9.2提高早发性卵巢功能不全妇女生活质量的干预措施
关键问题:早发性卵巢功能不全相关的低生活质量的管理方案是什么?
临床证据
POI是一种影响身体多系统的状况/疾病，因此在某些时间点可能对与健康相关的生活质量产生影响。该影响可能是轻微的或中度的，短暂的或长时间的，具体取决于各种各样的变量。并非所有报告生活质量下降的妇女都应接受医疗或心理治疗。对早发性卵巢功能不全(部分方面)反应的心理困扰是正常的。在整个生命周期中应对一定程度的逆境是人类发展的内在要求。在某些情况下，体贴的专业态度可能是临床管理的最佳形式。根据专门小组的调查结果进行的电话访问研究表明，对患者诊断的告知(沟通)方式可能会显著影响其对疾病的焦虑(困扰)的程度，患者表达出与临床医生更长时间沟通及提供(交换)更多信息的需求(Groff,et al.2005)。
医疗干预
关注激素干预对手术绝经后妇女生活质量影响的综述比较少见，其中一篇指出了文献中众多方法学上的不足(Kotz等，2006)。作者认为，对于手术绝经的女性，术前血清雌激素水平即在绝经前水平的人群，使用添加或不添加睾酮的雌激素治疗都可能对改善总体健康状况有益。通过进一步观察得知，在雌激素治疗中加入睾酮可能会对一些女性的健康状况有额外的改善，但仅限于添加超生理剂量的总睾酮和生理计量的游离睾酮。根据一项基于随机、安慰剂对照、平行设计的调查报道，观察12个月时限内、研究对象为128名46，XX自发性早发性卵巢功能不全的女性(Guerrieri,et.，2014)，研究小组得出结论，在患有早发性卵巢功能不全的年轻女性中，用生理剂量酮及标准剂量雌孕激素的加强治疗并未改变所报道的生活质量或自负状态(自我评估)，同时对情绪的影响也很小。有报道认为，与早发性卵巢功能不全相关的任何情绪改变都可能涉及到其他途径。
血管舒缩症状可能与某些妇女生活质量的降低相关。对于需要避免或不愿接受激素治疗的女性，额外的靶向治疗是有必要的，这种靶向治疗应该是通过临床对照试验结果验证为安全、有效、具有成本效益的，并且有症状的女性对其具有良好的耐受性(Utian,2005)。非激素类药物，包括选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRIS)和5-羟色胺-肾上腺素再摄取抑制剂(SNRIS)、可乐定和加巴喷丁，这类药物尽管这类药物似乎对生活质量评估没有什么影响，但在试验中均可一定程度缓解潮热、盗汗的发作频率，其发生率平均降低约37%(Rada等，2010年)。
心理干预
对于确诊早发性卵巢功能不全的部分女性，在特定时间点，例如在诊断时，身体症状最严重时，在进行生育治疗时，在重要关系的开始或结束时，当许多身体、心理和经济因素趋于一致而加剧困扰时，心理健康可能会受到特别损害。采取的方法将取决于主诉，心理医生的治疗方向以及服务限制。然而，迄今为止，在针对早发性卵巢功能不全诊断的心理干预方面尚无权威的评估研究。这部分是因为心理干预往往不是针对医学诊断本身，而是针对心理问题(例如健康焦虑)，可能与疾病的一个或多个方面(例如不孕症)有关，而不是与诊断本身有关。
从20世纪80年代开始，文献中开始出现心理疗法治疗潮热资汗(HFNS的评价，主要作为替代激素替代疗法(HRT)治疗围绝经期。迄今为止，最高水平的证据来自一项简化形式的认知行为疗法(CBT)的随机对照试验(Mann等2012b)。该报告显示，CBT和常规护理均可使HFNS频率降低38%。然而，与常规护理组相比，CBT组的女性在HFNS的主观问题评分和生活质量改善方面显示出统计学上的显著而持久的降低。尽管该试验是针对无法使用HRT进行症状控制的乳腺癌患者进行的，但尚无先验的理由说明该益处不适用于因其他医学原因而出现潮热盗汗的女性。
在一项涉及422名报告治疗导致血管舒缩症状的乳癌患者的随机对照试验中，比较了CBT/放松、体育锻炼和两种干预措施的社会心理效应(Duiits等，2012)。这两种干预措施，单独和结合都有积极的健康和福祉影响。然而，治疗依从性并不理想。在将这些干预措施纳入原发性卵巢功能不全的标准治疗方案之前，可能需要针对不同的原发性卵巢功能不全的临床人群做进一步的研究。
由于不孕症与幸福感的显著降低密切相关，数百份报告指向了心理干预(Boivin,2003)。然而，心理干预的目标和方法应该是什么，却很少有具体建议，更不用说如何证明其影响。已有许多治疗不孕症的心理学方法，这些方法可能与支持调整POI的诊断有关。在一篇综述(Boivin,2003)中，25项研究被分为三类干预:1)咨询;2)重点教育(包括性治疗、应对训练、支持和减压、自生训练和预备信息);3)全面的教育计划(包括一系列的应对和放松技巧)。治疗包括短期(1-2周)和长期(32周)，形式多样，包括小组、夫妇和个人工作。作者报道说，总体来讲，干预措施在减少负面影响方面比改变个人的人际功能(例如社交或婚姻关系)更有效，强调教育和技能培训的群体干预在一系列结果中比那些需要对不孕不育进一步表达思想和感受的干预更有效，这些研究都并非针对明确诊断为POI或以生活质量为结果的女性的。然而，这一审查有助于指明所有心理干预都需要更明确地加以说明和负责，而不是将“咨询”作为一种笼统的概念。
对许多诊断为早发性卵巢功能不全的女性而言，与耻辱的心理作斗争是一项核心的心理任务。与耻辱感的斗争可能表现为即使与亲密的家庭成员和朋友也要避免讨论原发性人格障碍。人们普遍认为，耻辱感会使心理健康状况更差。对有生育问题的女性(和男性)的研究证实了耻辱感的程度与心理痛苦之间的关联。有趣的是，尽管人们继续关注于损失，但痛苦还是与目标的重新接触呈负相关(Davis等，2010)。虽然支持性咨询可作为一线心理输入，但对一些女性而言，可能需要扩大这种投入，以帮助患者成功重新协商生活目标。
群体干预可以直接帮助女性减少社会孤立，有强有力的证据表明，认知行为群体干预可以克服自尊问题(Morton等，2012)，这可能涉及到个人生活质量的下降，尽管这不是特定于诊断了早发性卵巢功能不全的人群。
受过良好教育的患者更有可能成为更健康的患者。开放式的多学科教育论坛可以促进疾病的多个方面的学习和处理，是一种满足这种需求，减少社会隔离并改善患者体验的经济有效方式。但是，需要进行研究以评估其对生活质量不同维度的影响。
重要的是要牢记，对于许多确诊女性而言，POI并不是对其健康的唯一挑战，甚至不是最重要的挑战。过去和现在的社会心理脆弱性的影响不容忽视。因此，在心理困扰严重且持续时间较长的情况下，应讨论可能会转介到专门的心理或心理健康护理途径的可能性。
结论和注意事项
女性如何处理自己的处境取决于内在和外在因素，包括身体健康、当前和过去的心理健康、年龄、平等、个人价值观和偏好，以及获得社会资源(工作、教育和支持关系)的机会。一个干预的提议应基于一个彻底和完整的评估报告，并可能需要多学科的技能。一旦激素水平调整，没有证据表明额外的医疗干预措施会直接带来显著的心理益处。对与POI相关的问题进行心理干预可以对生活质量产生积极的益处，尽管证据本身并非来自POI。
推荐
患有早发性卵巢功能不全的妇女应接受心理和生活方式干预。
