9.非常规的卵巢刺激启动
关键问题:相比较标准的早期卵泡期启动的卵巢促排方案，非常规时期启动的卵巢促排的安全性和有效性是什么?
9.1非常规启动
证据:一项回顾性研究纳入150名正常卵巢反应的女性，对比启动促排时间分别为晚期卵泡期或黄体期与常规启动促排时间(day2-5)的持续妊娠率和获卵数:持续妊娠率分别是39.4%(13/33)vs.33.3%(12/36)vs.39.0%(16/41);获卵数分别是6.6±3.8vs.5.9±4.3vs.5.9±4.2(Qin，et al.,2016)。同样的，更近的一项大样本回顾性研究纳入1302个正常反应的女性(非肿瘤性生育保存)对比了早期卵泡期启动促排(day4-7)，晚期卵泡期启动(>day7)和黄体期启动促排与常规启动促排时间(dav2/3)的获卵数，分别是(12.7±2.7vs.13.0±3.1vs13.2±2.9vs.13.1±2.3)。四组在获卵数上无差别(pereira，et al.,2017)。
证据:当前证据显示在正常卵巢反应者中非常规启动促排和常规(早期卵泡期)期启动促排方案中获卵数并无不同，这验证了随机启动促排方案的可行性:然而，此方案必须是全部卵母细胞或者全胚冷冻。还需要有医学-经济学的研究，因为非常规促排需要消耗更多的FSH，并且由于卵母细胞的所在环境的改变需长期对出生婴儿健康随访。
9.2黄体期促排
黄体期促排可以被认为是紧急的肿瘤生育力保存的补充。必须区别开应用促性腺激素在前周期黄体期预处理后卵泡期促排新鲜移植与黄体期(day15-19)促排(强制性全卵母细胞/胚胎冷冻)的不同。
证据:关于卵泡期促排新鲜移植前周期黄体期促性腺激素预处理有三个小型RCT有关于卵巢储备功能减退的获卵数的不同报道。(Kansal Kalra,et al.,2008,Kucuk,et al.,2008,Rombauts.et al.，1998)。一个很小的RCT(18名女性)报道在卵泡期促排前黄体期预处理和正常启动促排用GnRH拮抗剂方案中获卵数没有区别(5.0(3-8)vs5.5(1-14))(Kansal Kalra,et al.，2008)。另一个很小的RCT(40位女性)报道了相同的发现:与短效GnRH-a激动剂相比实验组和对照组在平均获卵分别是4.5(2-12)vs6(1-10)(Rombauts,et al.,1998)。然而，一个更近的一个小型RCT(42名女性)报道黄体期促性腺激素预处理相比较长效GnRH-a激动剂常规启动方案有更多的获卵数(平均数:6.8vs.3.2)(Kucuk,etal.,2008).
关于黄体期促排，有5个队列研究报道了相矛盾的获卵数。一个包含274个患者的回顾性研究发现黄体期促排和GnRH拮抗剂常规促排方案获卵数无区别(3.5±2.5vs.3.5±2.9)(Wu,et al.,2017)。然而，两项前瞻性研究(38/310名妇女)和2项回顾性研究(116/153妇女)报道黄体期取卵数相比多次卵泡期取卵获卵数更多，(分别是:3.5±3.2vs.1.7±1.0；3.5+3.55vs2.33+1.99；4.7+3.0vs.4.0±2.5and3.3±2.6vs.2.2±1.6)(Kuang,et al.,2014,Liu,et al.，2017,Vaiarelli,et al.,2018,Zhang,et al.,2016)
一项回顾性研究包含446位女性(507周期)，对比了早卵泡期促排(231位女性)与黄体期促排(154位女性)和双重促排(61位女性，122周期)。发现黄体期促排和早期卵泡期促排在获卵数上无区别(2.7±2.1vs.2.4±1.5)。然而，黄体期促排与双重促排相比有更多的获卵数(1.8±1.1vs.1.3±0.9)(Zhang,et al.,2018)。
证据:关于正常反应和卵巢低反应的女性黄体期开始应用FSH现有的证据质量较低而且有争议，并且没有PCOS患者的数据。但是，黄体期相比较卵泡期用药，卵母细胞的功能可能没有受到冲击。目前缺乏表现在新生儿不良效果，并且需要更大规模长期的婴儿健康评估。
黄体期促排主要的不利因素是强制性的全部卵母细胞/全胚胎冷冻。有一项报道对比了卵泡期促排和黄体期促排，冻胚移植出生新生儿的情况(Chen,et al.，2015)。因此，黄体期促排可以被认为是对于特殊病例的一种选择，对于组织来讲可以缩短卵母细胞的获取时间，比如，紧急的肿瘤生育力保存，以及拟全胚冷冻策略周期。
9.3双重促排
证据:双重促排或者“双促排”或“多促排”(Vaiarelli,et al.，2018)，或者叫“上海方案”(Kuang,et al.，2014)被实验性应用于卵巢低反应或者紧急的肿瘤生育力保存的患者，这相当于在同一周期促排两次:第一次是早卵泡期，第二次是取卵后在黄体期马上进行第二次促排，两次促排在同一周期里，即两次取卵在会在相隔2周左右完成。这种方案基于在同一周期里会有多个卵泡波发生的生理原理(Baerwald,et al.,2003)。这种方案允许在短期内获取更多的卵卵母细胞。就同前所说的黄体期促排方案一样，第二周期获取的卵母细胞质量等同第一周期(相同的胚胎整倍体率)(Vaiarelli,et al.，2018)。因为，没有关于双重促排和2次连续的常规促排的直接的对比研究，在这个指南中没有有关于这方面的数据提供。然而，理论上讲，现有的证据显示双重促排是可行的，可以提供有质量的卵母细胞用于IVF/ICSI。与常规促排相比，双重促排的获益/风险需要更多的随机对照研究论证。
证据:由于缺乏相关的对比同一周期内双重促排与强制性的延迟移植与常规的2次促排RCT的研究，我们不能推荐双重促排可以应用于卵巢低反应的患者。
2个前瞻性研究和5个回顾性研究对比了双排卵的两次获卵数与卵泡期促排的获卵数，以及黄体期卵母细胞与卵泡期的卵母细胞受精后的妊娠率。一个重要的黄体期促排的不利结果就是强制性的全卵母细胞/全胚胎冷冻。
