I.2.b.2 诊断子宫内膜异位症的影像学技术
通常用于良性妇科的影像技术包括（在适当情况下）经阴道超声扫描 (US) 和磁共振成像 (MRI)。
虽然大多数超声扫描是初级保健常规初步调查的一部分，但更高级的超声扫描和 MRI 通常只能通过二级和三级保健途径获得。 作为关于子宫内膜异位症诊断工具的一系列 Cochrane 评论的一部分，2016 年发表了用于子宫内膜异位症非侵入性诊断的各种影像学方式的现有证据（Nisenblat 等，2016b）。将浅表、卵巢和深部子宫内膜异位症的诊断准确性与手术诊断作为参考标准进行比较。总共纳入了涉及 4807 名女性的 49 项研究的结果。
盆腔（浅表）子宫内膜异位症：
对于整体盆腔子宫内膜异位症，没有一种影像方式显示出优于腹腔镜检查的敏感性和特异性（Wykes 等，2004）。报告的结果具有广泛的置信区间异质性。然而，经阴道超声扫描显示出良好的特异性（95%； 95%CI 89 – 100%），但敏感性较差（65%；95%CI 27% –100%）。 MRI 显示出较差的特异性和敏感性（分别为 72% 和 79%）以及研究之间的强烈异质性。本综述中纳入的使用 3.0T （T 是“特斯拉” 的简称，是磁场强度单位） MRI 的两项小型研究报告了 100% 的特异性和 81-95% 的敏感性（Manganaro 等，2012；Thomeer 等，2014 ）。然而，由于研究规模较小且置信区间较大，因此对数据的解释要谨慎。使用 PET-CT 等其他成像技术的研究不符合纳入标准（Nisenblat 等，2016b）。
卵巢型子宫内膜异位症（子宫内膜异位症）：
对于卵巢子宫内膜异位囊肿，评估经阴道超声的研究显示出良好的平均特异性和敏感性以及合理的置信区间和异质性（特异性 96%，95%CI 92 – 99%；敏感性 93%，95%CI 87 – 99%）（Nisenblat 等， 2016b）。 对于 MRI，平均特异性和敏感性与经阴道超声扫描研究相似（分别为 91% 和 95%）。一项研究将 MRI 直接与经阴道和经直肠超声进行了比较（Bazot 等，2009 ），虽然经直肠超声扫描的特异性和 敏感性较低（分别为 77% 和 89%），但经阴道超声（分别为 86% 和 94%）和 MRI（分别为 88% 和 92%）的结果同样有前景。
深部子宫内膜异位症
深部子宫内膜异位症可累及盆腔的许多区域，如内脏器官（如肠、膀胱）、盆壁及其腹膜后结构（输尿管、神经、血管等）。对于经阴道超声（包括常规超声、3-D 超声和超声造影），据报道总体特异性和敏感性估计分别为 94% 和 79%，而 3-D 超声的敏感性可能略有提高 (87%)（Guerriero，等，2014 ）。 然而，没有关于可检测到的病变的最小尺寸的数据。此外，即使是有经验的人，敏感性和特异性也会根据疾病在盆腔中的位置而变化，准确性最差的可能是涉及子宫骶韧带或阴道深部子宫内膜异位症（Bazot 等，2009 ）。 评估 MRI 在诊断盆腔深部子宫内膜异位症中的作用的研究报告称，总体平均特异性为 77% （95%CI 44 – 100%），平均敏感性为 94%（95%CI 90 – 97%）（Nisenblat 等，2016b)。
深部子宫内膜异位症；直肠乙状结肠对于直肠乙状结肠的子宫内膜异位症，最近对八项比较 MRI 和经阴道超声的研究进行了系统评价，报告 MRI 的合并特异性和敏感性分别为 96%（95%CI 94 – 97%）和 90%（95%CI 87 – 92%） ， 分别为 96% 的特异性（95%CI 94 – 97%）和 90% 的敏感性（95%CI 87 – 92%）。两种方法之间没有显着差异（Moura 等，2019 ）。
总的来说，这些数据表明经阴道超声和 MRI 对于卵巢和深部子宫内膜异位症的特异性和敏感性与手术相似或略好。当谈到浅表疾病时，与腹腔镜手术相比，这些或任何其他成像方式似乎没有更高的诊断价值（Wykes 等，2004 ）。然而，在解决影像学是否应该取代手术作为子宫内膜异位症的金标准这一问题时，必须考虑几点。首先，来自 Wykes 等人基于 413 名患者在内的四项系统性回顾研究通常被作为标准；其次，在已发表的研究中，影像是由该领域的专家进行的，因此在将结果转化为实际情况时必须谨慎解释结果，即使这适用于两种方法（超声和 MRI）；第三，部分数据的方法学质量普遍较低， 只有少数研究可以纳入系统评价；第四，应该权衡腹腔镜等侵入性手术的利弊（例如，相关的发病率和死亡率），及其他治疗方案的可行性。针对身体虚弱的患者，必须详细说明病情，让知情各种可行治疗方案、让患者并参与治疗决策。女性成本、设备的可用性以及影像和手术的专业知识都需要纳入决策过程。
推荐意见（5-7）
建议临床医生在子宫内膜异位症的诊断检查中使用影像学（US 或 MRI），但他们需要意识到阴性结果并不能排除子宫内膜异位症，尤其是浅表性腹膜疾病。
对于影像学结果阴性或经验性治疗不成功或不合适的患者，GDG 建议临床医生考虑提供腹腔镜检查以诊断和治疗疑似子宫内膜异位症。
建议子宫内膜异位病变的腹腔镜鉴定通过组织学确认，尽管阴性组织学并不能完全排除该疾病。
推荐理由
将 Wykes 等人讨论的因素和可用数据考虑在内，尤其是有经验的临床医生会使用经阴道超声以及MRI 都可以替代手术，这很可能是诊断卵巢子宫内膜异位囊肿和盆腔深部子宫内膜异位症的金标准。然而，浅表疾病的非侵入性诊断仍然是一个重大挑战，目前无法通过可用的成像方式准确诊断或排除。GDG 制定了关于在诊断检查中使用影像学的强烈建议，并附有关于假阴性结果的旁注。制定了另外两个良好实践要点以支持临床实践。
研究建议（R3）
GDG 建议研究制定全面且包容的子宫内膜异位症诊断共识标准，作为腹腔镜/组织学诊断的替代或辅助方法。
I.2.c 诊断性腹腔镜检查或经验性治疗
PICO 问题：与经验性医学治疗相比，诊断性腹腔镜检查是否能更好地控制女性疑似子宫内膜异位症的症状？
如上所述，由于多种因素，包括缺乏临床相关生物标志物、缺乏特异性症状以及当前成像技术无法可靠地识别或排除，子宫内膜异位症一般存在大量诊断挑战，特别是浅表性盆腔疾病小病灶 (Zondervan等, 2020)。普遍认为腹腔镜检查是诊断腹部子宫内膜异位症的公认标准，该标准在本指南的第一版中制定（Kennedy 等，2005 ）。然而，腹腔镜手术尽管广泛使用，但价格昂贵、侵入性大，并且与发病率和死亡率相关。另一方面，对于那些一直患有其他看不见的疾病症状的女性来说，病变的直接、照片和组织学证据可能是一个重要的心理因素，或者患有其他看不见的疾病的症状的女性为自己和环境创造了一个能够接受的平台。腹腔镜手术的好处需要权衡其风险（Bafort 等，2020 ；Byrne 等，2018 b；Chapron等，1998）。实际上，应该寻求一种两步法，其中包括经阴道（在适当的情况下）超声，然后是经验性治疗（如果患者不打算怀孕）。特别是在初级保健环境中，如果怀疑子宫内膜异位症、影像学结果为阴性并且受影响的人没有立即尝试怀孕，通常会向有症状的患者提供激素治疗，主要以口服避孕药或孕激 素的形式作为一线治疗（Kuznetsov，等，2017）。如果症状有所改善，则推测子宫内膜异位症是主要的潜在疾病，尽管其他临床原因可能（并存）存在。这种“盲法”的治疗方法被广泛称为经验治疗。
结论
对于疑似子宫内膜异位症的女性，可以考虑诊断性腹腔镜检查和影像学结合经验性治疗（激素避孕药或孕激素）。没有证据表明这两种方法的优缺点，应与患者讨论利弊。
