人工授精 ( artificial insemination，AI) 是指将男性精液通过人工方式注入女性生殖道内以使卵子和精子自然受精达到妊娠目的。AI 技术成功应用于临床始于 20 世纪 50 年代，至今已有近 80 年历史。滨州医学院附属医院生殖中心于 2007 年顺利开展 AI，按照精液来源不同可分为三类: 夫精人工授精 ( artifi-AIH) 、供精人工授精 ( artificial insemination by donor，AID) 、混精人工授精 ( artificial insemination with mixed sperm，AIM) 。
此次研究主要统计本中心 AIH 患者作为研究对象，根据受精部位，其中宫腔内人工授精 ( IUI) 临床应用最广泛，是将洗涤处理后的精子悬液通过导管直接注入宫腔内，注入体积为 0. 5 ml 左右，是不孕症的治疗方法之一，主要应用于男性不育 ( 少精、弱精、液化异常、性功能障碍、生殖器畸形等) 、女性因宫颈黏液分泌异常及生殖道畸形及心理因素导致性交不能等不育、免疫性不育、原因不明的不育等。众所周知，IUI 的成功率很大程度上取决于男方精液样本的质量与数量，处理后质量差的患者继续行人工授精的妊娠率情况有待商讨。因此，本研究调查了不孕症夫妻行 IUI 治疗共 1 554 个周期，探讨处理后的精液前向运动精子总数 ( PTMS) 与 IUI 妊娠率的关系，进一步评估精液质量差的患者能否继续 IUI 治疗。
1 资料与方法
1. 1 资料来源
收集分析滨州医学院附属医院生殖中心在 2015 年 1 月－2018 年 8 月收治的不孕症夫妻进行 IUI 治疗的 1 554 个周期，女方年龄 ( 31. 23 ±4. 917) 岁，不孕年限 ( 2. 78±1. 711) 年。治疗前需证实女方至少有一条输卵管通畅及无排卵功能障碍，并排除女方生殖器官严重发育不全或畸形，主要指可导致反复自然流产的子宫畸形; 并排除盆腔炎症和女性生殖内分泌异常等潜在的不孕因素的影响。将不孕症夫妻行 IUI 治疗的 1 554 个 IUI 治疗周期根据处理后 PTMS 分成 A、B、C、D、E、F 6 组: A 组 PTMS＜5×106≤PTMS ＜10 ×106，C 组 10 × 106≤PTMS ＜ 20 ×106，D 组 20 ×106≤PTMS ＜30 ×106，E 组 30 ×106≤PTMS＜40 ×106，F 组 PTMS≥40 ×106，以分析 PTMS对临床妊娠率的影响。
1. 2 精液采集和处理
男方禁欲后 2 ～ 7 d，清洁外生殖器，通过手淫法采集精液，室温，置于广口、无菌、无毒的器皿中。采集时防止丢掉头段精液; 对于逆行射精者本中心采用先碱化尿液，之后排空膀胱，刺激射精后收集尿液中的精子立即送检。本中心主要采取梯度离心法处理精液: ① 将 90% 和 45% 梯度液从冷藏箱取出，平衡至 室 温; ② 在一新锥形离心管内加入 1 ml90% 梯度液( SpermGradTM，Vitrolife，瑞士) ，然后在其上方 缓 缓 加 入 1 ml 45% 梯 度 液 ( SpermGradTM，Vitrolife，瑞士) ; ③ 在小圆底试管加入0. 5 ml 洗精受精液( G－IVF PLUS，瑞典) 待用; ④ 在第二步配好的梯度液上层加入液化完全的精液，1 000 rpm 离心 15 ～20 min; ⑤ 将洗精液( SpermＲinse，瑞典) 从培养箱取出，新吸管、锥形离心管配制 1 ml 洗精液; ⑥ 去除离心完成的锥形管内上层液体，将沉淀加入洗精液中，混匀1 400 rpm 离心 5 min; ⑦ 弃上清，沉淀加入 0. 5 ml G－IVF PLUS 液待用。
1. 3 人工授精时机
以 B 超、血尿 LH 峰值测定、基础体温测定和宫颈黏液评分等方法综合监测卵泡的生长发育，一般当优势卵泡直径达 18 ～ 20 mm 或 LH 峰阳性时立即肌注合适剂量 HCG，当天下午可作 IUI。
1. 4 受精方法
女方排空膀胱后取膀胱截石位，会阴常规清洗、消毒，上窥器，生理盐水清洁阴道，用干棉球擦拭后用人工授精移植管沿子宫的弯曲度进入，进入宫颈内口 1 ～ 2 cm，不能接触宫底，采用双腔导管将上游精子悬液缓慢注入宫腔，保持仰卧位 1 h。
1. 5 妊娠结果的判断
临床妊娠是指术后 5 周左右阴道 B 超发现宫内孕囊和原始心管搏动，确诊为临床妊娠。
1. 6 统计学分析
选用 GraphPad Prism 5. 0 分析统计软件，通过单因素方差分析比较不同 PTMS 组在年龄、不孕年限等基本情况方面的差异; χ2检验比较各组间的妊娠率，P＜0. 05 为差异有统计学意义。
2 结果
2. 1 不同组间患者年龄、不孕年限等基本情况分析
不同组间患者年龄差异有统计学意义 ( P ＜0. 05) ; 而不孕年限差异无统计学意义 ( P＞0. 05) 。见表 1。
2. 2 不同年龄女性组间 IUI 临床妊娠率比较
根据女性年龄的不同分为＜25 岁组、25 ～ 30 岁组、30 ～35 岁组、35 ～ 40 岁组、＞40 岁组，随着年龄增长，临床妊娠率逐渐降低，各组间比较差异均有统计学意义 ( P＜0. 05) 。见表 2。
2. 3 不同 PTMS 数值各组 IUI 临床妊娠率比较
夫精行 IUI 治疗共 1 554 个 IUI 治疗周期 ，获得临床妊娠 232 周期，总周期妊娠率 14. 93% ; 对于精液质量差的患者共进行 291 个周期，获得临床妊娠 34 周期，总周期妊娠率 11. 68% ; A、B、C、D、E、F 各组间差异有统计学意义 ( P＜0. 05) 。由此，精液质量差的患者继续行 IUI 治疗可获得良好妊娠。见表 3。
3 讨论
IUI 是治疗某些原因引起男性不育的主要治疗方法之一。现因男方因素导致不育已占据 30% ，而男方因素中精液异常是男方不育的主要因素。在精液的多个参数中，精液处理后 PTMS 与妊娠结局的关系最为紧密。其次，女性年龄也是影响临床妊娠率的关键因素，建议患者抓住 IUI 时机，选择最佳治疗方式。有文献表示，IUI 的患者处理后的 PTMS 达到一定的数量时即可以获得较好的临床妊娠率。
有资料显示少精症组获得的妊娠率明显低于弱精和正常精子组，而弱精子症 PTMS 数值虽明显低于正常精子组，但获得的妊娠率差异无统计 学意义 ( P ＞0. 05) ，提示 IUI 妊娠率除了与 PTMS 值相关外，还与精子的受精能力有关。有研究表明精子形态异常不仅影响自身功能，并通过降低精液处理后 PTMS回收量而影响注入宫腔内 PTMS 数目，然而并未对少精子症精子总数与妊娠率之间的关系进行进一步细分。本研究主要在精液处理后前向运动精子总数方面，发现前向运动精子总数对妊娠率的影响。
曾有研究指出，即使 PTMC＜10×106也可以尝试 IUI，并能获得较好的妊娠率，但对于反复 PTMC＜10×106患者不建议患者多次反复尝试，在经过 3 次 IUI 后仍未孕者可考虑行 IVF 助孕治疗。有文献指出，由于处理后前向运动精子总数在达到一定程度后其增高并不明显增加临床妊娠率且提示过多的前向运动精子使IUI 妊娠率呈下降趋势，但本研究发现 PTMS≥40 ×106时可获得较高的临床妊娠率，对于 PTMS＞40×106对临床妊娠率的研究有待商讨。多数文献认为PTMS＞10×106时可以获得 IUI 适宜的周期妊娠率，但也有人提出更低的标准，Francavilla 等报道显示，如果没有畸形的精子，PTMS 甚至少于 5×106的严重少精也不会影响 IUI 妊娠率。
Braschd 等认为 PTMS 计数 3×106是 IUI 受孕的最低阈值，但只有当 PTMS＞20×106时才能可以显著提高妊娠率，因为不到 1 /3 的妊娠发生在 PTMS＜20×106的周期。为此，本研究也按照 PTMS 值分为 6 组，获得临床妊娠率最低的是PTMS＜5×106，提示只有当 PTMS＞5×106时患者才有可能获得较为理想的妊娠率。
因此，综合考虑患者基本情况，如女性输卵管情况、双方年龄等，建议当男性患者 PTMS＞5×106时，应首选 IUI 治疗; 当PTMS＜5 ×106时，因 IUI 较之其他辅助生殖技术经济、易接受等特点，也可先试行 IUI; 但若 PTMS＜5×106试行 IUI 两周期后未孕，则应直接求助其他更为可靠的辅助生殖技术如 IVF 等。本研究意义在于证明对于精液质量差的患者，前向运动精子总数是否能够作为评估继续行宫腔内人工授精的有力参考依据。通过对本中心精液质量差 IUI患者数据进行研究，证实对于 PTMS＜5×106的 IUI 患者，女性年龄、卵泡数、授精次数、精液量、精子密度、前向运动精子百分率和精子形态等其他精液质量参数作为辅助参考，继续行宫腔内人工授精尚可获得良好的妊娠结局，本中心数据提示 5 ×106≤PTMS＜10×106也可获得较高的临床妊娠率。
在实际临床工作中，根据本中心的 IUI 技术，特别针对不同患者，应全面考虑各种因素，综合评估患者情况，选择合适的治疗方案使患者最终获益最大。
