II.2.b.孕激素（包括仅含孕激素的避孕药）和抗孕激素。
II.2.b.1疗效
Brown 等人的 Cochrane 综述是关于孕激素（包括仅孕激素的避孕药）和抗孕激素治疗子宫内膜异位症相关疼痛的有效性的回顾（Brown 等, 2012）。综述中包括的干预措施包括长效醋酸甲羟孕酮、醋酸环丙孕酮、醋酸甲羟孕酮、醋酸炔诺酮/醋酸炔诺孕酮、去氧孕烯（两者通常也作为仅孕激素的避孕药）和地诺孕素。孕三烯酮是唯一的抗孕激素（即一种阻止细胞制造或使用孕激素的物质）。该文献综述的结论是，连续孕激素方案和连续孕三烯酮方案都是治疗子宫内膜异位症相关疼痛症状的有效疗法。没有全面证据表明一种口服孕激素优于另一种。然而，由于数据少及安慰剂对照研究的缺乏，必须谨慎对待这一结论。
只有一篇最近的综述对孕激素（地诺孕素）的疗效进行了评估（Andres Mde 等，2015），该综述参考了 Cochrane 综述中已经包含的相同研究（Brown 等，2012）。过去几年中发表的大多数其他“孕激素” 研究主要集中于地诺孕素，但仅限于小型回顾性和前瞻性研究。
II.2.b.2.安全性
Brown 发表的 Cochrane 综述包括疗效和安全性。地屈孕酮的副作用包括严重头痛和周期不规则，而甲羟孕酮的副作用是痤疮和水肿。与其他治疗相比，接受长效孕激素的患者注射部位反应明显更多（OR 20.64，95%CI 1.19 至–358.23），而且他们还出现了更多的腹胀（OR 4.39，95%CI 1.71–11.30）、经间出血（OR 20.56，95%CI 6.44–65.56）、体重增加（OR 2.58，95%CI 1.03–6.46）、闭经（OR 21.18， 95%CI1.18–380.9）和恶心（OR 3.86，95%CI1.12–13.26）。口服孕激素的闭经（OR 4.95，95%CI 2.88–8.52）和出血（OR 4.69，95%CI 2.47–8.90）的发生率更高。该综述报道了使用抗孕激素（孕三烯酮）后出现多毛症和皮脂溢（油性皮肤）。Dragoman 等人的综述总结了皮下（SC）给药长效醋酸甲羟孕酮（DMPA）的安全性数据（Dragoman and Gaffield, 2016）。该综述包括 14 项研究：10 项针对不同年龄或患有肥胖症、子宫内膜异位症或 HIV的 DMPA 使用者，4 项针对健康女性皮下使用 DMPA 和肌注 DMPA 的安全性。该综述报告了皮下 DMPA和肌注 DMPA 的成年使用者在随访两年的骨密度并无差异（基于一项试验）。皮下使用 DMPA 超过六个月的子宫内膜异位症患者疼痛症状有所改善，而且骨密度减低及体重增加很小，严重不良事件也很少。
II.2.b.3.长期使用
在 2015 年 Andres 的综述中，有两项研究报告了地诺孕素的长期使用。在一项扩展研究中，对
Strowitzki 等人的研究进行了随访，患者被分配使用 2mg/天的地诺孕素治疗 36 周（n=17）或 52 周（n=135）（Petraglia 等, 2012； Strowitzki 等 , 2010）。该研究报告称，之前用地诺孕素治疗组和之前用安慰剂治疗组疼痛均有改善（分别从 40.73±21.14 到 13.49±14.14mm，而 27.89±20.24 到 9.72±7.44mm）。168 名女性中有 27 名报告了不良反应，包括乳房不适（n=7；4.2%）、恶心（n=5；3.0%）和易怒（n=4；2.4%）。在另一项长期研究中，评估了使用 52 周的地诺孕素（2mg/天）（Momoeda 等, 2009）。治疗 24 周 和 52 周后，盆腔痛 VAS 评分降低（分别为-22.5±32.1 和-28.4±29.9mm）。所有患者都出现了一些副作用，如阴道出血（71.9%）、头痛（18.5%）、便秘（10.4%）、恶心（9.6%）和潮热（8.9%）。治疗 5-8周内闭经患者的比例为 7.4%，治疗 49-52 周时为 40.5%。
II.2.b.4.给药方式（宫内系统/皮下植入物）
一项对 RCT 研究进行的系统综述包括五项试验，比较了左炔诺孕酮宫内释放系统（LNG-IUS）和GnRH 激动剂，共有 255 名女性参与（Lan 等，2013）。在三项报告 VAS 评分的试验中，发现 LNG-IUS可降低疼痛评分，与 GnRH 激动剂相比无差异（加权平均[WMD]0.03:95%CI-0.53–0.59）。在第四项试验中，LNG-IUS 治疗与 GnRH 激动剂相似，可降低 ASRM 分期评分，改善健康相关的生活质量。一项研究报告，与 GnRH 激动剂相比，LNG-IUS 的心血管危险因素（低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）和总胆固醇（TC））降低。LNG-IUS 组不规则出血、单纯性卵巢囊肿和单侧下腹痛更常见，而 GnRH 激动剂组血管舒缩症状和闭经更常见。
最近的一项 RCT 将 103 名患有子宫内膜异位症相关慢性盆腔疼痛和/或痛经的女性随机分为两组，一组接受释放依托孕烯的皮下植入剂（依托孕烯植入剂，即 ENG 植入剂）或 52 mg 的左炔诺孕酮宫内释放系统（LNG-IUS）（Margatho 等, 2020）。研究报告称，ENG 植入剂和 LNG-IUS 均显著减少了子宫内膜异位症相关疼痛、痛经和慢性盆腔疼痛。然而，该研究报告了两组患者在 24 个月时的高比率的停药和失访率：ENG 植入剂为 65%，52 mg LNG-IUS 为 63%。
II.2.b.5.达那唑
达那唑是一种由炔基睾酮衍生的合成类固醇，用于治疗子宫内膜异位症相关症状已有数十年，是许多临床药物试验的标准对照药物。它和雄激素受体具有高亲和力，和孕激素和糖皮质激素受体具有中等亲和力，这是副作用的原因。GDG 强烈认为，除非没有其他药物治疗，否则不应使用口服达那唑，因为它有严重的副作用（痤疮、水肿、阴道斑点、体重增加、肌肉痉挛、声音变粗、面部毛发增多）。因此，达那唑不再作为目前指南治疗子宫内膜异位症相关疼痛的药物。一些小的研究建议经阴道应用达那唑，在保持临床疗效同时副作用更小，未来需要大的 RCT 评（Godin and Marcoux, 2015）。
推荐意见（15-17）
建议给女性服用孕激素以减少子宫内膜异位症相关的疼痛。
GDG 建议临床医生在开处方时考虑孕激素的不同副作用。
建议给女性开具左炔诺孕酮宫内释放系统或依托孕烯植入剂，以减少子宫内膜异位症相关的疼痛。
推荐理由：
有充分的证据表明孕激素和抗孕激素的有效性，包括左炔诺孕酮宫内释放系统和依托孕烯植入剂，
以支持它们在减轻子宫内膜异位症女性疼痛方面的应用（强推荐）。GDG 强调，临床医生应总体考虑副作用，以针对改善症状和生活质量的治疗。GDG 不建议将达那唑作为子宫内膜异位症相关疼痛的治疗方法，并认为在建议中不再加入相关的抗孕激素。
一项包括五项试验的综述表明，LNG-IUS 临床疗效与 GnRH 激动剂相当，但 LNG-IUS 可能具有一些临床优势。一项研究表明，LNG-IUS 和 ENG 植入剂同样有效。对 LNG- IUS 和 ENG 植入剂作为孕激素治疗都强烈推荐。
