例、4例，详见下页表2。
2.33组新鲜胚胎移植结局比较
低、中、高FORT组各有52、54、61个周期取消新鲜胚胎移植(因未获卵、无可移植胚胎、孕酮升高、内膜薄、合并中度OHSS等),各有149、147、140个周期移植新鲜胚胎。3组新鲜胚胎移植率、移植日子宫内膜厚度、移植胚胎数、早期流产率、多胎妊娠率比较差异无统计学意义
(P>0.05)。高FORT组临床妊娠率、活产率最高，中FORT组次之，低FORT组最低，但差异无统计学意义(P
>0.05),详见表3。低、中FORT组中异位妊娠分别1、2例。双胎之一胚胎停育14例，活产162例，其中活产双胎26例。活产儿188个，其中男婴95个，女婴93个。
3、讨论
本研究发现高龄患者IVF-ET中卵母细胞数及胚胎质量随着FORT升高而升高。胚胎移植结局也随着FORT升高呈改善趋势，但差异无统计学意义。高龄患
者高卵巢反应性有利于IVF-ET结局。
我们发现高龄患者扳机日血清E₂、P水平随着FORT增加而升高。FORT反映了卵巢对超排卵药物的反应性，即发育卵泡数的多少，发育卵泡数多，则甾体激素水平升高。而过高的E₂、P水平可能影响子宫内膜容受性。P水平可以影响子宫内膜组织发育及转录组表达，提早进入分泌期改变，进而使子宫内膜着床窗与胚胎发育不同步，影响胚胎着床(2234)。胚胎着床过程需要E₂处于合理水平，COH中过高的E₂水平影响子宫内膜容受性，导致胚胎着床失败1²3。
多数文献报道FORT对获卵数、优质胚胎率数有较强的预测价值，且两者呈正相关关系[11,16,27]。本研究也发现卵母细胞数及胚胎质量随着FORT升高而升高，表现为获卵数、成熟卵数、正常受精卵数、卵裂胚数、优质卵裂胚数、囊胚形成率、优质囊胚率明显升高。FORT值越高，获得的卵母细胞越多，因此得到可移植胚胎、优质胚胎的概率越大。
FORT与胚胎移植结局的关系，目前研究结论尚存在争议。Zhang等4报道PCOS患者临床妊娠者的FORT值低于未妊娠者，而沈亚等15]报道PCOS患者临床妊娠率随FORT值升高而升高。文献报道子宫内膜异位症患者FORT值与胚胎着床率、临床妊娠率正相关[1718]。而Griesinger等2报道FORT与临床妊娠结局无关。聂玲等0报道≤35岁、卵泡期长方案超排卵的患者，FORT与新鲜胚胎移植临床妊娠率无关。本研究发现高龄患者中，胚胎着床率、临床妊娠率、持续妊娠率、活产率随着FORT值升高而升高，但高、中、低FORT3组比较差异无统计学意义。胚胎移植结局随着FORT升高而改善，可能与卵母细胞及胚胎质量随着FORT升高相关，改善程度无统计学差异的原因可能与样本量小有关。另外，成功妊娠除了需要具有发育能力的胚胎，还需要正常的子宫内膜容受性，内膜容受性与胚胎发育同步。高FORT者扳机日血清E₂、P水平升高，可能降低子宫内膜容受性，并使其与胚胎发育不同步，从而降低胚胎着床概率[22.25]。这可能是高FORT者胚胎着床率、临床妊娠率、活产率并未明显高于中、低FORT者的另一个原因。
本研究结果显示，对于高龄患者，选择适合的COH方案、Gn剂量，使FORT处于中、高水平(50%-83%),有利于提高卵母细胞及胚胎质量，可能改善IVF-ET结局。本研究也存在不足：回顾性研究，部分患者尚未解冻移植，无法计算累积活产率，需要谨慎分析研究结果。未来需要进一步开展大样本量、多中心、前瞻性研究，探索FORT对高龄患者IVF-ET结局的预测价值，以及最佳的FORT值范围。
利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突。
