II.3.e. 卵巢型子宫内膜异位症的外科手术
据我们所知，目前没有随机对照试验比较子宫内膜异位症患者进行卵巢囊肿切除术与未治疗（临床观察）之间的差异，也无法评估手术对相关疼痛症状的影响。
II.3.e.1 外科手术技巧
Hart 等人（2008 年）发表的一篇 Cochrane 综述回顾了两项随机对照试验（Alborzi 等，2004 年；Beretta 等，1998 年），比较了腹腔镜卵巢子宫内膜异位囊肿（3cm 或更大）切除术与囊液引流后双极电凝囊壁手术的疗效。两项研究均显示与单纯囊液引流后双极电凝囊壁手术相比，卵巢囊肿切除术后痛经和性交痛的复发率更低，而卵巢囊肿切除术后卵巢囊肿复发率更低。卵巢囊肿切除术后需要再次手术治疗和非月经期疼痛复发的可能性较低（Hart 等，2008 年）。
继 Cochrane 综述后发表了另一项 RCT，将 90 名女性患者随机分为卵巢囊肿切除术或 CO2 激光汽化术。试验表明，与卵巢囊肿切除术相比，CO2 激光汽化术后 12 个月时卵巢囊肿复发更为常见，但在术后 60 个月时卵巢囊肿复发不常见，且卵巢囊肿复发时间更早（Carmona 等，2011 年）。在一项包括125 名子宫内膜异位症女性患者的回顾性研究中，Candani 等人（2020 年）发现 CO2 激光汽化术和卵巢囊肿切除术后，平均随访 29 个月后的卵巢囊肿复发率相似。确定复发的最重要指标是发现大于 5cm 的卵巢子宫内膜异位囊肿（OR 2.21；95%可信区间 1.19-3.32）。
一项小型多中心随机对照试验（n=51 例）比较了卵巢囊肿剥除术与卵巢囊肿切除联合消融术治疗大于 3cm 的双侧卵巢子宫内膜异位囊肿（Muzii 等，2016 年）的疗效。术后 6 个月的随访中观察到两种技术的卵巢囊肿复发率类似。卵巢囊肿剥除术的复发率为 5.9%，而卵巢囊肿切除联合消融术的复发率为 2.0%（OR 3.00；95%CI 0.24–157.5）。
最近的一项 RCT 比较了子宫内膜异位症女性患者接受四种不同外科手术治疗的疗效，她们分别随机接受卵巢囊肿囊液引流后双极电凝囊壁手术或卵巢囊肿切除术，同时术中用含或不含氧化再生纤维素（ORC）外科用材料止血，研究对卵巢储备功能和卵巢子宫内膜异位囊肿复发率的影响（Shaltut 等，2019年）。研究发现，ORC 的使用降低了卵巢囊肿复发率，在卵巢囊肿切除+ORC 组中卵巢囊肿复发率最低，其次是卵巢囊肿囊液引流后双极电凝囊壁手术+ORC 组。
两项随机对照试验（Mossa 等，2010 年；Muzii 等，2005 年）观察了两种不同手术方式的疗效，即一组患者接受在最初的粘连部位直接剥除卵巢子宫内膜异位囊肿，另一组患者接受将最初的粘着部位进行环形切除，然后剥除卵巢囊肿。Muzii 等人发现，环形切除术更容易完整切除卵巢囊肿，但两组手术时间、术中并发症和术后卵巢子宫内膜异位囊肿复发率均类似（Muzii 等，2005 年）。Mossa 等人（2010年）的研究表明，环形切除术组卵巢囊肿剥除更快速，止血时间更短，完整切除率更高，然而，两组术后卵巢囊肿复发率没有差异。直接剥除组的卵巢囊肿平均直径更大，且试验使用的盲法交待不清楚，因此应谨慎解释试验结果。 一项前瞻性队列研究（Porpora 等，2010 年）显示，腹腔镜完整切除子宫内膜异位症病灶（包括子宫内膜异位囊肿切除）术后，每隔 3 个月安排一次随访，至少随访 3 年，确定内异症相关疼痛和/或子宫内膜异位病变复发率。痛经、性交痛和慢性盆腔痛的复发率分别为 14.5%、6%和 5.4%。卵巢子宫内膜异位囊肿复发率为 9.6%。据报道（Busacca 等，2006 年），双侧卵巢子宫内膜异位囊肿切除术后发生卵巢衰竭的风险为 2.4%。 在上述几项研究中，卵巢手术对卵巢储备功能的影响被列为次要结果评估。术后 6 个月随访时比较 AFC和卵巢体积的研究中，AFC 相似；但与卵巢囊肿剥除术相比，采用卵巢囊肿切除联合消融术治疗子宫内膜异位病灶的患者术后卵巢体积更小（Muzii 等，2016）。Shaltut 等人（2019 年）报告了卵巢囊肿囊液引流后双极电凝囊壁手术或卵巢囊肿切除术（使用或没有使用 ORC 止血材料）对卵巢储备功能的影响类似，但也报告了卵巢囊肿囊液引流后双极电凝囊壁手术+ORC 对 AMH 的影响最小，卵巢囊肿囊液引流后双极电凝囊壁手术对 AFC 的影响显著高于卵巢囊肿切除+ORC。一项前瞻性研究（Muzii 等，2015年）表明，复发性子宫内膜异位症的再次手术由于组织学上切除的卵巢组织更多，对健康卵巢组织和卵巢储备功能的危害比首次手术更大，随访时发现 AFC 降低的趋势更明显。最近的一项系统综述和荟萃分析（Younis 等，2019 年）证实，腹腔镜卵巢囊肿切除术，尤其是双侧子宫内膜异位囊肿术后对卵巢储备功能具有有害且持续的影响。
推荐意见（26-28）
当对卵巢型子宫内膜异位症的女性患者进行手术时，临床医生应进行腹腔镜卵巢囊肿切除术，而不是卵
巢囊肿囊液引流后双极电凝囊壁手术，因为卵巢囊肿切除术可减少术后卵巢子宫内膜异位囊肿的复发和
子宫内膜异位症相关的疼痛。 ⊕⊕OO
当对卵巢型子宫内膜异位症的女性患者进行手术时，临床医生可以考虑腹腔镜卵巢囊肿切除术和
CO2 激光汽化术，因为这两种技术在术后第一年的复发率相似。卵巢囊肿切除术的术后早期复发率可能
更低。 ⊕OOO
在进行卵巢子宫内膜异位囊肿手术时，应特别注意尽量减少正常卵巢组织的损伤。 ⊕OOO
当在子宫内膜异位症相关疼痛复发和子宫内膜异位囊肿复发方面，对于术前卵巢囊肿直径≥3cm 的患者实施腹腔镜卵巢囊肿切除术可能优于卵巢囊肿囊液引流后双极电凝囊壁手术（Hart 等，2008 年），以上证据支持这是一个强有力的治疗推荐。更长的随访数据显示，腹腔镜卵巢囊肿切除术和 CO2 激光汽化术的术后复发率相似。
虽然可以预期腹腔镜卵巢囊肿切除术优于卵巢囊肿囊液引流后双极电凝囊壁手术，但由于缺乏清晰的手术平面，切除非常小的子宫内膜异位囊肿可能存在困难。数据显示，卵巢手术可能会对卵巢储备功能产生影响，但比较不同技术产生影响的数据应谨慎解释。当考虑对子宫内膜异位症，特别是复发性子宫内膜异位症进行再次手术时，应仔细考虑卵巢储备功能的保护及减少卵巢损伤。
一项 RCT 和一项回顾性研究（Candani 等，2020 年；Carmona 等，2011 年）对腹腔镜卵巢囊肿切除术和 CO2 激光汽化术进行了比较，两项研究都得出结论：两种技术治疗子宫内膜异位症的术后第一年复发率相似，Carmona 等人也报道了腹腔镜卵巢囊肿切除术后第一年复发率可能更低。一个治疗的弱推荐。
在纳入的研究中，患者是子宫内膜异位症和有子宫内膜异位症相关症状（疼痛和/或不孕）的女性。
指南指导小组希望澄清，在诊断为子宫内膜异位症及有疼痛症状的女性中，手术过程中通常会发现其他形式的子宫内膜异位病变，包括深部浸润型子宫内膜异位症。尽管在大多数研究中没有讨论也没有考虑到该问题，但医生需要在临床实践中考虑到此种情况。
