II.3.f.1.肠道子宫内膜异位症的手术路径
2007 年，一项系统综述报道了腹腔镜结直肠切除术作为开腹手术的替代方案，治疗子宫内膜异位症的结果 (Darai 等，2007 年)。该综述显示了腹腔镜手术的可行性和安全性，腹腔镜手术的转化率为 7.8%，明显地改善了疼痛以及妇科和消化道症状。一项相对较小的随机对照试验（每组 26 名患者）显示，在改善疼痛症状和生活质量方面，腹腔镜手术与开腹切除结直肠子宫内膜异位灶一样有效(Darai 等，2010b )。
该作者的另一项研究，回顾性地分析了 29 名接受根治性全子宫切除术和结直肠切除术的患者，其中 13 名患者采用了开腹方式，16 名患者采用腹腔镜手术(Darai 等，2010a)。最终发现两组患者的痛经、性交痛、虚弱和生活质量均有显著改善。腹腔镜手术有较好的短期结局。由于疗效相当，该研究提倡腹腔镜手术方式，但子宫切除术是否是首选的治疗方法，也是有争议的（也见关于子宫切除术的部分）。
盘状切除术
在 4 项中等规模的非比较前瞻性研究（范围 n=25 至 n=111）中，评估了直肠子宫内膜异位症盘状切除术的结果(Ercoli 等，2017 年, Roman 等，2015 年, Roman 等，2017 年, Spagnolo 等，2014 年)。Spagnolo等人研究了 36 例患者，报告了 25 例患者的结果（11 例患者失访）(Spagnolo 等，2014 年)。中位随访时间为 7 个月。盘状切除对尿动力学或肛肠功能无影响，但术后疼痛评分有所改善。Ercoli 等人前瞻性研究了33例患者，并报道30例行所谓的腹腔镜下机器人辅助的直肠结节切除术的患者的结果 (Ercoli, et al.,2017)。在平均随访 27.6 个月后，痛经、性交痛、排便困难、排尿困难和慢性盆腔疼痛的平均 VAS 评分显著降低。来自同一研究团队的两项前瞻性研究报道了用缝合器做盘状切除的结果(Roman 等，2015 年,Roman 等，2017 年)。尽管两项研究均观察到胃肠功能和疼痛评分的改善，并得出结论，盘状切除术是结直肠切除术的一种有价值的替代方法，但没有对该技术的直接比较。
分段切除
另有 12 项研究（1 项随机对照研究，7 项前瞻性研究，4 项回顾性研究）报道了深子宫内膜异位症患者（n=7 至 n=900）结直肠切除术后疼痛的结局 (Bassi 等，2011 年, Garavaglia 等，2018 年, Kent 等，2016 年, Lyons 等，2006 年, Mabrouk 等，2012 年, Meuleman 等，2011a, Ribeiro 等，2014 年, Riiskjaer 等，2018 年, Roman 等，2013 年, Ruffo 等，2014 年, Silveira da Cunha Araujo 等，2014 年, Touboul 等，2015 年)。在所有这些研究中，所有研究变量都有显著改善。所有与疼痛有关的 VAS 评分，包括痛经、排便困难、排尿困难、（慢性）盆腔疼痛和躯体疼痛，在术后都明显减少。术后随访时间为 1 年至 4 年以上。此外，在这些研究中还观察到胃肠道症状、生活质量、性功能和生育率的改善。鉴于此，许多作者得出结论，腹腔镜结直肠切除术可提高疗效。一项回顾性研究进一步调查了根治性方法（24 名患者）与症状指导性方法（51 名患者）在治疗直肠子宫内膜异位症的前后研究设计中的作用 (Roman 等，2013年)。在两个研究组中，肠功能评分（KESS、GIQLI 和 FIQL）均有显著改善，作者得出结论，应尽可能选择保守方法。事实上，这项研究与以往关于根治性治疗的研究并不冲突。根治性切除所有子宫内膜异位症结节并不意味着可以对手术技术/选择保持保守态度。最好是采用创伤最小，但根治性的切除术，并采用更有针对性的/以病人为中心的围手术期决策方法。
剔除、盘状切除和节段性切除之间的比较
对于结直肠子宫内膜异位症，是采用剔除法、盘状切除法，还是采用带吻合口的分段切除法，文献中一直存在争论。此外，使用电灼术或 CO2 激光也是有争议的问题，不在本指南的范围内。（关于手术技术，请参见(ESGE ESHRE 工作组以及 WES,等人 , 2020a, b)）。在许多研究中，病人的选择是不确定的，因为并不总是清楚两种手术方案在该组病人中是否可行。
保守手术（剃除和/或盘状切除）与节段切除的比较
在 2 项研究中，比较了节段性切除与更保守的方法，如剃除(Bourdel 等，2018 年, Roman 等，2018年)。Roman 等人进行了随机对照试验（发表文献中仅有的一项 RCT），在直肠子宫内膜异位达 15 厘米的 60 名患者中直接比较了两种手术 (Roman 等，2018 年)。在一项多中心研究中，患者被随机分配为节段性切除术组，或保守性手术组（剃除或盘状切除）。主要终点是 24 个月随访时出现以下症状之一的患者比例：便秘、频繁排便、排便疼痛、肛门失禁、排尿困难或需要自行导尿的膀胱无力。在意向性分析中，胃肠道或泌尿功能结果无显著差异。作者总结认为，对于直肠的大结节，保守手术是可行的。然而，这项相当小的研究无法对小结节（<20mm）得出结论。值得注意的是，两个研究组的临时造口率都是 60%左右。Bourdel 等人回顾性地分析了 195 名直肠阴道隔的子宫内膜异位症（直径>2 厘米）患者。
共有 172 名患者接受了直肠刮除术，23 名患者进行了分段切除(Bourdel 等，2018 年)。剃除组的平均 VAS 评分从 5.5 降至 2.3 (p<0.001)，切除组从 7.3 降至 2 (p<0.001)。此外，作者观察到痛经有明显改善，但两组生活质量没有差异。最终结论是只要有可能，更倾向于剃除手术。最近一项单中心 232 名患者的回顾性研究显示，与保守性手术相比，节段性切除术的并发症发生率更高。尽管在对患者特征进行修正后，差异变得不明显(Bafort 等，2020b)。
盘状切除与节段切除的比较三项研究比较了盘状切除术与节段性切除术（1 项前瞻性研究，1 项病例对照研究和 1 项回顾性研究）(Fanfani 等，2010 年, Hudelist 等，2018a, Roman 等，2010 年)。Hudelist 等人比较了 32 例盘状切除术和 102 例节段切除术治疗距肛缘 25 厘米以内的直肠子宫内膜异位症(Hudelist 等，2018a)。两组患者的疼痛和生育能力都有改善，术后发病率相同。Roman 等人回顾性地研究了 41 名直肠子宫内膜异位症患者，其中 16 名患者接受了结节切除术，25 名患者进行了节段切除术(Roman 等，2010 年)。术后随访平均 26 个月（12-53 个月），发现疼痛改善没有明显差异，但节段切除后的功能较差。Fanfani 等人研究了应用闭合器进行盘形切除的可行性，并与节段切除术进行比较。Fanfani 等人研究了应用闭合器进行盘形切除的可行性，并与节段切除术进行比较，尽管他们观察到子宫内膜异位症相关症状的改善，但没有关于疼痛的数据报道。
建议直肠子宫内膜异位症患者，如果单灶性内膜异位症病变小于 3 厘米，应首选盘状切除，而对于高位肠道病变，以及盘状切除不可行时，应选择分段切除 (de Almeida 等，2014 年)。剃除、盘状切除、节段切除在 3 项回顾性研究中，对 3 种手术技术进行了比较(Abo 等，2018 年, Afors, et al., 2016, Mabrouk,等，2018 年)。Abo 等人研究了 364 名患者，但只报告了术后短期疗效，没有比较疼痛评分或复发率。Mabrouk 等人的另一项研究包括 392 名直肠子宫内膜异位症患者，其中 76%行剃除，8%行盘状切除，16%行节段切除(Mabrouk 等，2018 年)。平均随访 43 个月后（12-163），剃除组的并发症（5.4%）明显少于盘状切除组（9.1%）和节段切除组（17.7%）(p=0.004)。然而，复发率没有显著差异。结论是，保守手术（剃除）有较少的短期并发症而复发率相似。尽管这似乎是个有吸引力的结论，但研究的回顾性决定了固有的选择偏倚，而且比较的群体相当小。Afors 等人研究了 92 名肠道子宫内膜异位症患者，并比较了剃除术（n=47）、盘状切除术（n=15）和节段切除术（n=30）(Afors 等，2016 年)。随访时间至少为 24 个月，作者观察到剃除组的痛经和/或性交困难的复发率较高，而且再干预率也较高。结论是，对于大结节应避免剃除，因为对于大于 3 厘米的结节，肠道切除的相对风险是 2.5。最近的一项荟萃分析以一种巧妙的方式证实了这一观察结果。经组织学证实的结直肠子宫内膜异位症在节段切除和盘状切除后的复发风险明显低于直肠剃除术组(Bendifallah 等，2020 年)。作者总结认为，这一重要信息可以指导选择最适手术管理的决策。
综上所述，关于结直肠子宫内膜异位症治疗的一些方面，文献是明确的。它应该在多学科环境下进行，采用微创方法，旨在从根本上去除所有子宫内膜异位症病灶。除了显著改善疼痛外，对深部子宫内膜异位症的根治也对生育能力产生积极的影响(Daraï等，2017 年)。对于乙状结肠上的病变，应进行节段切除。对于涉及直肠的深部子宫内膜异位症，可以选择一个更有针对性的方法。腹腔镜是首选，其有更好的术后恢复、更短的住院时间和更好的美容效果。如果没有相关的腹腔镜经验，建议将病人转到有相关专家的中心。
