慢性子宫内膜炎(chronic endometritis,CE)属于女性盆腔炎性疾病的一种,也是导致育龄期女性不良妊娠结局的常见因素中。其导致不孕的病理可能为子宫内膜受到感染后炎性反应持续存在，导致子宫内膜常有大量的浆细胞及淋巴细胞聚集,改变子宫内膜免疫环境,出现杀精、胚胎毒性作用,同时子宫内膜容受性也受到不良影响,从而出现胚胎着床困难、不易受孕等情况,在后期助孕过程中也会出现胚胎反复种植失败的现象。且CE的发生可导致子宫内膜息肉(endometrial polyp,EP)的发生,EP的发生也是导致不孕、复发性流产及反复种植失败的一大因素,其影响不孕的机制较为复杂,可通过机械性阻塞影响受精或胚胎着床，引起子宫内环境改变,加重内膜炎性反应出现毒性作用,使子宫内膜容受性降低影响胚胎着床,故而当CE伴随EP发生时可能会增加患者不孕风险,对其助孕结局也可能存在影响。既往文献常关注某种疾病对助孕结局的影响，尚缺乏CE合并EP对助孕结局的影响观察,因此,本研究对行[V助孕的CE患者进行回顾性分析,探讨了CE患者EP的发生情况及其对助孕结局的影响,以期为临床治疗提供参考。
1对象与方法
1.1研究对象
回顾性选取2020年4月至2022年4月在四川锦欣西囡妇女儿童医院行IVF助孕的130例CE患者作为研究对象,根据是否存在EP分为伴EP组(n=63)和不伴EP组(n=67)。纳入标准:(1)经宫腔镜确诊为伴CE的不孕症;(2)伴EP组经宫腔镜息肉摘取术后病理确诊为EP;(3)同意进行IVF;(4)此次助孕为首次,且此前无孕产史。排除标准:(1)合并其他器质性病变;(2)合并恶性肿瘤;(3)存在子宫畸形;(4)存在其他宫腔病变;(5)有生殖道畸形;(6)临床资料缺失。
1.2研究方法
1.2.1治疗方法
130例CE患者在实施助孕前,均进行宫腔镜检查及子宫内膜活检。采用口服抗生素规范治疗:予以多西环素100mg,2次/d,共持续服用14d;对于多西环素不敏感的患者,予以环丙沙星400mg+甲硝唑500mg,2次/d,共持续服用14d。治疗周期结束后再次行子宫内膜检查,伴有EP者在宫腔镜直视下采用微型钳钳夹息肉,取样本送病理检查。
1.2.2助孕方法
采取超排卵辅助及IVF助孕。入组患者月经周期第2~3天开始用促性腺激素(Gn)促排卵,剂量为150~225U/d,在用药后1周进行卵泡大小的监测,根据卵泡大小调整剂量。当至少有一个卵泡直径多14mm或黄体生成素(LH)>10IU/mL时,注射醋酸西曲瑞克0.25mg/d,动态监测卵泡发育情况及血清激素水平，在患者存在至少1个优质卵泡(直径>18mm)或2个卵泡(直径<18mm且≥16mm)时,给予人绒毛膜促性腺激素(hCG)1000IU肌内注射，36~38h后在B超引导下行穿刺取卵,冷冻保存3d后,在患者卵巢功能恢复后进行胚胎移植并进行黄体支持(黄体酮40mg/d,肌内注射)。在胚胎移植后的第12~16天进行血清hCG检测,若hCG>3U/L且在移植4周后超声检查可见孕囊则为临床妊娠，若未见孕囊，且在后期动态监测血清hCG,发现hCG逐渐下降至正常范围,则为生化妊娠。临床妊娠者行黄体支持至妊娠12周。
1.2.3资料采集
自制资料调查表，以查阅电子病例的方式进行患者相关资料采集,包括基线资料[年龄、体重指数(BMI)、不孕年限、CE程度、CE病程、不孕类型及伴EP患者的EP直径、数目等]、实验室指标基础LH、卵泡刺激素(FSH)、雌二醇(E2)、Gn刺激时间及总剂量】、临床特征(成熟卵获取率、受精率、优质胚胎率、取卵日子宫内膜厚度、胚胎移植率)、助孕结局(临床妊娠率、生化妊娠率、早期流产率、宫外孕率、活产率)。
1.3统计学处理
采用SPSS23.0软件对相关数据进行统计分析。计量资料采用独立样本t检验,以均数±标准差(x±s)表示;计数资料采用，检验，以频数(百分数)[(%)]或百分数(频数/总例数)[%(n/N)]表示单因素Logistic回归分析伴EP的CE患者助孕结局的影响因素;P<0.05表示差异具有统计学意义。
2结果
2.1两组基线资料比较
两组年龄、BMI、不孕年限、CE 病程、不孕类型比较,差异无统计学意义(P<0.05)。伴EP组CE重度占比高于不伴印P组,差异具有统计学意义(P<0.05)。具体结果详见表1。
2.2两组实验室指标比较
伴EP组基础E2,水平高于不伴EP组,差异具有统计学意义(P<0.05);两组基础LH及FSH水平、Gn刺激时间和总剂量比较，差异无统计学意义(P>0.05)。具体结果详见表2。
2.3两组临床特征比较
伴EP组共成功取卵1069枚,不伴EP组共成功取卵1126枚。伴EP组取卵日子宫内膜厚度大于不伴EP组,差异具有统计学意义(P<0.05);两组成熟卵获取率、受精率、优质胚胎率、胚胎移植率比较,差异无统计学意义(P>0.05)。具体结果详见表3。
2.4两组助孕结果比较
伴EP组生化妊娠率高于不伴EP组,差异具有统计学意义(P<0.05);两组临床妊娠率、生化妊娠率、早期流产率、宫外孕率和活产率比较,差异无统计学意义(P>0.05)。具体结果详见表4。
2.5单因素分析伴P的CE患者助孕结局的影响因素
根据最终妊娠结局将伴EP组分为P妊娠组(n=31)和EP未妊娠组(n=32)。结果显示,基础E水平、CE程度是伴EP的CE患者助孕结局的影响因素(P<0.05)。具体结果详见表5。
3讨论
越来越多的研究证实了子宫内膜病变与女性生殖功能的关系,说明子宫内膜病变对女性生育功能和生殖辅助治疗具有不可忽视的影响，尤其是CE和EP。且有研究显示,筛査出存在EP的患者常合并CE,故认为CE是影响EP发生的因素之一,可能与持续性的炎性刺激有关。本研究130例CE患者中有63例伴有EP发生,发生率为48.46%,发生率较高,且伴EP组的CE重度患者占比也高于不伴EP组,也进一步证实CE可引起EP,且可能随着严重程度的增高,发病风险增加。故而可认为CE合并EP发生可能对其后期辅助妊娠结局具有不良影响。
本研究显示,两组基础LH、FSH水平及Gn刺激时间和总剂量比较均无统计学差异，可能与在正式助孕前，患者均经抗生素治疗,且对伴有EP患者采用宫腔镜息肉摘取术,有效改善了宫腔环境和激素水平有关。但伴EP组血清E,水平仍高于不伴EP组,分析其原因可能是,EP与高雌激素有关,在高雌激素的刺激下,子宫内膜增厚,出现子宫内膜增生现象,从而形成息肉,而当息肉摘取后,经一段时间的调理,雌激素可恢复正常,在本研究中可能存在部分患者术后雌激素受体表达未恢复正常,仍处于高水平状态,从而导致基础E2水平较高。另外,伴EP组取卵日子宫内膜厚度大于不伴EP组,可能与高E,水平有关。两组成熟卵获取率、优质胚胎率、胚胎移植率相较无差异，且临床妊娠率比较也无差异，分析其原因可能与术前治疗有效有关。既往研究也显示,在行助孕前行EP摘取术可有效提高临床妊娠率，且可与无EP患者临床妊娠率无异，说明了术前治疗的必要性。结果显示伴EP组生化妊娠率高于不伴EP组,分析其原因可能是,经治疗后,子宫内膜环境虽得到改善,但,水平仍处于高水平状态,此前长期的炎性刺激造成的损害仍未完全复原，正常情况下,促排卵时引起的高E水平可有效促进子宫内膜生长,使得移植胚胎当日的子宫内膜厚度达到胚胎种植标准，但过高的E,水平可能出现反作用,子宫内膜增长过快,子宫内膜容受性降低,造成了胚胎丢失,以生化妊娠常见。
进一步对影响CE合并EP患者妊娠的影响因素进行分析,结果显示，CE严重程度和高水平E2,可能是助孕结局的影响因素。CE越严重,子宫内膜环境受损更为严重,而在治疗方面的难度更大,胚胎种植成功率越低，高水平E,则可能降低子宫内膜容受性,影响胚胎种植,造成移植失败。故建议临床应对临床助孕女性积极检测子宫内膜环境,对CE患者积极治疗，治愈后再行下一步助孕计划,对于合并EP的患者应积极进行息肉摘除,并予以性激素平衡治疗,在激素水平正常后再行下一步助孕计划,更有利于临床妊娠率的提高。张朝玉等四研究中也显示,经治愈后的CE患者临床妊娠率更高。
综上所述，CE患者患EP的风险较高,在行IVF助孕前经宫腔镜治疗后可与无E患者的IVF助孕结局相似;高水平E,、重度CE可能是伴EP的CE患者助孕结局的影响因素。
