子宫内膜异位症（EMs）在生育年龄的妇科疾病手术治疗患者中患病率达 10%~15%，且近年来不断升高［1］ ，但其发病机制尚未明确。研究表明EMs的发病与多因素相关，比如遗传、免疫、环境等［2］ 。国内研究多选择在国内不同地区对EMs患者的发病相关因素进行研究［3-4］ ，但研究因素有所差异，得出的结果也不尽相同，且现有研究中观察的样本量均偏少。国外也有大量学者针对EMs患者进行了研究［5-10］ ，有学者对EMs患者进行大样本长期观察研究，发现体质量指数、怀孕史、痛经情况等与EMs相关［8］ ；加拿大有学者认为子宫内膜异位症的患病率似乎受到种族的影响［11］ 。有研究提示月经周期、子宫内膜异位症家族史、体质量指数、产次等与EMs发生相关［12］ 。现有研究大部分是以单一国家地区人群作为研究对象，未对比不同国家地区人群的EMs发病相关因素。本文通过比较中国和英国人群EMs发病相关因素的差异情况，探索不同国家地区人群EMs发生的相关因素，以期为EMs的临床诊断和早期预防提供科学依据。
1 资料和方法
1.1 研究对象
英国人群：选取2012年11月~2018年5月在英国John Radcliffe Hospital收治的进行妇科手术（包括子宫切除术）的患者586例，其中387例EMs患者为病例组，199例相同年龄范围非EMs患者为对照组。中国人群：选取2019年9月~2020年12月在广州中医药大学第一附属医院收治的进行妇科手术（包括子宫切除术）的患者151例，其中101例EMs患者为病例组，50例相同年龄范围非EMs患者为对照组。
1.2 纳入与排除标准
两个国家病例样本均按照2005年ESHRE子宫内膜异位症诊治指南［13］ 及2015年中华医学会妇产科学分会制定的子宫内膜异位症的诊治指南［14］ 的标准纳入和排除。目前，EMs诊断是通过腹腔镜手术，结合病理组织学检查，是诊断EMs的金标准［1-2］ 。病例组纳入标准：（1）年龄18~50岁，已有月经来潮且还未绝经；（2）经手术（包括子宫切除术）治疗者，手术原因包括存在EMs相关症状，如痛经、盆腔痛等，以及与EMs不相关的其他妇科疾病（例如生育力检查或腹腔镜检查术）；（3）经手术或病理确诊为 EMs。对照组纳入标准：（1）年龄18~50岁，已有月经来潮且还未绝经；（2）经手术（包括子宫切除术）治疗者，手术包括腹腔镜手术和开腹手术；（3）经手术或病理确诊为非EMs患者，且病理确诊为良性病变或良性肿瘤。病例组与对照组排除标准：（1）怀孕；（2）合并恶性肿瘤、存在心肺肾等严重内科疾病、存在尚未控制的内分泌疾病、患有精神疾病；（3）病案资料不完整或手术记录对病灶情况描述不清。所有患者均签署了知情同意书，此研究获得广州中医药大学第一附属医院伦理委员会批准。
1.3 研究方法
采用横断面研究和病例对照分析结合的方法，根据临床病例资料，填写 World Endometriosis Research Foundation （WERF） Endometriosis Phenome and Biobanking Harmonisation Project（EPHect）标准化调查问卷［15］ ，对纳入研究的英国和中国的4组患者的临床资料进行回顾性分析，分析因素包括年龄、身高、体质量、体质量指数、婚姻状况、伴侣情况、职业情况、手术原因及临床症状、月经史和生育史等。
1.4 统计学方法
使用 SPSS 26.0 进行数据分析，计量资料采用Shapiro-Wilk法进行正态检验，满足正态分布的资料以均数±标准差表示，组间比较采用两独立样本t检验。对不满足正态分布的计量资料采用中位数（P25，P75）描述，组间比较采用Mann-Whitney U检验。对计数资料采用n（%）表示，组间比较采用卡方检验或Fisher精确概率法。纳入单因素分析中P<0.10的影响因素，利用逐步后退法进行二元Logistic回归分析。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 英国人群EMs发病相关因素分析本研究中，英国人群共纳入病例组387例，对照组199例，两组患者在年龄、婚姻情况、伴侣情况、因不孕进行手术、因卵巢囊肿进行手术、因其他原因进行手术、月经情况、痛经史、不孕史方面的差异均无统计学意义（P>0.05）。病例组和对照组在体质量、体质量指数、职业、因慢性盆腔痛进行手术、因痛经进行手术、因性交痛进行手术、既往EMs手术史、既往EMs手术次数、怀孕史、生产次数等的差异有统计学意义（P<0.05，表1）。
2.2 中国人群EMs发病相关因素分析
本研究中，中国人群共纳入病例组101例，对照组50例，病例组和对照组在年龄、体质量、体质量指数、婚姻情况、伴侣情况、职业、因慢性盆腔痛进行手术、因不孕进行手术、因卵巢囊肿进行手术、因性交痛进行手术、因其他原因进行手术、既往EMs手术史、月经情况、怀孕史、生产次数、不孕史方面的差异均无统计学意义（P> 0.05）。病例组和对照组在身高、因痛经进行手术以及痛经史的差异有统计学意义（P<0.05，表2）。
2.3 英国人群EMs发病相关因素的多因素Logistic回 归分析以是否为EMs作为因变量，将单因素分析中有意义的变量作为自变量，采用逐步后退法进行多因素Logistic回归分析。结果显示：体质量指数、因痛经进行手术、有怀孕史、既往 EMs 手术次数、职业情况均与EMs的发生密切相关（P<0.05，表3）。
2.4 中国人群EMs发病相关因素的多因素Logistic回归分析以是否为EMs作为因变量，将单因素分析中有意义的变量作为自变量，采用逐步后退法进行多因素logistic回归分析，结果显示：痛经史（OR=3.631，95% CI：1.706~7.725）与EMs的发生密切相关（P<0.05）。未发现身高、体质量指数、因痛经进行手术、怀孕史、既往有 EMs手术史、工作情况等与子宫内膜异位症发生相关（P >0.05，表4）。
3 讨论
本研究针对两个国家人群比较EMs发病的相关因素的差异，单因素分析显示，因痛经进行手术治疗是本研究英国与中国人群EMs发病的共同相关因素，多因素分析显示，中英两国人群EMs的发病相关因素存在差异，说明不同国家地区患者之间发病危险因素可能不完全相同。在英国人群中，体质量指数、因痛经进行手术、怀孕史、既往EMs手术次数、职业情况均与EMs发生密切相关，而中国人群则以痛经史为主。有研究对不孕的EMs患者进行研究，发现痛经是EMs发病的相关因素［6］ 。有文献对美国不同地区的EMs人群的发病相关因素进行研究［8-9］ ，其结果与本研究中英国人群的结果大致相同，都显示体质量指数、怀孕史、痛经情况等与EMs相关。虽然英国与美国地理位置相隔较远，但两个国家人口特征、社会环境、生活习惯以及医疗条件等相似，EMs发生的危险因素相似。由此可见，基于欧美地区的人口特征和环境特点，为了预防和减少EMs的发生，临床医护人员可主要在体质量指数、妊娠史以及评估其EMs相关症状是否需要手术治疗等方面对EMs患者进行指导及干预，从而减少EMs的发病。但这些措施可能不完全适用于中国患者。
国内学者对 EMs发病的相关因素也做了很多研究，但结果差异较大。如有研究发现从事脑力劳动、A型血、剖宫产史及原发性痛经是EMs发病的主要相关因素［16］ 。有研究显示EMs发病与体质量指数、流产史、个人卫生情况等相关［17］ 。但也有研究结果与之相反，结果显示学历、初潮年龄、月经周期、妇科手术次数与EMs发病有关［18］ ，与本研究结果不尽相同。本研究调查因素中仅提示痛经史与EMs发病相关。我国地势、气候复杂多样，因此国内各地区的地理环境、气候条件、生活习
惯及经济水平等都可能对 EMs的诊治产生不同的影响，国内多因素回归研究结果提示，比较不同地区人群的EMs发病相关因素对研究该疾病发生发展过程更为重要。基于国内学者们对EMs发病相关因素研究结果的多元化，多方面因素会对EMs的发生造成不同的影响，临床上还需结合各地区患者的具体情况而采取相应的预防及干预措施，从而降低EMs的发生发展。本研究中，两个国家人群的EMs发生的相关因素不尽相同，可能与两地区的人口特征、社会环境、生活习惯、医疗条件等方面存在差异有关。目前研究者们大部分认为，EMs是一种由环境、免疫及遗传因素共同作用的多基因遗传病［19］ 。我们推断不同地区人群的遗传基因不同、生活环境不同，从而导致了不同地区女性发生EMs的危险因素不同，导致EMs的病因有所差别。目前，对EMs发病的相关因素的研究，大部分局限于某一地区及某一医院人群，本研究在两个国家人群中分析EMs发病的相关因素存在差异，这为EMs发病的流行病学研究提供了一些新证据，但是由于研究对象的范围限制、采样时间较短，以及样本量较小，会对研究的结果产生一定的影响，尚不能明确说明导致不同国家地区女性的 EMs 发病因素存在差异的原因。WERF EPHect正在进行大范围、多中心的子宫内膜异位症的临床数据和生物样本的标准化收集，目前已经有 16 个国家的 34 个临床研究机构和 3 家医药公司参与其中［15，20-22］ ，本研究中英国牛津John Radcliffe Hospital收集的人群数据正是其中一部分。我们国内部分的研究也在朝着同样方向发展，希望可以用标准化的手段来收集EMs患者的相关数据进行研究，使世界各地的EMs人群数据具有对比性，这将为不同国家地区临床医护人员对EMs患者的诊断、治疗和长期管理提供更加切实可行的个体化方案。
本研究中国和英国患者的比较结果提示，痛经可能是中国和英国子宫内膜异位症患者最主要的相关因素。EMs发生的相关因素在两个国家的患者之间既有相似性，也存在差异，为进一步探索子宫内膜异位症发病的危险因素提供了依据。本研究设计和信息收集都是基于WERF EPHect标准调查问卷，目前该问卷中EMs发生的相关因素有限，可能会影响本研究结论。此外，本研究也存在一些局限：首先，本研究仅纳入了部分人口统计学及病史资料相关的观察因素，不能涵盖与本病的发病机制相关的其他指标，如家族史、其他疾病史、相关实验室检查结果以及相关手术情况等。发病的相关因素分析方面，除了一般的人口学信息、体格信息和孕产史等，还应调查已知和可能的影响因素，例如遗传因素、人工流产术、剖宫术等。职业的分类应考虑与子宫内膜异位症有关的分类，例如体力劳动还是脑力劳动等。由于调查资料欠完整，可能影响多因素回归分析的研究结果。其次，本研究仅从英国牛津和中国广州的其中一家医院选择病例组和对照组患者，采样时间不同，样本量较小，样本的选取局限在某个单一地区，可能会影响样本的代表性。因此本研究中的结论尚未能完全代表两个国家患者的相关情况，仍需进一步进行大范围、多中心、大样本量的研究，使结果更具有科学指导意义。
