评价精子质量的参数众多 , 如单一精液参数 ( 精子浓度、前向运动精子百分率、活动精子百分率 )、综合精液参数 ( 包括精子总数、前向运动精子总数、活动精子总数 )、助孕技术精子优化处理前后上述参数的比较等。对于相对简单的人工授精技术 , 选择一种既不增加患者经济负担又可较好反映精液质量的指标预测IUI 的妊娠结局是本文探讨的目的 , 本文选择精子形态作为分析对象 , 进一步了解该指标与其他精液参数的相关性及对妊娠结局的预测价值。
1 资料与方法
1. 1 一般资料
选择 2018 年 1 月 ~2020 年 6 月在中山市人民医院生殖中心行 IUI 的患者 256 例 , 共 437 个周期进行观察。将研究对象按处理后正常形态精子个数分为 A 组 (1 个≤PMNS<3 个 , 40 个周期 )、B 组(3 个≤PMNS<4 个 , 125 个周期 ) 和 C 组 (PMNS≥4 个 ,265 个周期 )。
1. 2 研究方法
1. 2. 1 术前精液检测
参考 WHO 第 5 版手册的标准化程序进行精液的采集及处理 , 采用 Makler 计数池(Sell-Makeler. 以色列 ) 载样 , 在 SCA 计算机辅助精液分析操作系统 (Microptic, 西班牙 ) 下同时进行精子浓度及活力分析 ；精子形态学分析采用 Diff-Quik 快速染色液 (Medion Diagnostics, 瑞士 ) 染色, 根据 WHO 第 5 版手册的精子形态学诊断标准进行人工分析。
1. 2. 2 术前精液处理
男方禁欲 2~7 d, 于 IUI 日以手淫法取精 , 室温液化后 , 记录精液量、液化时间。密度梯度离心法处理精子 , 并采用 CASA 操作系统检测精子浓度、活动率、前向运动精子比例 , 然后置于 37℃、5%CO 的培养箱中备用。指标参数计算 ：前向运动精子总数 = 精液体积 (ml)× 精子浓度 (106/m1)× 前向运动精子百分比 (%)。
1. 2. 3 人工授精
采用自然周期或促排卵后 IUI。促排卵药物包括克罗米芬、来曲唑、人绝经期促性腺激素或卵泡刺激素。采用阴道超声监测卵泡发育。根据卵泡发育情况及体内激素水平调整促排卵药物剂量 ,并决定是否注射人绒毛膜促性腺激素 (humanchorionicgonadotropin, hCG) 或促性腺激素释放激素激动剂(gonadotropin releasing hormone agonist, GnRHa) 进 行 扳机 , 以及 IUI 时机。如出现 3 个或以上直径≥16 mm的卵泡 , 或者 IUI 当日内膜 <7 mm, 则取消周期。实施IUI 当日 , 男方在医院内手淫取精 , 将处理后精子悬液中国实用医药2020年12月第15卷第36期 China Prac Med, Dec 2020, Vol. 15, No. 36 ·85·采用人工授精管注入宫腔内 , 完成 IUI。术后患者平卧30 min 后无不适离院。
1. 3 观察指标及判定标准
观察比较三组患者处理前后精子综合参数 , 并进行相关性分析 ；比较三组患者妊娠结局 ( 临床妊娠率、流产率 ), 并分析临床妊娠率的影响因素。妊娠结局 ：IUI 术后 14~16 d 查尿或血hCG, 如阳性则于 2 周后行阴道超声检查 , 如宫腔内见孕囊提示临床妊娠。宫内见孕囊后出现血 hCG 下降 ,超声提示胚胎停止发育 , 提示自然流产。
1. 4 统计学方法
采用 SPSS20.0 统计学软件对数据进行处理。计量资料以均数 ± 标准差 ( x-±s) 表示 , 若样本呈正态分布 , 两组间比较用独立样本 t 检验 , 多组间分别比较用单因素 ANOVA 分析 ；若为非正态分布 ,则采用非参数检验的 Mann-Whitney U 检验 ；计数资料以率 (%) 表示 , 采用χ2检验 ；影响因素分析采用二分类 Logistic 回归分析。P<0.05 表示差异有统计学意义。
2 结果
2. 1 三组患者处理前后精子综合参数比较及相关性分析
A 组和 B 组处理前后前向运动精子总数及精子正常形态率均低于 C 组 , A 组处理前后精子正常形态率均低于 B 组 , 差异均有统计学意义 (P<0.05) ；患者的前向运动精子总数与精子正常形态率呈正相关 (r=0.836,P<0.01)。见表 1。
2. 2 三组患者妊娠结局比较
A 组、B 组、C 组的临床妊娠率分别为 5.0%、21.6% 及 17.4%, A 组的临床妊娠率低于 B 组和 C 组 , 差异有统计学意义 (P<0.05) ；A 组、B 组、C 组 的 流 产 率 分 别 为 50.0%、7.4% 及11.1%, 三组流产率比较差异无统计学意义 (P>0.05), 但以 A 组流产率为最高。见表 2。
2. 3 多因素 Logistic 回归分析
以临床妊娠率为因变量 , 以女方年龄、男方年龄、不孕年限、女方 BMI、男方 BMI、女方 bFSH、IUI 日子宫内膜厚度、处理前后前向运动精子总数及处理前后精子正常形态率为自变量 , 经多因素 Logistic 回归分析显示 , 处理后前向运动精子总数及处理后精子正常形态率是临床妊娠率的影响因素 (P=0.001、0011<0.05)。见表 3。
3 讨论
戢开丽等在探讨精子形态对授精方法选择的预测作用中发现 , 精子正常形态与除顶体酶以外的其他精液参数有正相关性 , 影响 IVF 的受精率。陈钢鑫等分析发现 , 精子正常形态与精子动力学参数 , 如精子浓度、前向运动精子百分比、精子活力等 , 呈正相关性。预实验 , 结果发现 , A 组和 B 组处理前后前向运动精子总数及精子正常形态率均低于 C 组 , A 组处理前后精子正常形态率均低于 B 组 , 差异均有统计学意义(P<0.05) ；患者的前向运动精子总数与精子正常形态率呈正相关 (r=0.836, P<0.01)。由此推断 , 精子 PMNS 指可作为 IUI 助孕中一项参数指标来反映精液质量。
妊娠结局方面 , A 组、B 组、C 组的临床妊娠率分别为 5.0%、21.6% 及 17.4%, A 组的临床妊娠率低于B 组和 C 组 , 差异有统计学意义 (P<0.05) ；A 组、B 组、C 组的流产率分别为 50.0%、7.4% 及 11.1%, 三组流产率比较差异无统计学意义 (P>0.05), 但以 A 组流产率为最高。在初步排除女方卵巢功能及 IUI 日子宫内膜厚度的影响后 , 作者思考 , A 组低临床妊娠率及高流产率可能与低 PMNS 相关。
邢鹏等认为 , IUI 处理后正常形态前向运动精子总数是临床妊娠的影响因素之一 ,该指标关注的即精子正常形态和前向运动总数。因人工授精干预的环节较少 , 无法提供受精及胚胎的实验室数据 , 但通过 IVF 的研究可窥一斑。孙青等发现 ,在常规 IVF 助孕周期 , 正常形态精子百分率≤4% 可影响 IVF 的总受精率 , 正常形态精子百分率≤3% 时 IVF的正常受精率下降。陈绍威等在探讨精液处理前、后精子 3 项 ( 精子总活力、密度及精子正常形态率 ) 对IVF 的影响中发现 , 处理后正常形态精子率与受精率、卵裂率呈正相关 , 精子正常形态率降低 , 将影响 IVF 周期妊娠结局。
关于精子正常形态与流产发生的报道不多 , 刘闯等根据正常精子形态率将研究者分 4 组 ,结果发现精子正常形态在 2%~3% 组的优质囊胚率显著下降。本文分析得出 , 1 个≤PMNS<3 个者的流产率最高 , 可能与低 PMNS 导致优质囊胚率下降有关 , 后续将扩大样本量及排除其他流产因素后进一步分析。另外 , 通过多因素回归分析发现 , 处理后精子正常形态率及前向运动精子总数是临床妊娠率的重要影响因素。这一结论与唐妍等的报道一致 , 他们发现当处理后前向运动精子总数 >10×106, 处理后正常形态精子百分比是预测因男方因素行自然周期 IUI 妊娠结局的决定因素。
张宏展等探究正常形态前向运动精子总数 TNNPS 对早期观察受精失败的预测 , 为精子正常形态及前向运动精子总数的乘积≤1.0×106对于预测受精失败具有统计学意义。因精液分析参数众多 ,不同参数的预测价值均有报道 , 如取卵前 3 个月内的平均正常形态前向运动精子总数对 IVF 受精率有显著影响, 促排卵前常规精液检查中的正常形态前向运动精子总数和优化处理后的活动精子百分率对 IVF 的受精结局具有预测价值 , 处理前精子正常形态率对 IUI妊娠结局的预测价值。
作者考虑 , 按严格精子形态学测定法或 WHO 要求分析精子形态时 , 一个精子被认为正常与否绝大多数基于主观判断 , 诸如手工形态学分类不精确、不同的玻片制备方法、显微镜质量、被分析精子数、不同染色方法 , 甚至观察者的情绪 , 均可能影响精子形态判读 , 可能是无法统一所得结论的主要原因。
综上所述 , 优化处理后精液参数对 IUI 妊娠结局具有一定预测性 , 尤其是处理后的精子正常形态率和前向运动精子总数 , 精子正常形态 <3% 时 , 将影响人工授精的妊娠率。需要指出的是 , 由于所有数据均来自本院生殖医学科 , 且数据有限 , 本研究初步探讨了优化处理后精液参数对 IUI 妊娠结局的预测价值 , 但仍存在许多不足的地方 , 需采用前瞻性的对照实验作进一步研究。
