II.2.c GnRH激动剂
II.2.c.1疗效
2010 年发表的 Cochrane 综述将不同剂量、方案和给药途径的 GnRH 激动剂与达那唑、宫内孕激素和安慰剂/无治疗进行了比较，观察不同方案缓解子宫内膜异位症相关疼痛症状的效果（Brown, et al., 2010）。结果表明，GnRH 激动剂比安慰剂更有效，但不如左炔诺孕酮宫内释放系统或口服达那唑。GnRH激动剂肌注、皮下注射及鼻内给药的有效性均无差异。
Tang 等人进行的一项 RCT 将 50 名 III-IV 期子宫内膜异位症患者随机分为 GnRH 激动剂（亮丙瑞林）3.75mg（全量）或 1.88mg（半量）（Tang,等, 2017）。手术联合 3.75mg GnRH 激动剂或手术联合 1.88mg GnRH 激动药减轻了痛经的程度，尽管每组都有一例轻度痛经患者。恢复月经后，两种治疗之间没有显著差异。
II.2.c.2.安全性
Brown 等人的综述发现，所有研究中 GnRH 激动剂都显示不好的副作用（Brown 等, 2010）。报道最多的五种副作用是阴道干燥、潮热、头痛、体重增加和痤疮。在比较不同给药途径的研究中，报告了潮热、阴道干燥、头痛和性欲下降，但肌注、皮下注射或鼻内给药之间没有差异。 Tang 等人进行的 RCT 发现，治疗后 20 周，两组（3.75 mg 和 1.88 mg 亮丙瑞林）的骨密度（BMD）均降低，但全量组的骨密度下降程度明显更高（5.6%vs 1.2%）（Tang 等, 2017）。
II.2.c.3.反向添加治疗
骨密度降低是 GnRH 激动剂长期治疗的不良影响之一。当给予 GnRH 激动剂治疗时，联合反向添加疗法可有效防止骨丢失。这些反向添加疗法包括孕激素单一疗法，如炔诺酮/醋酸炔诺酮（NETA）、雌激素-孕激素联合、选择性雌激素受体调节剂、双磷酸盐、替勃龙和睾酮（Sauerbrun-Cutler 和 Alvero, 2019）。 Wu 等人的荟萃分析纳入 13 项 RCT 研究，比较 GnRH 激动剂或 GnRH 激动剂联合“反向添加”治疗子宫内膜异位症的疗效（Wu 等, 2014）。治疗后（12 个 RCT；平均差异 MD-0.03；95%CI-0.05–-0.02）和随访 6 个月时（MD-0.02；95%CI-0.03–-0.01；6 RCT），GnRH 激动剂+反向添加疗法的腰椎骨密度优于单独使用 GnRH 激动药。在 3 项试验中评估了治疗后的股骨颈骨密度，但 GnRH 激动剂+反向添加疗法与单独使用 GnRH 激动剂之间没有显著差异（MD-0.01；95%CI-0.02–0.01；3 个 RCT）。单独使用 GnRH 激动剂与联合反向添加疗法相比，治疗后痛经评分（MD–0.27；95%CI-0.93–0.39；5 RCT）或性交痛评分（MD 0.05；95%CI-0.57–0.47；4 RCT）无统计学显著差异（Wu 等, 2014）。
推荐意见（18-20）
推荐使用 GnRH 激动剂，以减少子宫内膜异位症相关的疼痛，尽管有关治疗剂量或持续时间的证据有限。考虑到 GnRH 激动剂的副作用，GDG 推荐将其作为二线处方（例如，激素避孕药或孕激素无效时）。 临床医生应考虑在 GnRH 激动剂治疗的同时，联合激素反向添加疗法，以防止骨质流失和低雌激素症状。
推荐理由：
从 Cochrane 综述中可以得出结论，GnRH 激动剂在缓解子宫内膜异位症相关疼痛方面有效（强推荐），但有关治疗剂量或持续时间的证据有限。目前的研究证据显示，在缓解子宫内膜异位症相关疼痛方面，没有一种特定的 GnRH 激动剂优于另一种。有证据表明 GnRH 激动剂的副作用是不可忽视的，提供该治疗时应与患者讨论。
一项系统综述（Wu,等 , 2014）总结了中等质量证据的研究，认为 GnRH 激动剂联合反向添加疗法可防止骨质流失，同时不会影响 GnRH 激动剂的疗效。因此，推荐反向添加治疗（强推荐）。
考虑到对骨密度的潜在影响，GDG 推荐，GnRH 激动剂在年轻女性和青少年中使用应仔细权衡，考虑到潜在的副作用和长期健康风险（例如，骨骼健康），将 GnRH 激动剂作为二线治疗，并与二级或三级医疗中心医生讨论后使用。
