II.3.f. 深部浸润型子宫内膜异位症的外科手术
深部浸润型子宫内膜异位症（deep endometriosis, DE）病变在腹膜下方延伸，可能影响子宫骶韧带、盆腔侧壁、直肠阴道隔、阴道、肠管、膀胱或输尿管。通常选择手术切除这些子宫内膜异位结节。结肠直肠受累在深部浸润型子宫内膜异位症中并不罕见，据报道，经受子宫内膜异位症影响的女性中 5-12%发现累及肠道的深部浸润型子宫内膜异位症（Wills 等，2008 年）。当子宫内膜样腺体和间质浸润胃肠道壁时，使用术语“肠道子宫内膜异位症”（Chapron 等，2003 年）。如果发生肠道浸润，约 90%位于乙状结肠或直肠。其他部位如小肠、阑尾和盲肠的发生率较低。结肠直肠受累可能导致排便习惯改变，如便秘、腹泻、里急后重、大便困难和直肠出血等。临床症状可能因病变所处位置和月经周期而表现各异（Kaufman 等，2011 年）。因此，精确诊断子宫内膜异位症的存在、病变位置和病变浸润程度是计划手术治疗的必要条件。结直肠子宫内膜异位症的治疗方法包括浅表刮除、盘状切除和肠段切除以去除深部浸润的子宫内膜异位结节。自 20 世纪 80 年代末以来，许多病例系列已经发表了如上这些手术方法。Arcoverde 等人的一项系统综述和荟萃分析，其中 8 篇文献包括 673 名深部浸润型子宫内膜异位症患者，一些患有肠道子宫内膜异位症；另有 22 篇文献包括 1580 名肠道子宫内膜异位患者（Arcoverde 等，2019 年）。在 DE 治疗分析中，3 篇文献（Angoni 等，2015 年；Hong 等，2014 年；Mabrouk 等，2011 年）使用 SF-36 量表，一项研究（Garry 等，2000 年）包括 504 名患者,使用 SF-12 量表。研究结果显示健康相关生活质量（HRQoL）评分在所有方面都有显著改善，身体疼痛的改善程度最高。两项使用 EHP-30 量表（Vercellini 等，2013 年）或 EHP-5 量表（De la Hera Lazaro 等，2016 年）的研究表明，所有方面都有所改善。
Meuleman 及其同事对 49 篇文献进行了系统综述，对累及结直肠的 DE 患者治疗情况进行汇总分析，治疗方式包括腹腔镜、开腹、经阴道或联合手术（Meuleman 等，2011b）。尽管这些研究中疼痛报告率少于 50%，中位随访时间超过 2 年，但结直肠子宫内膜异位症手术后疼痛和消化道症状有所改善。大多数研究报告了疼痛和生活质量的改善，手术并发症发生率为 0-3%，总复发率（症状或病变复发）为 5-25%。
然而，大多数数据是回顾性收集且报告方法各不相同。由于无法对不同的手术技术进行比较，因此制定了一份检查表，以期将深部浸润型子宫内膜异位症手术记录标准化（Meuleman 等，2011b）。
De Cicco 及其同事（2011 年）的另一项系统综述包括 34 篇关于结直肠子宫内膜异位症进行肠段切除术的文献。大多数研究发现很好的疼痛缓解状况，结论是肠段切除术治疗深部浸润型子宫内膜异位症伴结直肠受累似乎是一种被广泛接受的治疗选择。进行肠段切除手术的决定似乎是基于偏好而非数据支持；手术并发症发生率与其他适应症的肠段切除率相似，并且缺乏描述性功能障碍的数据。为了进行荟萃分析，研究者建议期刊采用标准的方法报告深部浸润子宫内膜异位结节手术的适应症、手术方式、治疗结局、病灶大小和定位。肠切除术的常见应用可能是因为肠外科医生习惯于为癌症患者进行肠切除治疗（De Cicco 等，2011 年）。
最近，Arcoverde 等人（2019 年）分析了有关肠道子宫内膜异位症手术后健康相关生活质（HRQoL）
的文章。这些文章大多数发表于 Meuleman 等人和 De Cicco 等人的评论之后（De Cicco 等，2011 年， Meuleman 等，2011b）。12 项研究包括 750 名患者使用 SF-36 量表或 SF-12 量表评估，数据汇总结果显示，所有 8 个方面、心理健康评分（Mental Component Score, MCS）、躯体健康评分（Physical Component Score, PCS）和总分的 HRQoL 均有显著改善。四项研究使用子宫内膜异位症特异性 EHP-30 量表（Kent 等，2016 年，Meuleman 等，2011a，Meule 等，2014 年）或 EHP5 量表（Bailly 等，2013 年），在大多数研究领域显示出改善。使用特定尿或胃肠道生活质量（QoL）问卷也显示出显著改善。
迄今为止发表的最大的多中心前瞻性病例系列（BSGE 子宫内膜异位症中心数据，（Byrne 等，2018a）） 3738 报告了近 5000 名接受腹腔镜直肠阴道深部浸润型子宫内膜异位病灶切除术的女性术后 6、12 和 24 个月的随访结果。数据显示，经前、月经期和非周期性盆腔疼痛、深部性交痛、排便困难、腰痛和膀胱区疼痛在手术治疗后显著减少。此外，排尿困难、肠易激、排尿紧迫、排空不全、便秘和便血也显著减少。除排尿困难外，这些症状缓解可维持 2 年。术后 6 个月时，整体生活质量从术前评分中值为 55/100 显著改善至 80/100。所有测量相关方面的生活质量都有显著改善，生活质量改善后的持续年数为 2 年。所有镇痛药物的使用都有所减少，尤其是阿片类药物的使用从手术前的 28.1%降至术后 6 个月时的 16.1%。手术并发症的总发生率为 6.8%（321/4721）。52 例（1.1%）手术中发生胃肠道并发症（肠切开术、吻合口漏或瘘道形成），49 例（1.0%）手术中出现尿路并发症（输尿管/膀胱损伤或瘘道形成）（Byrne 等，2018a）。 只有一项回顾性研究报告了未进行切除的肠道子宫内膜异位症患者的临床结局。Stepniewska 等人（2010 年）研究了 155 名患者：其中 60 名患者接受了肠管节段切除术，40 名患者未进行肠切除术，55 名患者患有深部浸润型子宫内膜异位症但未累及肠道。与未征得同意而未进行肠段切除手术的患者组相比，肠管节段切除术患者组的子宫内膜异位症复发率显著降低，术后妊娠率更高，疼痛评分也显著下降。因此，应提前与患者讨论术中肠管切除的可能性。
推荐意见（29-31）
临床医生可以考虑手术切除深部浸润型子宫内膜异位症病灶，因为手术可以减少子宫内膜异位相关疼痛并提高生活质量。⊕⊕OO
GDG 建议将深部浸润型子宫内膜异位症的女性患者转诊至专业中心。
GPP
GDG 建议接受手术的患者，特别是深部浸润型子宫内膜异位症患者，应提前了解潜在的风险、益处和对生活质量的长期影响。
GPP
推荐理由
总体而言，数据显示，手术可以改善深部浸润型子宫内膜异位症患者的疼痛和生活质量。然而，有关深部浸润型子宫内膜异位症手术治疗和结果的文献应谨慎解读。最重要的是要考虑研究类型、手术方法、手术技巧和测量结果的方式。研究结果的报道方式缺乏一致性，对该主题的系统综述是基于小型研究和病例报道，这是反映在证据水平上的有限性。因为深部浸润型子宫内膜异位症手术可能的术中及术后的严重并发症，该推荐为弱推荐，并补充了基于专家意见（GPP）的建议，即此类手术最好在专业中心进行，并且只有在患者充分了解潜在风险、益处和长期影响后实施。
