16.黄体支持(LPS)
关键问题:如何评估黄体支持策略的有效性和安全性?
16.1 孕激素
证据:一项 Cochrane的荟萃分析显示，与安慰剂或未行黄体支持相比，使用孕激素行黄体期支持(LPS)会获得更高的活产率及持续妊娠率(5 RCT，或1.77，95% CI 1.09-2.86，642位女性)(van der Linden等，2015年)。
剂量
Cochrane的荟萃分析对阴道用孕酮的剂量进行了研究。其中有5项研究把低剂量孕酮(<100mg)与高剂量孕酮(>100mg)进行了比较，结论显示两种剂量的孕酮对活产率和继续妊娠率没有影响(5 RCT，OR 0.97,95% CI 0.84-1.11,3720 名女性)(van der linden等2015年文献)。在 Cochrane 的该篇荟萃分析之后，一项小规模的前瞻性研究分析了146名孕酮值小于15ng/ml女性在黄体中期增加孕酮剂量的效应。结果显示，增加孕酮剂量后不能提高活产率(孕酮增量组25%(9/36)vs.孕酮原剂量组17.1%(6/35))(Asilih等、2017)。另一项包含了111名女性的小型RCT分析了600mg阴道用孕酮与 90mg阴道黄体酮凝胶对活产率的影响、结果示无显著差异(52.8%(28153)vs.42.6%(20/47))(Michinova等，2017)。
用药时机
6项RCT对黄体支持(LPS)的开始时间进行了研究(Barum等，2003;Fanchin 等，2001;Gao 等，2018,;Mochta等，2006,:Sohn等，1999;Williams等，2001)。1项包含了233名女性的 RCT研究发现，取卵当日及取卵后1日行LPS 对活产率无显著影响(46.6%(48/103)vs.45.7%(43/94))(Gao 等，2018)。3 项RCT 显示:取卵当晚LPS组(103,84名女性)与胚胎移植当晚IPS组(255名女性)的临床妊娠率无显著差异。(3 项 RCT 的数据分别为27.4%vs.28.8%，42%vs.29%;28.1%(36/128)vs.29.1%(37/127))(Barufi等，2003:Fanchin 等，2001;Mochtar 等，2006)。有1项 RCT分析了 LPS 开始时机对活产率的影响，结论显示无差异(21.1%(27/128)s.20.5%(26/127):RR0.97,95%CI0.60-1.56)(Mochtar 等，2006)。有2项RCT比较了(分别为 314个周期和 385 名女性)取卵前(取卵前 12 小时和 hCG 扳机当晚)和取卵后LPS 的区别。(Monchtar等，2006;Sohn等,1999)。Monchtar 的研究认为，两组的活产率(20%(26/130)vs,21.1%(27/128):RR 0,94,95% CI 0.58-1.52)及临床妊娠率 (23.1%(30/130)vs.28.1%(36/128);RR 0.82,95% CI0.54-1.24)无差异(Mochtar等，2006)。但是，Sohn却发现取卵前 LPS 会显著降低临床妊娠率(12.9% vs.24.6%)(Sohn,et al.,1999)。1项包含了 126名女性的小型 RCT 把取卵后3天和6天LPS的临床妊娠率做一比较，发现取卵后6日LPS会显著降低临床妊娠率(44.8%vs.61.0%)(Williams, et al., 2001)。
一项包含了6项 RCT 的荟萃分析把妊娠试验时终止LPS和妊娠后6-7周终止LPS做一比较发现两组的活产率 (RR 0.95,95% CI 0.86-1.05,369名女性)及持续妊娠率 (RR 0.97,95% CI 0.90-1.05,1066 名女性)无显著差异(Liu 等，2012)。
给药途径
有几项研究比较了不通给药途径时LPS 的效果。一项IPD 的荟萃分析比较了皮下注射和经阴途径孕酮应用的区别(2个RCT,1435 名女性)(Doblinger 等，2016)。研究显示皮下给药组和阴道给药组的活产率分别为35.3%(271/714)，37.6%(217/721)(risk difference-0.02,95% CI-0.07-0.03);且两组间的OHSS发生率无显著差异(27/714 v.26/721;OR 1.04 95% CI 0.60-1.81)(Dobling等,2016)。Cochrane 的荟萃分析评估了孕酮的经阴或经直肠使用途径与口服给药法对活产率的影响，结果显示无统计学差异(4个RCT,OR 1.19,95% CI 0.83-1.69,857 名女性)(van der Linden 等，2015)。Cochrane 的荟萃分析还另外比较了经阴/直肠使用孕酮与肌注黄体酮时的活产率和持续妊娠率,结果亦显示无显著差异(7RCT, OR 1.37 95% CI 0.94 to 1.99、2039 名女性)(van der Linden 等，2015)。另外一项以400 名女性为研究对象的较新的 RCT 研究也认为与阴道用黄体酮相比较，肌注给药并不能提高临床妊娠率(经阴给药组 26.5%(53/200)vs.肌注组 26.5%(53/200))(Zargar等，2016)。一项非常小规模 RCT(仅包含了40名女性)的结论为:肌注黄体酮活产率与口服孕酮无差异(OR 0.71,95% CI0.14-3.66)(Iwase,et al.,2008,van der Linden 等，2015)。
共识缘由:
IVFIICSI后应使用孕酮行黄体支持。
关于黄体支持的起始时间，尚无充足的研究数据和明确的结论。因此，我们仍需进一步的研究来阐明黄体支持的必要性和给药的起始时机。在进一步的研究数据诞生前，我们推荐把黄体支持的起始时间定为取卵日当晚至取卵后3天这一时间段内。
当前的证据表明,孕酮的不同给药途径及应用持续时间在黄体支持的有效性上并无很大差别。
黄体支持对后代健康的远期影响尚缺乏研究数据。
16.2 地屈孕酮
证据:每日 30mg 地屈孕酮是黄体支持最常用的剂量。
一项新发表的荟萃分析表明:口服地屈孕酮LPS组和阴道用孕酮LPS组在活产率和持续妊娠率上均无显著差异(8项RCT,RR 1.08,95% CI 0.92-1.26，3386名女性)(Barbosa等，2018)。而另外一篇更新的RCT也表明:把1034名患者分为地屈孕酮LPS组和阴道黄体酮凝胶LPS组时,两组的活产率并无差别(34.4%(170/494) vs.32.5%(159/489))(Griesinger等，2018)。
但是，一篇对105名女性的小型 RCT研究却发现口服地孕酮的黄体支持方法和安慰剂相比较，二者间的临床妊娠率并无显著差异(29.6%(16/54)vs:27.4%(14/51))(Kupferminc等，1990)。
证据:口服地屈孕酮进行黄体支持时，能获得与黄体酮相似的持续妊娠率。但是，得出该结论的荟萃分析并没有把新鲜和解冻周期分开研究，而是把二者混为一体进行数据分析。
另外，在此篇荟萃分析中有3项RCT患者的用药满意度进行了研究。结果显示在2/3的RCT中口服给药途径较阴道给药更受欢迎(其中第3项RCT的结论是两种途径的给药方式满意度相似)(Barbosa等，2018)。Tournaye和Griesinger 的研究则认为此两种给药途径的患者安全性和耐受度是近似的(Griesinger，2018，Tournaye，2017)。
地屈孕酮是需要口服给药的途径方能被激活。其在化学结构上与天然孕酮不同，因此使用时需要考虑其对子代的安全性问题。有2项RCT的证据显示，与天然孕酮相比较，地屈孕酮并不增加子代先天性畸形的发生率(Griesinger 等,2018,;Tournaye等，2017)。但是，GDG(谷歌开发者社区)却认为该文献的数据尚不充分，因此不能得出确切的结论。并目，该研究缺乏子代健康相关的长期研究数据。
有人指出，指南小组在该共识的建议强度方面存在分歧。一名组员认为，基于ICH-GCP 标准的安全批准以及之前地屈孕酮在预防早期流产领域的使用情况，应当把该条共识的推荐等级设为强烈推荐。
