随着生殖医学的发展，体外受精-胚胎移植技术已成为治疗不孕不育的重要手段之一，为众多不孕不育家庭带来了希望和福音。而取卵是体外受精-胚胎移植过程中一个承前启后的关键步骤。取卵术通常采用阴道 B 超引导下经阴道穿刺进行，术中会有一定的疼痛感，这种痛感一方面是由于神经传感导致，也可能是由于患者自身的紧张、精神焦虑等造成，在临床上通常采用镇痛或麻醉的方法来减轻患者疼痛。
杜冷丁镇痛效果显著，使用方便，常用于取卵术中镇痛，但使用后可能会出现不同程度的不良反应。体外受精-胚胎移植患者治疗过程中普遍存在不同程度的紧张、焦虑情绪，取卵术前最为明显。正性心理学(又称积极心理学)不仅致力于研究人类的各种心理问题，同时也致力于研究人的各种发展潜力、美德和积极力量等，正性心理暗示能帮助患者树立信心和希望，调动其潜能。研究显示，术前给予患者正性心理暗示，有助于缓解患者紧张、焦虑的心情，减少术中应激和术后疼痛。本研究旨在比较正性心理暗示与杜冷丁在体外受精-胚胎移植经阴道穿刺取卵术中的镇痛效果。
1 对象与方法
1.1 研究对象
选取 2018 年在重庆市妇幼保健院行体外受精-胚胎移植治疗的不孕症患者为研究对象，根据纳入及排除标准，按患者基线配对为杜冷丁组和心理暗示组。纳入标准：年龄<37岁，首次进行体外受精-胚胎移植的助孕患者，无沟通交流障碍及药物过敏史，短效长方案促排卵，卵泡数 5~15 枚。排除标准：术前有生殖道急性感染等取卵术禁忌证，患有高血压、心血管疾病等基础疾病。本研究通过医院伦理委员会审核，所有研究对象均签署知情同意书，自愿参与研究。
1.2 研究方法
2 组患者均在 HCG (艾泽)250 mg 皮下注射 34~36 h后，由同一手术医生使用同一型号取卵针在阴道 B 超引导下实施经阴道穿刺取卵术。术前均予常规护理、健康宣教，告知患者环境、手术过程、术中配合及术前术后注意事项。杜冷丁组：术晨禁食，术前半小时肌内注射杜冷丁 50 mg。心理暗示组：术晨无须禁食，术前半小时对患者进行有目的性的正性心理暗示。主要包括：① 经验性暗示。告知患者取卵手术创伤小，手术医生为经验丰富、操作娴熟的高年资医生，手术时间仅需 3 min 左右，术中可能有轻微疼痛，但通常均能忍受，如术前使用杜冷丁镇痛，可能出现头晕、恶心、呕吐、低血压等药物不良反应，持续时间 2~4 h，而术前不使用镇痛药物，则术后恢复较快，无药物不良反应。② 语言暗示。在准备开始取卵时，嘱咐患者放松，并给予安抚性语言，如“放松点，手术很快的，一会儿就结束了！”或“你的卵巢位置不错，手术应该会很顺利的”，等等。③ 动作暗示。可轻握患者的手以增强其安全感，加强眼神、表情、适当的触摸、手势等动作的运用。
1.3 评价指标
1.3.1 患者一般情况
包括年龄、不孕年限、体质指数(bodymass index，BMI)、基础激素、取卵时间、实际卵泡数、获卵数及手术时间。
1.3.2 术前焦虑评估
采用焦虑视觉模拟量表 (The AnxietyVisual Analogue Scale，VAS)[9]在患者术前 1 d 及临手术时进行评估。VAS 为一条 100 mm 长的线，焦虑评分范围为 0~100分，从左至右，最左边“0”代表没有焦虑，最右边“100”代表非常焦虑，评分越高焦虑程度越高。
1.3.3 术中疼痛评估
采用数字评分法(Numeric RatingScale，NRS)[10]，评估患者术中感受的疼痛程度用 0~10 表示疼痛强度。0 为无疼痛，1~3 为轻度疼痛，4~6 为中度疼痛，7~9 为重度疼痛，10 为剧痛。
1.3.4 不良反应评估
监测患者术前半小时、术后 1 h 的血压，观察、记录患者术后 1 h 头晕、恶心、呕吐情况。
1.4 统计学处理
所有数据采用 SPSS 13.0 统计软件进行处理，所得数值以均数±标准差(x±s)和例数百分比(n，%)表示，均数比较采用 t 检验，例数比较采用卡方检验，检验水准 α=0.05。
2 结果
2.1 研究对象一般资料
本研究共纳入 1 307 例符合标准的助孕患者，其中杜冷丁组 680 例，心理暗示组 627 例，2 组患者平均年龄、不孕年限、BMI、基础激素等基本情况比较，差异无统计学意义(均P>0.05) ，见表 1。
2.2 取卵手术时间及获卵情况
计算 2 组患者取卵手术时间及获卵情况。获卵率=获卵数/实际卵泡数。2 组患者取卵手术时间及获卵率无统计学差异(P>0.05)，见表 2。
2.3 焦虑评分及镇痛效果比较
2 组患者术前焦虑评分、术中疼痛感，差异无统计学意义(P>0.05)，临手术时焦虑评分差异有统计学意义(P<0.05)，见表 3。
2.4 术后不良反应
比较 2 组患者血压变化值 (术后 1 h 血压值减去术前半小时血压值)，杜冷丁组患者术后血压明显下降，心理暗示组患者术后血压基本无变化，2 组患者血压变化差异有统计学意义(P<0.05)，2 组患者术后头晕、恶心、呕吐不良反应比较，杜冷丁组不良反应发生率较大，心理暗示组基本无不良反应，差异有统计学意义(P<0.05)，见表 4。
3 讨论
杜冷丁，通用名盐酸哌替啶注射液，为阿片受体激动剂，是目前最常用的人工合成强效镇痛药，成人肌内注射常用量一次 25~100 mg，10 min 出现镇痛作用，持续时间 2~4 h。由于其使用方便，大部分生殖中心将其用于取卵术前的镇痛。但是，杜冷丁在治疗剂量时可出现不同程度的眩晕、口干、恶心、呕吐、心动过速及直立性低血压等，增加了术后患者的痛苦和不适，延长了患者术后恢复时间。本研究结果显示，患者使用杜冷丁后，术后血压下降，头晕发生率 69.85%，恶心发生率 47.5%，呕吐发生率8.09%，这与杨海燕等的研究结果一致。
对进行体外受精-胚胎移植的助孕患者，取卵术前的紧张、焦虑情绪最为明显，紧张情绪容易导致肌肉收缩、痉挛，产生较强的心理应激反应，严重者甚至出现大声呐喊、扭动身体等情况，增加取卵术难度和风险，从而延长手术时间，增加术中疼痛感。正性心理暗示是有针对性、有目的地用含蓄、间接方式对人的心理和行为进行诱导，使其产生积极、健康、向上效应的一种心理治疗方法，能调动人的内在潜能，改善心理状况和行为方式，增强各种信心和能力。术前给予患者正性心理暗示，使患者对疼痛体验的觉知力、注意力及认知发生积极改变，并且对当下的疼痛体验有更好的控制，有助于缓解紧张、焦虑情绪，使其正确认识取卵手术，有信心克服并耐受术中疼痛。
本研究结果显示，2 组患者术前1 d 焦虑评分差异无统计学意义 (t=1.004，P=0.062)，心理暗示组临手术时焦虑评分低于杜冷丁组，差异有统计学意义 (t=3.462，P=0.000)，2 组患者手术时间(t=-0.184，P=0.432)、术中疼痛感 ( χ2=0.601，P=0.438)、获卵情况(t=-1.294，P=0.091)比较，差异无统计学意义。术后不良反应比较，心理暗示组术后血压稳定，与 Parswani 等[12]的研究结果相似。除少数患者有头晕情况(可能与术后体位改变有关)，无恶心、呕吐情况发生，差异有统计学意义 ( χ2=1181.762，P=0.000)。术前给予患者正性心理暗示不影响患者手术进程及获卵情况，能有效缓解患者紧张、焦虑情绪，达到与使用杜冷丁相同的镇痛效果，且有效避免了因药物引起的不良反应。
体外受精-胚胎移植经阴道穿刺取卵术是在阴道 B 超引导下经阴道穿刺进行，穿刺针在超声 B 超引导下，经过阴道、穹隆进入卵巢表面，刺入卵泡直接抽吸卵泡液，整个过程只需 3~5 min(卵泡数较少时通常仅需 2~3 min)，术中有一定疼痛感，部分患者可耐受，部分患者使用杜冷丁镇痛后，仍有中重度甚至剧痛的情况发生，可能与手术时间短、药物作用机制或作用部位有关，有待进一步研究。
综上所述，正性心理暗示相对杜冷丁在体外受精-胚胎移植经阴道穿刺取卵术的临床应用中更具优势。首先，减少了麻醉、镇痛药物的使用，避免了麻醉药物登记、保存环节，简化了工作流程；其次，有效避免了因杜冷丁引起的各种药物不良反应，减轻了患者的痛苦与不适，降低了医疗成本，提高了工作效率。由于本研究只针对卵泡数为 5~15 枚的助孕患者，取卵手术时间较短，存在一定局限性。针对卵泡数较多、取卵时间长及其他特殊情况的患者，可能还需要进一步研究。临床医务人员应谨慎选择安全、可靠、舒适的镇痛方式，减少患者术后并发症的发生，希望有更多更好的方式应用于临床。
