权威共识

IVF/ICSI卵巢刺激指南

14.取消周期的标准

关键问题:哪些可以作为有效地预测卵巢反应不良或高反应进行周期取消的标准?

        自1983年以来,卵巢反应不良一词首次被描述(Garcia,et al.,1983),没有关于卵巢反应自1983年以来,不良定义的国际共识,因此使用了不同的定义。2011年,欧洲人类生殖与生殖内分泌学会(ESHRE)将卵巢不良反应定义为:“通过传统的卵巢刺激方案,周期取消或获卵少于四个(Ferraretti,et al..2011)

        同样,也没有国际共识来定义卵巢高反应,进行定义将有助于识别哪些妇女可能会出现卵巢过度刺激,并可以采取干预措施避免这种情况的发生。

证据:

低获卵

        据报道,根据卵巢反应不良的定义,其发生率在5.6%35.1%9%24%之间变化(Oudendik,et al,2012)。就获卵数量少而言,决定停止治疗或鼓励开始另一个周期总是很困难的,应单独采取。应考虑影响妊娠率(例如,患者年龄)和治疗负担等其他因素。数据表明,即使在第一个周期中,妇女被定义为卵巢反应不良者,仍可能妊娠(Baka,et al.,2006)

        在一项结合前瞻性和回顾性队列研究的荟萃分析中,卵巢反应不良者的累积妊娠率综合估计为14.8%,而正常反应者为34.5%(6个队列研究,n=14338妇女/周期)(Oudendik,et al,2012)。关于不同获卵数的妊娠机会在各个研究中有所不同。获得1个卵母细胞的女性妊娠率为0-7%2个卵母细胞为4.3-15.2%3个卵母细胞为8.7-15.6%4个卵母细胞为11.5-18.6%(4个队列研究,8744个女性/周期)(Oudendik,et al.,2012)。最后,在一项获得5个卵母细胞的研究中,妊娠率高达22%。最近的一项大型回顾性研究显示,年龄>40岁且只有一个卵母细胞的女性,预计活产率为2%(n=541个周期,95%CI2-3%)(Sunkara,et al.,2011)

        一项大型前瞻性研究(1012名妇女,长效GnRH激动剂进行治疗)报告说,窦卵泡数(AFC)<4的妇女中没有活产(0%),而AFC4的妇女活产率为5%(Jayaprakasan,etal,2012)。卵巢反应较差的人中,如果有一至两个卵泡仍可能怀孕。一项大型回顾性研究(800个周期,长效GnRH激动剂/GnRH拮抗剂方案)在卵巢刺激后,有12个卵泡直径>12mm的卵巢反应较差的患者临床妊娠率为5.4%(121223)9.2%(531577),且持续妊娠的发生率分别为4.5%(10/223)7.6%(44/577)。最近的一项大型回顾性研究(256.381个周期)显示,当获卵数在0-5之间时,活产率为17%(Steward,et al.2014)

高获卵

        临床研究中报道的严重OHSS发生率从2%(Papanikolaou,et al.,2006)到几乎9%(Toftager,et al.,2016)不等。

        卵巢高反应的发生以取卵数>14>16来定义有不同的标准(Broer,eta.,2013)。在一些前瞻性研究中已经证明,生长的卵泡数量太多是OHSS的独立预测因子(Jayaprakasan,etal.,2012,Papanikolaou,etal.,2006)

        一项针对2362名女性的大型前瞻性研究建议,在使用长效GnRH激动剂方案时,当有>3012mm的卵泡时建议周期取消(Mathur,et al.,2000)。在一项针对1801名女性(2524个周期)的大型前瞻性队列研究中,GnRH拮抗剂方案中18mm卵泡和11mm卵泡的阈值,预测严重OHSS的敏感性为83%,特异性高达84%(Papanikolaou,et al.,2006)。根据SART注册中心,对256.381个周期的分析表明,获卵>15个时,显著增加了OHSS的风险,并且不会增加新鲜周期的活产率(Steward,et al.,2014)。最近对EngageEnsureTrust试验的大型回顾性分析发现,hCG日,直径11mm19个卵泡的值,预测中度至重度OHSS,敏感性为62.3%,特异性为75.6%(ROC-AUC0.73),并且在GnRH拮抗剂方案中,预测重度OHSS的敏感性为74.3%,特异性为75.3%(ROC-AUC0.77)(Griesinger,etal,2016)

        卵母细胞数量与活产率之间有很强的联系;当获卵数小于15个,活产率随获卵数增加而上升,获卵数在1520个之间时,活产率达到平衡,当获卵数超过20个,活产率持续下降。当获卵数等于15时,不同年龄组的活产率分别为:40%(18-34)36%(35-37)27%(38-39)6%(>40)(Sunkara,et al.,2011)

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        证据:在对卵巢刺激反应不良的人群中,报告的妊娠率在0-18%(最大报告值)之间。这些差异可以通过获得的卵母细胞数量,患者的年龄和治疗适应症来解释。

        尽管怀孕率可能很低,但他们并不是没有成功的。因此,我们建议医生应就妊娠结局向卵巢反应不良的患者提供个体化咨询,并个体化决定是否继续本周期和/或进入下一周期的治疗。

        关于高反应,也没有取消周期的可靠标准。较高的反应表明女性容易发生OHSS。因此,建议采取预防措施,其中包括取消周期。