PART C: POI的后遗症
5.POI患者的预期寿命
简介
如前相关章节所述，POI不仅影响生育功能，还影响骨骼健康心血管健康和神经功能。考虑到这些影响可能带来的远期不良后果我们提出这样的假设:POI和过早绝经可能与死亡率的升高相关。此外，POI可能与多种自身免疫性疾病相关，也可能由癌症的治疗或对罹患癌症的高风险女性进行的预防性卵巢切除术所致，这也可能在很大程度上影响死亡率。本章将对目前数据进行回顾，并考虑POI是否会对预期寿命产生重大影响。
关键问题:POI对预期寿命的影响是什么?
临床证据
有关POI远期结局的大多数证据来自由手术所致的绝经妇女的观察性研究,例如在良性妇科疾病患者行子宫切除术或有癌症家族史患者行预防性手术同时进行的双侧卵巢切除术。与特发(非医源性)POI通常具有的渐进性和波动性不同，手术所致的POI通常很快出现明显的雌激素缺乏症状。
美国明尼苏达州的梅奥医学中心的关于卵巢切除术和衰老的相关研究是迄今为止记录最完善的研究。该研究对接受了卵巢切除术的妇女(双侧n=1097，或单侧n=1293)进行了长期随访(38年)实验组的每个研究对象均设置年龄配对的对照女性(n=2390)。通过对受试者进行直接或远程访谈、以及从互联系统的医疗记录以及死亡证明获得研究数据。结果显示在45岁之前行双侧卵巢切除术的妇女死亡率增加(HR1.67;95% CI 1.16-2.40，p=0.006)(Rocca等人，2006)。死亡年龄提前的主要原因是心血管疾病，骨质疏松症和骨折;该研究还发现这部分患者存在认知障碍，痴呆，帕金森症，性功能和心理健康下降等(Shuster等，2010)。
另两项大型观察性队列研究比较了子宫伴双侧输卵管卵巢切除术(BSO)与单纯子官切除术对生存率的影响(Parker等,2009;Jacoby等，2011)，发现无统计学差异，这可能与经腹全子官切除术本身会导致提前绝经有关。护士健康研究NHS(Nurses'Health Study)对29,380名女性进行了长达24年的随访，发现BSO组死亡率增加(HR1.12;95% CI 1.03-1.21)(Parker等，2009)。妇女健康倡议组织(Women's Health Initiative)对25,000名妇女进行的观察性研究未发现BSO组死亡率增加,但该研究随访时间不到8年(Jacoby等,2011)。
几项流行病学研究认为POI对预期寿命有不良影响。荷兰的一项对12000名女性进行超过17年的随访研究发现，40岁之前绝经的女性的预期寿命减少了2年(Ossewaarde等，2005)。非欧洲人种中也有类似的发现:40岁之前绝经的日本女性(HR 2.10:95% CI 1.07-4.11)及韩国女性(HR 1.32;95%CI,1.05-1.66,p=0.02)(Amagai等人，2006;Hong等人，2007)全因死亡率增加。《上海妇女健康研究》显示，POI与全因死亡率增加(HR 1.29;95% CI 1.08-1.54)及癌症特异性死亡率升高(HR1.38;95%CI1.05-1.81)相关(Wu等，2014)。
Jacobsen及其同事对19309名挪威女性进行了29年的随访研究，结果显示自然绝经年龄与心血管死亡率呈反比关系(Jacobsen等，1997)。Van der Schouw等人对 12,000名荷兰女性进行 20 年的随访,队列研究结果显示绝经时间每推迟1年，心血管死亡风险降低了2%(van der Schouw等，1996)。这两项分析都发现，随着年龄的增长，早绝经人群与正常人群的风险差异会降低，因为心血管风险也会受到衰老的影响。
其他危险因素也可能导致过早死亡;在一项多变量分析中，肥胖且在40岁之前进行了卵巢切除术的女性的死亡风险是正常女性的死亡风险的两倍以上(HR2.23;95%C1.25-3.98)(McCarthy等2012)。没有研究发现吸烟对POI有影响。
目前尚无长期的前瞻性研究来研究雌激素替代治疗对POI死亡率的影响。梅奥中心的Rivera通过队列研究发现死亡率增加主要见于45岁以下未接受雌激素替代治疗的女性(对照组HR1.84;95%CI1.27-2.68;HRT治疗组 HR0.65;95%CI0.30-1.41;相互作用检验,p-0.01)(Rivera,et al.,2009).妇女健康倡议研究进行了一项 HRT 与安慰剂的随机对照实验，次要分析显示在绝经后10年内HRT对心血管疾病和心血管所致的死亡具有保护作用，但结果无统计学差异。(HR0.76; 95%CI0.50-1.16;绝对超额风险度为-6/10,000女人年)(Rossouw等，2007)。
结论与思考
医源性绝经还是自然绝经导致的POI均与心血管疾病所致的死亡风险增加相关。肥胖等因素可能会增加这种风险，而雌激素替代疗法可能会降低这种风险，但证据不充分。对于咨询POI是否对其预期寿命有影响的患者,应告知其有助于降低普通人群死亡率的干预措施。
建议
应建议POI女性不吸烟，适当锻炼，保持健康体重，从而降低心血管疾病的风险。
