宫腔镜具有直视下可全面观察子宫腔形态、准确定位病变、创伤小、患者恢复快等优势，目前已成为子宫腔疾病不可替代的诊疗方法。进入21世纪以来，宫腔镜在中国以及国际妇科领域得到了极为广泛的推广和应用［1］ 。随着宫腔镜临床研究的深入开展，宫腔镜诊疗理念的不断提升，体现在对患者的诊治更加高效、对围手术期管理更加细致、对手术并发症的预防更加规范。2020年美国妇产科医师学会（ACOG）和美国妇科腔镜医师协会（AAGL）共同回顾了现有的研究证据，在2018年推广实施的宫腔镜技术规范（technology assessment）基础上，联合制订修正为《子宫腔内病变的宫腔镜诊治专家共识》（简称“共识”），该共识针对宫腔镜围手术期管理、并发症及防治等给出一系列推荐和建议［2］ 。现将共识的内容以及对我们临床诊疗的指导意义予以解读。
1 共识的建议要略
（1）绝经前有规律月经周期的女性，诊断性宫腔镜检查的最佳时机是在月经干净后的卵泡期。宫腔镜检查前应排除妊娠。（2）月经周期紊乱的女性可以安排在任何时候进行宫腔镜手术，鉴于出血影响视野，应避开活动性出血期。（3）没有足够的证据建议在宫腔镜诊断或宫腔镜手术前常规促宫颈成熟，但对于可能存在宫颈狭窄或预计手术中不耐受疼痛患者，可以考虑促宫颈成熟。（4）门诊宫腔镜术前至少4h阴道内放置400μg米索前列醇，可减轻术中和术后疼痛；绝经后患者，术前阴道内应用 25μg 雌激素，1 次/d×14d，术前 12h 阴道内放置 400~1000μg 米索前列醇，有利于宫颈扩张并有效减轻疼痛。（5）相对于传统宫腔镜电切，新型宫腔镜组织去除系统的优势是缩短手术，可完整切除组织，尤其适宜于子宫内膜息肉、0型或Ⅰ型平滑肌瘤；缺点是成本高，个别器械缺乏用于止血的电设备；对于Ⅱ型肌瘤的治疗效果受限。（6）门诊宫腔镜检查患者满意度高、恢复快。其他优势还包括方便患者和医生，避免全身麻醉，具有成本效益。（7）子宫内膜息肉应尽可能考虑门诊宫腔镜手术。（8）门诊宫腔镜手术的选择取决于对病变的全面评估，包括病变大小、病变位于肌层内的深度、患者的意愿、医生的技能和经验、患者是否存有合并症以及合适的设备等。（9）门诊宫腔镜检查时可以考虑使用阴道内镜。（10）门诊宫腔镜止痛方案包括单药或多种药物的联合，包括局部麻醉剂、非甾体类抗炎药、对乙酰氨基酚、苯二氮卓类、阿片类药物，宫颈内或宫颈旁阻滞。不同止痛方案没有显著差异。（11）常规宫腔镜检查不推荐使用预防性抗生素。（12）充分的围手术期准备、合理应用灌流液管理系统、术前术中对宫腔内病变详细评估，可最大限度减少液体超负荷引起的并发症。
2 宫腔镜技术的一般问题
2.1 膨宫介质 宫腔镜检查需膨宫介质膨宫，充分显示宫腔。目前常用的膨宫介质、优缺点及安全事项见表1。
2.2 操作视野的优化 增厚的子宫内膜会增加宫腔镜诊断的难度，月经周期规律的患者诊断性宫腔镜检查的最佳时机为月经干净后的卵泡期，月经周期紊乱的患者可以安排在任何时间，但需避开活动性出血期。术前使用短疗程口服避孕药预处理可改善宫腔镜息肉切除的视野［3］ 。促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）预处理虽然可以薄化内膜优化视野，但考虑到药物副反应，不常规推荐［4］ ，仅推荐用于严重贫血患者术前改善贫血。
2.3 术前促宫颈成熟 尚无足够的证据建议在宫腔镜诊断或手术前常规促宫颈成熟，可能存在宫颈狭窄或预计患者手术中不耐受疼痛，术前可以应用前列腺素类药物如米索前列醇或经阴道使用渗透性扩张器如海藻棒。海藻棒优于米索前列醇。推荐绝经后患者术前阴道内使用25μg 雌激素，1 次/d×14d，检查前 12h 阴道内放置 400~1000μg米索前列醇［5］ 。局麻剂中加入血管收缩药物如抗利尿激素或肾上腺素，利于扩张宫颈。鉴于可能引发严重的心血管事件，门诊宫腔镜需谨慎使用
3 宫腔镜手术
3.1 子宫内膜息肉和子宫肌瘤手术 子宫内膜息肉的治疗包括期待治疗或手术治疗，子宫内膜息肉切除术的指征包括异常子宫出血、不孕和复发性流产。宫腔镜下子宫肌瘤切除术用于黏膜下子宫肌瘤引起的异常子宫出血、复发性流产和不孕。手术成功与否取决于黏膜下肌瘤的类型。多发性、体积大、大部分位于子宫肌层的肌瘤，一次手术切净肌瘤难度较大，可采用分期手术，分期肌瘤切除还可减少宫腔粘连形成［6］ 。终止手术考虑的因素是避免过量液体吸收。不完全切除的Ⅱ型子宫肌瘤术后1、2和3年分别有70.2%、54.8%和44.2%的患者缺乏指征无需再次手术［7］ 。随机对照研究显示，宫腔镜子宫肌瘤切除术中应用稀释的加压素能够明显减少失血量和灌流液吸收［8］ 。息肉和肌瘤切除还可使用电汽化术直接破坏病变组织，缩短手术时间，缺点是无法获取组织病理检查。
3.2 新型宫腔镜系统治疗宫腔内病变 新型宫腔镜组织去除系统在切除病变的同时可吸取标本，具有手术时间短、能完整去除宫腔内病变的优势。缺点是设备成本高、无电凝出血元件；对Ⅱ型肌瘤的治疗数据有限［9］ 。
4 门诊宫腔镜
4.1 注意事项 门诊宫腔镜方便患者和医生，无需全身麻醉，可减轻患者焦虑，具有恢复快和低成本效益优势，患者满意度高。在技术保障的前提下，门诊宫腔镜子宫内膜息肉切除术最具成本效益优势［10］ 。一项多中心临床随机对照研究表明，门诊宫腔镜息肉切除在术后12个月和24个月的随访中治疗异常子宫出血的疗效等同于住院手术［11］ 。多中心随机对照非劣效研究和多中心前瞻观察性研究均提示，门诊宫腔镜息肉切除失败率或不完全切除的风险较高［12］ 。
4.2 门诊宫腔镜准备 患者的安全和舒适放在首位。手术应安排在空间适宜、设备齐全、人员充足的治疗室进行。手术基本设置及器械无特殊要求，但要注意器械的清
洗、消毒和灭菌。
4.3 患者咨询及选择 门诊宫腔镜检查已很好地应用于异常子宫出血的诊断和评估中。对于明确存在子宫腔内病变的患者是否选择门诊手术，取决于对病变的详细评估包括病变大小、穿透肌层深度、患者意愿、医生技能和专业知识、对患者合并症的评估及是否有合适的手术设备等。
5 阴道内镜在宫腔镜检查中的应用
阴道内镜不需要窥器或宫颈拉钩暴露，小直径硬质或软质宫腔镜均可作为阴道内镜器械，可显著减少操作过程中的疼痛及不适［13-14］ 。ACOG和AAGL均推荐门诊宫腔镜检查应用阴道镜内镜。
6 疼痛管理
门诊宫腔镜常用的镇痛方案包括单药或多药联合使用，如局麻剂、非甾体类抗炎药、苯二氮卓类药物、阿片类药物。上述方案之间比较以及与安慰剂对照，在疼痛治疗的安全性或有效性方面没有显著性差异［15］ 。表明门诊宫腔镜的疼痛是可以耐受的，特殊人群如痛经或慢性盆腔痛患者建议使用辅助镇痛剂。
7 并发症的预防和处理
两项最大的多中心研究对 13 600 例宫腔镜检查与电切术患者和21 676例仅行宫腔镜电切术患者对照观察，宫腔镜总的并发症发生率分别为0.28%和0.22%，宫腔镜手术并发症发生率明显高于宫腔镜诊断（0.95% vs. 0.13%，P＜0.01）［16-17］ 。宫腔镜手术并发症的种类、发生率和危险因素见表2。
7.1 子宫穿孔 宫腔镜手术最常见的并发症是子宫穿孔。子宫穿孔的处理取决于穿孔的位置和严重程度。每一步操作包括宫颈机械扩张、探查宫腔、置入宫腔镜，使用电切或组织切除装置，都可能损伤子宫肌层。进入宫腔困难时发生假道会增加子宫穿孔的风险。研究发现，术前使用米索前列醇能降低假道发生率，但不能降低子宫穿孔的发生率［18］ 。严重出血、可疑内脏损伤或电切引发的穿孔需要立即停止手术。
7.2 感染 常规宫腔镜检查不推荐预防性使用抗生素。活动性盆腔感染、有前驱症状或活动性疱疹感染是宫腔镜手术禁忌证。宫腔镜手术相关的感染不多见，术后感染率 （如 子 宫 内 膜 炎 或 子 宫 肌 炎 、尿 路 感 染）为 0.01% ~1.42%［19- 20］
。一项对 1952 例宫腔镜手术的前瞻性研究发现，与子宫肌瘤切除术和息肉切除术相比，宫腔粘连松解术后发生子宫内膜炎的风险更高［21］ 。预防性抗生素应用并不能降低术后感染率。
7.3 电损伤 宫腔镜电切术可能会造成严重损伤，尤其合并子宫穿孔的情况下。手术中出现大出血或可疑腹腔脏器发生电损伤时需行手术探查。下生殖道如阴道或会阴部也存在电损伤的风险。潜在的危险因素包括宫颈过度
扩张、器械绝缘层缺陷或镜体外鞘尚未完全进入颈管时启动激活电极。
7.4 液体超负荷 灌流液过量吸收可导致严重并发症，包括肺水肿、神经系统并发症乃至死亡。非电解质的低渗性灌流液发生低渗低钠血症和脑水肿的风险增加。周密的围手术期准备、规范应用液体管理系统和详细评估需切除的宫腔内病变，可最大限度减少液体超负荷引起的并发症。灌流液吸收量受切除病灶的大小和数量、子宫肌层切除的深度、肌窦开放的数量和膨宫压力的影响。预防措施包括限制过多的灌流液吸收，及时识别和迅速处理液体超负荷，选择风险最小化的膨宫介质。宫颈间质注射加压素可以减少液体吸收量。限制液体过量吸收的最好方法是整个手术过程中密切监测液体出入量。液体超负荷的管理包括停止手术，评估血流动力学以及神经、呼吸和心血管系统状况；检测血清电解质和渗透压；及时使用利尿剂。新型的液体管理系统可以精准监控液体出入量。灌流液监测和限制灌流液吸收过量指南见表3
7.5 空气和气体栓塞 空气或气体栓塞可能源于镜体置入过程中进入空气或电切割过程中产生的气泡及患者手术开始时处于头底足高位有关。气体的化学性质影响栓塞的风险。二氧化碳在血液中的溶解度高于氧气，由空气（含氧和氮）引起的气体栓塞风险大于二氧化碳栓塞。空气或气体栓塞的严重并发症包括心肺衰竭甚至死亡，最常见的症状为呼吸困难和胸痛，全麻患者呼气末二氧化碳分压降低或血流动力学改变（低血压、心动过速）应高度警惕气体栓塞的可能。肺部听诊呈典型的水泡音或“磨轮”杂音。气体栓塞的发生率差异很大，但临床上气体栓塞率总体很低。预防策略包括置镜前排空气体、减少器械反复进出宫颈、清除宫腔内气泡、限制宫腔压力等。紧急抢救方案包括支持治疗、迅速终止手术、排除宫腔气体。将患者
置于左侧卧位及头底足高位，可促进空气或气体向右心室尖部漂移，减少右心室流出道梗阻。
7.6 出血 根据出血的严重程度、性质和部位不同采取不同的止血措施，如对出血点电凝、使用宫内气囊（Foley 导管）压迫、子宫动脉栓塞、注射加压素或肾上腺素、氨甲环酸和子宫切除术等。
7.7迷走神经反应 一旦出现血管迷走神经体征（低血压、心动过缓）或症状（恶心、呕吐、发汗、面色苍白或失去知觉），应立即停止手术，进一步评估和支持治疗（生命体征支持，包括脉搏、血压和“ABCs”气道、呼吸和循环）。多数血管迷走神经反应可通过支持性措施得以缓解。如果症状不消失或心动过缓持续存在，可以每3~5min静脉注射阿托品0.5mg，总剂量不超过3mg。
8 总结与建议
ACOG和AAGL联合颁布的子宫腔内病变的宫腔镜诊治共识从宫腔镜检查和宫腔镜手术围手术期管理的各个环节均给出了详尽的建设性意见，对推进宫腔镜规范的临床应用和健康发展均具有重要价值。结合我国宫腔镜临床应用现状，最值得借鉴的是门诊宫腔镜手术的开展。我国需接受宫腔镜手术的患者多，但目前绝大部分宫腔镜手术需住院完成，门诊宫腔镜手术的尝试和推广应用可最大程度缓解住院手术的压力，并可节约大量的医疗资源，这既是对宫腔镜手术医师和各项配套设施的挑战，也是一种社会化需求。宫腔镜手术时需把防止并发症的发生置于最重要的位置，共识中强调术前需对病情、对患者、对术者行充分评估和周密的围手术期准备，尤其是针对不同的膨宫介质进行精细化管理值得我们重视和学习。结合共识中目前宫腔镜术前预处理的现状，尚需深入开展高质量的临床研究，以期进一步推动宫腔镜规范的临床应用。
