众所周知，妊娠前、妊娠期补充叶酸可以预防胎 儿神经管缺陷发生。世界卫生组织( WHO) 和我国妊 娠膳食相关指南《备孕妇女膳食指南( 2016) 》《中国 居民膳食指南( 2022) 》均建议孕妇妊娠前 3 个月即开 始补充叶酸 400 μg /d，以预防孕妇贫血、产后败血症、 低出生体质量儿( low birth weight，LBW) 和早产。 关于孕妇补充叶酸是否与妊娠期糖尿病( gestational diabetes mellitus，GDM) 发生存在关系一直存在争 议。如国内学者研究表明，妊娠早期每天补充叶酸 会增加 GDM 风 险。但 也 有 研 究 发 现，与 补 充 叶 酸≤60 d 的女性相比，妊娠期未补充叶酸及补充叶 酸＞90 d 者 GDM 的发生率更高。另有数据表明，与 未补充叶酸者比，从妊娠 4 周前开始每日补充叶酸 800 μg 并持续到妊娠 16 周之后的妇女GDM发生风 险较高。
GDM 与剖宫产、早产、巨大儿和大于胎龄儿( large for gestational age，LGA) 等不良围产结局风险增加有关。而妊娠期补充叶酸是否会对不良围产结局产 生影响尚存争议。尽管有研究表明，较长时间持续 补充叶酸可能会导致某些人群 GDM 风险增加，但 长时间补充叶酸是否会导致 GDM 而造成不良围产结 局尚不清楚。基于此，本研究旨在利用广义线性混合 模型探讨叶酸补充持续时间与 GDM 和不良围产结局的关系，以期为妊娠期叶酸补充提供一定指导。
1 资料与方法
1. 1 研究设计和样本
收集 2021 年 1 月到 2022 年 12 月在河北北方学院附属第一医院分娩产妇的临床 资料。基于队列研究要求计算最小样本量。根据既往研究，补充叶酸组和非补充叶酸组的 GDM 估计 发病率分别为 3. 96%和 8. 86%。设置 α = 0. 05，β = 0. 10，进行双侧检验，经过计算，研究所需的最小样本 量为 666 例。
纳入标准包括:
①孕妇在本院妊娠前检查资料齐全;
②单胎;
③孕妇、婴儿的临床资料齐全;
④孕妇在妊娠前和妊娠期曾补充叶酸( 400 μg /d) 。
排除标准包括:
①孕妇存在精神疾病或脑部疾病史;
②孕妇妊娠前存在糖尿病;
③婴儿存在先天性疾病。 本研 究 经 过 本 院 医 学伦理委员会审批 ( 编 号: K2023028) ，参与者对研究内容知情且同意。
1. 2 资料收集
详细收集补充叶酸信息，包括补充 叶酸开始时间、结束时间、剂量和使用频率。本研究 仅纳入了补充叶酸为 400 μg /d 者作为研究对象，并不 区分单独叶酸补充剂或含叶酸的复合维生素的剂型。 根据叶酸补充持续时间是否超过 3 个月分为两组: 时 间＜3 个月组和时间≥3 个月组。由于未服用叶酸者 较少，在本研究中纳入叶酸补充持续时间＜3 个月组。 根据妇幼保健手册和住院病历系统收集孕产妇的临 床资料，包括人口统计学资料、孕妇妊娠年龄( ＜ 25 岁、25～ ＜30 岁、30 ～ ＜35 岁、≥35 岁) 、孕前体质量指 数( BMI) ( ＜18. 5 kg /m2 、18. 5～ ＜24 kg /m2 、24～ ＜28 kg / m2 、≥28 kg /m2 ) 、初产或经产妇、妊娠期是否补铁和 复合维生素，以及是否存在妊娠期贫血、妊娠期高血 压疾病。 1. 3 GDM 诊断 孕妇在妊娠 24 ～ 28 周接受空腹血 糖测试或 75 g 口服葡萄糖耐量测试( OGTT) 。根据 《妊娠期高血糖诊治指南( 2022) 》的标准，OGTT 试验阳性。
1. 4 不良围产结局
包括剖宫产、早产儿、巨大儿、 LBW、LGA 和小于胎龄儿( small for gestational age infant，SGA) 。早产儿定义为妊娠 37 周前分娩的新生 儿，巨大儿定义为新生儿出生体质量≥4000 g，LBW为新生儿出生体质量＜2500 g。根据 2011 年发布的胎儿体质量和出生体质量百分位数参考，定义 LGA 为胎 龄出生体质量高于第 90 百分位数，SGA 为胎儿出生 体质量低于第10百分位数。
1. 5 统 计 学 分 析 所 有 统 计 学 分 析 均 使 用 SPSS 22. 0 软件进行。本研究涉及数据均为分类变量，均以 频数( n) 和百分比( %) 进行描述。使用 χ2 检验比较不 同叶酸补充持续时间孕妇特征差异。使用广义线性 混合模型分析叶酸补充持续时间、GDM 对不良围产结 局发生风险的影响。使用相对危险度( ＲＲ) 和相应的 95%置信区间( CI) 对风险进行描述，并分析叶酸补充 持续时间和 GDM 间的相互作用。对叶酸补充持 续时间进行分层分析，以确定其是 GDM 与不良出生 结局的混杂因素还是影响因素。使用 Breslow-Day 检 验比较不同叶酸补充持续时间的ＲＲ差异。采用固定 效应模型( Mantel-Haenszel 法) 检验 GDM 与不良围产 结局的相关性。以 P＜0. 05 为差异有统计学意义。
2 结 果
2. 1 不同叶酸补充持续时间孕妇资料比较 本研究共收 集 759 对母子临床资料，其 中 共 有 748 例 ( 98. 55%) 孕妇在妊娠前、妊娠期进行了叶酸补充，其 中妊娠期补充叶酸累计 743 例( 97. 89%) 、妊娠前补 充 496 例( 65. 35%) 。根据妊娠前、妊娠期孕妇叶酸 补充持续时间，对比孕妇一般资料特点可见，妊娠前叶 酸补充持续时间≥3 个月的比例为 30. 83%( 234/759) ， 妊娠期叶酸补充持续时间≥3 个月的比例为 73. 91% ( 561 /759) 。其 中 妊 娠 前、妊娠期叶酸补充持续时 间≥3 个月孕妇同时服用铁补充剂比例较叶酸补充持 续时间＜3 个月者更高( P = 0. 021，P = 0. 006) 。妊娠 前叶酸补充持续时间≥3 个月孕妇中使用多种维生素 补充剂比例更高( P = 0. 010) ，见表 1。
全部 研 究 对 象 中 共 77 例 发 生 GDM，发 生 率 为 10. 14%。剖宫产 295 例( 38. 87%) 、早产 28 例( 3. 69%) 、 巨大儿 52 例( 6. 85%) 、LBW 21 例( 2. 77%) 、LGA 161 例 ( 21. 21%) 和 SGA 38 例( 5. 01%) 。
2. 2 叶酸补充持续时间与 GDM 间的关联
使用广 义线性混合模型分析叶酸补充持续时间与 GDM 间的 关系可见，与妊娠前补充叶酸时间＜3 个月相比，妊娠 前叶酸补充持续时间≥3 个月与 GDM 发生风险增加 有关，粗 ＲＲ( cＲＲ) 1. 71( 95%CI 1. 17 ～ 2. 50) ，调整全 部替在 混 杂 因 素 后 ＲＲ ( aＲＲ) 1. 72 ( 95% CI 1. 17 ～ 2. 53) 。而妊娠期叶酸补充持续时间≥3 个月与 GDM 无显著相关性，见表 2。
2. 3 GDM 和叶酸补充持续时间与不良围产结局的关 系 使用广义线性混合模型分析 GDM、叶酸补充持续 时间对不良围产结局的影响可见，在未调整补充叶酸 持续时间情况下 GDM 与剖宫产( aＲＲ 1. 30，95% CI 1. 03～1. 63) 和巨大儿( aＲＲ 2. 11，95%CI 1. 16～3. 83) 风险增加有关。在调整妊娠前、妊娠期间不同叶酸补 充持续时间后，GDM 与剖宫产和巨大儿相关性仍然显 著。此外，GDM 患者妊娠前叶酸补充持续时间≥3 个 月与 SGA 风险降低存在相关性( aＲＲ 0. 40，95% CI 0. 18～0. 89) ，见表 3。 而分析 GDM 与叶酸补充持续时间的相互作用可 见，GDM 和妊娠前叶酸补充持续时间≥3 个月对剖宫 产( aＲＲ 1. 38，95% CI 1. 01 ～ 1. 89) 和 巨 大 儿 ( aＲＲ 2. 45，95%CI 1. 08～5. 57) 存在显著相互作用; GDM 与 妊娠期叶酸补充持续时间≥3 个月对巨大儿( aＲＲ 2. 50，95%CI 1. 10～5. 68) 存在相互作用，见表 3。
2. 4 分层分析叶酸补充持续时间对GDM患者不良围产结局关系影响 根据妊娠前、妊娠期叶酸补充持 续时间进行分层，分析叶酸补充持续时间对 GDM 患 者不良围产结局影响可见，妊娠期叶酸补充与 GDM 患者增加剖宫产风险有关，固定效应 ＲＲ 为 1. 53( 95% CI 1. 01 ～ 2. 34) ，高 于 cＲＲ 为 1. 28 ( 95%CI 1. 02 ～ 1. 59) 。在对所有潜在混杂因素进行了调整后，可见 妊娠期叶酸补充持续时间≥3 个月对 GDM 患者剖宫 产风险影响为 aＲＲ 1. 36( 95%CI 1. 06～1. 75) ，低于固 定效应 ＲＲ，见表 4。
妊娠前、妊娠期叶酸补充持续时间均对 GDM 患 者增加巨大儿风险有关，固定效应 ＲＲ 分别为 2. 46 ( 95%CI 1. 28～4. 73) 和 2. 43( 95%CI 1. 27～4. 66) ，均 高于 cＲＲ 2. 24( 95%CI 1. 27 ～ 3. 97) 。其中在妊娠前 叶酸补充持续时间≥3 个月亚组中，GDM 患者巨大儿 风险增加，aＲＲ 为 2. 56( 95%CI 1. 04 ～ 6. 29) ，但在调 整混杂因素后，这种相关性无统计学意义。而在妊娠期叶酸补充持续时间≥3 个月的组中，调整混杂因素后GDM患者巨大儿风险增加，aＲＲ 为 2. 11( 95% CI 1. 06～4. 20) ，低于固定效应 ＲＲ，见表 4。
3 讨 论
基于胎儿神经管发育在妊娠第 28 天左右闭合， 因此孕妇对于叶酸补充应在妊娠第 1 个月之前开始。 《备孕妇女膳食指南》提出，每日补充 400 μg 叶酸至 少需要 12 周时间才能达到足够血浆叶酸浓度，降低 胎儿神经管缺陷发生风险。目前关于妊娠前、妊娠 期间补充叶酸与 GDM 及不良围产结局间的关系仍未 完全明确。本研究发现，妊娠前叶酸补充持续时间≥ 3 个月与 GDM 的高风险和出生时 SGA 低风险有关， 而妊娠期叶酸补充持续时间≥3 个月，则会降低 GDM 对剖宫产和巨大儿结局风险影响。
本研究纳入人群整体叶酸补充率为 98. 55%，其 中在妊娠前叶酸补充率为 65. 35%，妊娠前叶酸群体 中 30. 83%的妇女叶酸补充持续时间≥3 个月。这较 国内一项研究所报道的孕前 6 个月内补充叶酸大于 1 个月的孕妇为 20. 18%比例更高。这可能是与本 研究纳入研究对象均来自于城市中大型综合医院有 关，也可能与统计方法有关。全部研究对象共 77 例 发生 GDM，发 生 率 为 10. 14%，与国内其他报道类似。
通过广义线性混合模型分析表明，与妊娠前叶酸 补充持续时间 ＜ 3 个月群体相比，叶酸补充持续时 间≥3 个月会增加 GDM 的风险。类似也有研究表明，补充叶酸 3 个月的女性 GDM 发生率高于服用 叶酸时间≤2 月者。本研究分别探讨了妊娠前、妊娠 期叶酸补充持续时间对GDM的影响，结果表明妊娠前叶酸补充持续时间≥3个月与GDM风险增加有关， 而妊娠期补充叶酸对 GDM 发生无影响。尽管目前关 于不同时期补充叶酸对 GDM 研究较多，但对其产生 的具体机制尚不清楚。其中一种可能的解释为，血浆 叶酸的累积浓度较高时，未被代谢的叶酸可对自然杀 伤细胞产生不利调节，从而影响胰腺中 β 细胞功能。
此外，妊娠前叶酸补充持续时间≥3 个月可降低 SGA 出生风险。目前，尚无直接证据支持妊娠前补充 叶酸的持续时间与 SGA 之间的相关性。但不少研究 观察到妊娠前补充叶酸时间越长，新生儿出生体质量越高。目前认为的可能机制一种是母体血浆叶 酸水平影响胎儿 DNA 甲基化，导致胎儿体质量增加; 另一种解释是，叶酸转化形成的 L-甲基叶酸可 通过影响肝脏基因表达和 IGF 信号传导来增加胎儿 体质量。
GDM 已被证实是导致巨大儿的独立危 险 因 素。在本研究结果中观察到妊娠期叶酸补充持续 时间≥3 个月对巨大儿影响 aＲＲ( 1. 36) 低于固定效应 ＲＲ( 1. 53) ，提示妊娠期叶酸补充持续时间≥3 个月会 降低 GDM 对巨大儿的影响。尽管目前同样没有直接证据支持在妊娠期叶酸补充持续时间≥3 个月会增加 巨大儿的风险。但有研究报道，与仅在妊娠早期补充 叶酸相比，在妊娠中期和晚期持续补充 400 μg /d 叶酸 显著增 加 LGA 风 险，但 并 不 增 加 LBW、巨 大 儿 风 险。妊娠期叶酸补充持续时间≥3 个月可能降低 GDM 对剖宫产和巨大儿的影响的生物学机制尚不清 楚。目前主流的解释集中在补充叶酸和 GDM 对新生 儿出生体质量关系上。本研究团队分析可能与以下 两个方面有关: 一方面，既往观察到在 GDM 妇女中同 型半胱氨酸水平显著升高，而同型半胱氨酸水平可抑 制胰腺 β 细胞代谢和胰岛素分泌。妊娠早期持续 补充叶酸会增加母体和脐带血中叶酸水平，并导致同 型半胱氨酸浓度降低，进而导致新生儿出生体质量下降; 另一方面，由于叶酸在一碳代谢途径中为生化 反应提供甲基，因而补充叶酸后母体血浆叶酸水平升 高可一定程度影响新生儿的 DNA 甲基化。DNA 甲基化可影响子代的生长和出生体质量。
本研究存在以下局限性。首先，研究仅纳入了补 充叶酸为400 μg /d 的研究对象，并不区分单独叶酸补 充剂或含叶酸的复合维生素的剂型，且过程中并未测 量孕妇叶酸血清水平。其次，在分组过程中无法评估 通过饮食摄入的叶酸量和差异。第三，部分孕妇对叶酸补充时间存在回忆偏差导致分组准确性受到一定 影响。未来需要更多的大样本研究来阐明妊娠前补 充叶酸的持续时间与母体妊娠疾病和胎儿生长之间 的关系。
总之本研究证实，在妊娠前补充叶酸的时间较长 可能会增加GDM的风险，但会降低 SGA 出生的风险。 而妊娠期补充叶酸的时间较长，则对 GDM 妇女的降 低剖宫产和巨大儿风险带来获益。本研究发现的长 期补充叶酸的潜在风险和获益，这对今后孕妇和胎儿 保健具有一定意义。
