8.2POl的雌激素替代与心血管危险因素
关键问题:POI患者雌激素替代对心脏有保护作用吗?
临床证据
原发性和外科手术POI
卵巢切除术和早期绝经与年轻女性冠心病的发病率显著增加相关(Manson,1994)。早期患有冠状动脉疾病的绝经前女性的血雌激素浓度明显低于对照组(Hanke,et al..1997)。
动物实验发现在绝经前给予避孕药类固醇和在绝经后给予共轭雌激素对绝经后动脉粥样硬化有强抑制作用(Clarkson,1994)。目前女性激素治疗的前瞻性研究数据尚不够充分。多数研究表明女性POI患者的心血管疾病风险增加，从而证明激素治疗的有效性。关于正常绝经女性的激素治疗资料不应与POI患者的治疗分析混淆(Utian,et al.,2008)。与绝经后开始治疗的老年女性相比，年轻女性使用的激素疗法的风险较小且治疗效果更佳(Utian et al.，2008)最近研究表明心血管疾病的发病率和死亡率增加不能仅靠绝经后血浆脂蛋白的变化来解释，突发性雌激素缺乏可对心血管系统产生广泛影响并对血管壁生理产生有害影响(Mercuro et al,2004)。同样,Kalantaridou等研究发现23-40岁卵巢功能不全的年轻女性有明显的内皮细胞功能障碍(Kalantaridou et al,2004)。口服雌激素/孕激素治疗6个月可以恢复其内皮功能。然而，激素治疗对自然或手术性早期绝经女性的风险和益处尚未进行长期试验研究(Hendrix,2005;Kalantaridou,et al.,2006)。
一项关于丹麦女性护士的观察性研究中，45岁后手术切除卵巢的女性比40岁前切除卵巢的女性患缺血性心脏病的风险更高，与此同时，45岁后自然绝经女性与40岁前相比患缺血性心脏病的风险更高。虽然数据量较小但在卵巢切除术后绝经女性中，未使用激素治疗患者的缺血性心脏病发生率比使用过激素治疗的女性高3倍。
激素治疗效果在1993年分组中和在绝经1年内开始治疗的女性中最为显雌激素通过影响心室肌细胞收缩功能和冠状内皮细胞Ca流动性(Ren,et著。2003)使其具有抗心肌细胞心律失常的作用(Nakaiima,et al.，1999)。
研究表明雌激素可降低胰岛素抵抗(Summino,et al.，2003)和保护脂质过氧化(Ayres,et al.，1998)。绝经期血脂总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇升高，高密度脂蛋白胆固醇浓度降低的变化，容易引起动脉粥样硬化。
有证据表明短期激素替代治疗有利于血浆脂质的某些变化发生逆转(Sack,et al.,1994;Rajman,et al.,1996;Darling,et al.,1997)。
由于雌激素受体和孕激素受体系统的复杂性，激素替代治疗在不同情况下可能有不同的作用，例如年轻和健康女性与年龄较大女性(如更年期提前女性在绝经后3年内开始治疗和高于50岁绝经女性且末次月经结束后10年开始治疗)(Atsma,et al.,2006;Ouyang,et al.,2006)。
研究表明轻度动脉粥样硬化女性的主动脉血管平滑肌细胞雌激素代谢的酶和雌激素受体与严重动脉粥样硬化女性细胞相比表达量高(Nakamura,et al..2005)。
与动物模型的实验数据一致，雌激素只有作用在正常未发生动脉粥样硬化的血管才能预防动脉粥样硬化的发生(Clarkson,1994;Mikkola和Clarkson,2006)，而在动脉粥样硬化晚期，口服雌激素可能导致斑块不稳定性的血栓前效应，从而对心血管系统产生负面影响(Clarkson,1994;Walsh,et al.,2000)。对18例19-39岁POI女性治疗效果的随机、对照交叉研究结果表明:与采用12个月的标准方案相比，采用生理性类固醇替代疗法(100ug经皮雌二醇+阴道孕酮)的女性血压更低、肾功能更好、肾素-血管紧张素系统的激活较少(Langrish,et al.,2009)。
对一组25名性腺功能低下年轻女性的研究表明(平均年龄31.9;范围18.5-42.2)，增加激素替代治疗的剂量(17β雌二醇1mg,2mg,4mg)会导致颈动脉内膜-中膜厚度减少，血清高密度脂蛋白增加和血糖下降。
Turner综合征
对Turner综合征成年女性进行激素替代治疗的短期研究中未发现对血脂有良好效果。
(Gravholt等，1998:Elsheikh等人，2000年)。对血脂缺乏作用提示激素替代治疗对主动脉顺应性的影响可能与内皮功能的改善有关。
结论和建议
激素替代治疗原发性卵巢功能不全对患者血脂、血压、胰岛素抵抗和内皮细胞功能有益。目前急需进行前瞻性大规模的随机对照研究来确定激素替代治疗的最佳路线和方案。
在缺乏长期前瞻性随机数据的情况下，治疗应根据选择和风险因素个性化进行。
