了解自然周期卵泡发育中甾体激素的合成和不同性激素的相互转化是掌握生殖内分泌的基础。性激素的合成途径遵循两细胞 - 两促性腺激素学说。为进一步了解自然周期卵泡发育的激素特点。本文回顾性分析了自然周期人工授精助孕的患者 , 以期了解自然状态下卵泡发育激素变化。
1 资料与方法
1. 1 一般资料
选取 2017 年 1 月 ~2019 年 12 月中山市人民医院收治的 170 例自然周期人工授精助孕患者的临床资料。根据 IUI 日 E2 水平分为 1 组 (110 例 ,106≤E2<312 pg/ml)、2 组 (52 例 , 312≤E2<518 pg/ml)、3 组 (8 例 , 518≤E2<722 pg/ml)；根据 IUI 日 P 水平分为A 组 (98 例 , P≤1 ng/ml)、B 组 (56 例 , 1<P≤1.5 ng/ml)、C 组 (16 例 , P>1.5 ng/ml)。纳入标准 ：年龄 20~38 岁 ；既往体健 , 近 3 个月无激素类药物服用史 ；子宫输卵·78· 中国现代药物应用2021年5月第15卷第9期 Chin J Mod Drug Appl, May 2021, Vol. 15, No. 9管造影显示至少侧输卵管通畅 ；性激素及甲状腺功能正常范围 ；监测卵泡发育正常。排除标准 ：排卵障碍 ；已明确合并盆腔子宫内膜异位症 ；男方重度少弱畸精症或无精子症等。该研究设计及所选病例已通过医院伦理委员会批准。
1. 2 方法
1. 2. 1 自然周期监测方法
于月经第 10 天开始 B 超监测卵泡发育及内膜厚度 , 当优势卵泡直径 >14 mm 开始监测 LH 试纸 , 等待自然 LH 峰。IUI 或扳机后 48 h 确认排卵后予地屈孕酮 ( 商品名 ：达芙通 , Abbott BiologicalsB.V., 注册证号 H20170221)10 mg, 2 次 /d, 共 14 d。
1. 2. 2 男方精液
实验室处理后前向运动精子总数≥10×106/ml 可行 IUI 助孕。
1. 2. 3 妊娠随访
IUI 后 14 d 测定血 β- 绒毛膜促性腺激素 (β-HCG) 判断妊娠 , 血 β-HCG≥10 U/L 判断为绒毛膜促性腺激素 (HCG) 阳性。2 周后阴道超声检查 ,提示子宫内有孕囊者判定为临床妊娠。
1. 3 观察指标
观察比较各组 IUI 日 LH、E2、P 水平、卵泡直径、内膜厚度及临床妊娠率。
1. 4 统计学方法
采用 SPSS20.0 统计学软件处理数据。计量资料以均数 ± 标准差( x-±s)表示 , 采用t检验；计数资料以率 (%) 表示 , 采用χ2检验。P<0.05 表示差异有统计学意义。
2 结果
2. 1 1 组、2 组、3 组相关指标比较
2 组和 3 组 IUI日 E2 水平高于 1 组 , 3 组 IUI 日 E2 水平高于 2 组 , 差异均具有统计学意义 (P<0.05) ；1 组 IUI 日 P 水平高于2 组和 3 组 , 差异具有统计学意义 (P<0.05)；1 组、2 组、3 组 IUI 日 LH 水平、卵泡直径、内膜厚度及临床妊娠率比较 , 差异均无统计学意义 (P>0.05)。见表 1。
2. 2 A 组、B 组、C 组相关指标比较
B 组 和 C 组IUI 日 P 水平高于 A 组 , C 组 IUI 日 P 水平高于 B 组 ,差异均具有统计学意义 (P<0.05) ；A 组 IUI 日 E2 水平高于 B 组和 C 组 , 差异具有统计学意义 (P<0.05)；A 组、B 组和 C 组 IUI 日 LH 水平、卵泡直径、内膜厚度及临床妊娠率比较 , 差异无统计学意义 (P>0.05)。见表 2。
3 讨论
3. 1 IUI 日血清 E2 水平与妊娠的关系
本研究发现 ,E2 最高组并非如作者预计具有最佳妊娠率 , 适当水平的雌激素有助于改善妊娠结局 , 此结论与 Ramezanali等报道一致 , 其认为自然周期成熟卵泡排卵前 E2截点值为 347 pg/ml 时解冻移植的妊娠率最佳。徐慧颖等认为在体外受精 - 胚胎移植 (IVF-ET) 周期中 , 排卵前充足的雌激素刺激和排卵后 P 高峰对子宫内膜的持续作用是建立良好容受性的必要条件 , 过高水平的 E2可能严重影响子宫内膜胞饮突的形成。作者推测自然周期子宫内膜也可能受到不恰当雌激素水平的影响 , 虽 E2中间水平组妊娠率最高 , 但与其他两组比较 , 差异无统计学意义 (P>0.05), 尚需进一步扩大样本量分析。
3. 2 IUI 日血清 P 水平与妊娠的关系
本研究发现 ,A 组妊娠率高于 B 组、C 组。在 IVF-ET 周期 , 多认为IUI 日 P 水平高可降低新鲜移植周期的种植率及临床妊娠率 , 但 P 截断值尚无统一标准。Vanni 等认为取卵前 P≥3 ng/ml 可降低子宫内膜容受性 , 推测排卵前高 P 同样可影响子宫内膜的容受性 , 但难找到相关研究中具有代表性的数据 , 仍需更多研究支持。
3. 3 血清 E2 与 P 的关系
本研究发现 , 无论通过 E2值还是 P 值分组 , 总存在着伴随 E2 水平升高 P 水平逐渐下降的趋势。排卵前 , 孕烯醇酮在卵泡膜细胞通过△4 和△5 途径将 P 及 17α 羟孕酮转化为雄激素 , △4途径受细胞色素 P450-17α 羟化酶作用 , 是代谢 P 及合成 E2 的主要途径。IUI 日血清高 E2 伴随低 P 现象符合两细胞两性腺激素学说 , 尽可能降低对子宫内膜容受性的影响。
综上所述 , 在行 IUI 的自然周期中 , 成熟卵泡排卵前血清中适当的 E2 水平 (312~518 pg/ml) 及较低的 P 水平 (≤1 ng/dl) 有利于获得较好的妊娠结局 , 可能与过高雌激素影响卵母细胞成熟、孕酮升高及高雌激素干扰子宫内膜容受性有关 , 但上述结论仍需更多研究加以证实。
