１９９７ 年英国学者首次发现母血中含有胎儿源性的游离 ＤＮＡ（ ｃｅｌｌ⁃ｆｒｅｅ ＤＮＡ，ｃｆＤＮＡ），２０１１ 年基于ｃｆＤＮＡ 的无创产前筛查（ ｎｏｎｉｎｖａｓｉｖｅ ｐｒｅｎａｔａｌ ｓｃｒｅｅｎ⁃ｉｎｇ，ＮＩＰＳ）技术正式进入临床。 ２０１６ 年美国医学遗传学与基因组学学会（Ａｍｅｒｉｃａｎ Ｃｏｌｌｅｇｅ ｏｆ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｇｅ⁃ｎｅｔｉｃｓ ａｎｄ Ｇｅｎｏｍｉｃｓ，ＡＣＭＧ） 的共识以及我国有关的技术规范都明确指出， ＮＩＰＳ 是针对胎儿 ２１⁃三体、１８⁃三体、１３⁃三体综合征最敏感的筛查手段。 ２０２２年 ＡＣＭＧ 发布了在一般风险人群中胎儿染色体异常ＮＩＰＳ 的实践指南。指南对于 ＮＩＰＳ 在单胎妊娠常见染色体三体筛查中的应用上保持了与 ２０１６ 版共识相同的建议；增加了 ＮＩＰＳ 在双胎妊娠常见染色体三体，单胎妊娠性染色体非整倍体和 ２２ｑ１１. ２ 微缺失综合征筛查中的应用推荐；对于 ＮＩＰＳ 在罕见常染色体三体和除 ２２ｑ１１. ２微缺失综合征以外的拷贝数变异（ ｃｏｐｙ ｎｕｍｂｅｒ ｖａｒｉ⁃ａｎｔｓ，ＣＮＶｓ）筛查中的应用，ＡＣＭＧ 仍保持不推荐的建议；指南还就 ＮＩＰＳ 检测失败以及检测前／ 后的遗传咨询进行了阐述。 本文将从以下几个方面进行解读。
１ 无创产前筛查在单胎妊娠 ２１⁃三体、１８⁃三体、１３⁃三体筛查中的应用
１. １ 指南建议
推荐对所有单胎妊娠的孕妇应用ＮＩＰＳ 进行胎儿 ２１⁃三体、１８⁃三体、１３⁃三体的筛查，而不是传统筛查方法（证据确定性高，强推荐）。
１. ２ 解读
ＮＩＰＳ 对于常见染色体三体筛查的敏感度和特异度在一般风险人群中与在高风险人群（如高龄孕妇）中基本一致，且优于传统筛查方法。 由于年轻孕妇胎儿常见染色体三体的患病率较低，因此 ＮＩＰＳ的阳性预测值（ ｐｏｓｉｔｉｖｅ ｐｒｅｄｉｃｔｉｖｅ ｖａｌｕｅ，ＰＰＶ） 也相应降低。 过去 ５ 年各个队列研究报道的 ＮＩＰＳ 对 ２１⁃三体 的 阳 性 预 测 值 为 ９１. ８％ （ ９５％ ＣＩ ８８. ４％ ～９４. ２３％）。 由于 １８⁃三体和 １３⁃三体的患病率更低，因此 ＮＩＰＳ 对这两种疾病的 ＰＰＶ 要低于 ２１⁃三体，分别为 ６５. ８％（９５％ＣＩ ４５. ３％ ～ ８１. ７％）和 ３７. ２％（９５％ＣＩ２６. １％ ～ ５０. ０％）。 因此在单胎妊娠中，ＮＩＰＳ 对胎儿 ２１⁃三体、１８⁃三体、１３⁃三体的筛查效能始终高于任何传统筛查方法。由于非整倍体胚胎早期停育率高，双胎之一停育可能会影响存活胎儿 ＮＩＰＳ 结果的判读。 美国妇产科医师学会认为这种情况下不应进行 ＮＩＰＳ。 本版指南提到， 系统证据审查 （ ｓｙｓｔｅｍａｔｉｃ ｅｖｉｄｅｎｃｅ ｒｅｖｉｅｗ，ＳＥＲ）没有发现充分证据支持在已知双胎之一停育的妊娠中不能行 ＮＩＰＳ，但应告知患者筛查的准确性可能会受到影响。 Ｃｕｒｎｏｗ 等报道双胎之一停育后，胎盘最长可以到胎儿死亡后 ８ 周仍持续向母血中释放 ｃｆＤ⁃ＮＡ，因此建议当发现双胎之一停育后，应至少间隔 ８周才向孕妇提供 ＮＩＰＳ。 但也有文献报道，间隔 １５ 周，仍能检出停育胎儿的 ｃｆＤＮＡ。
２ 无创产前筛查在双胎妊娠
２１⁃三体、１８⁃三体、１３⁃三体筛查中的应用
２. １ 指南建议
推荐对所有双胎妊娠的孕妇应用ＮＩＰＳ 进行胎儿 ２１、１８ 和 １３⁃三体的筛查，而不是传统筛查方法（证据确定性高，强推荐）。２. ２ 解读 在双胎妊娠中，虽然母体血浆中胎儿总体的 ｃｆＤＮＡ 含量较单胎高，但每个胎儿的 ｃｆＤＮＡ 含量低，且两个胎儿之间的 ｃｆＤＮＡ 含量差距也不尽相同，有时相差可高达 ２ 倍。 如果在双绒毛膜双胎中出现 １ 个正常胎儿和 １ 个非整倍体胎儿，通常正常胎儿的 ｃｆＤＮＡ 含量会显著升高，若非整倍体胎儿的 ｃｆＤ⁃ＮＡ 含量低于检测阈值，可能会出现假阴性结果。有研究建议使用 ２ 个胎儿中含量较低的胎儿 ｃｆＤＮＡ，而不是总胎儿 ｃｆＤＮＡ，以提高胎儿非整倍体的检出率，但会导致 ＮＩＰＳ 检测失败率升高。
尽管关于 ＮＩＰＳ 在双胎非整倍体筛查中应用的研究数量较单胎少，且研究的有效性常常受限于非整倍体发生率低，但其总体的筛查效率和在单胎妊娠中相仿。 ＳＥＲ 显示，在双胎妊娠中，ＮＩＰＳ 对 ２１⁃三体的敏感度和特异度分别为 ９８. ２％（９５％ＣＩ ８８. ２％ ～ ９９. ７％）和 ９９. ９％（９５％ＣＩ ９９. ８％ ～１００％），对 １８⁃三体的敏感度和特异度分别为 ９０％ （ ９５％ ＣＩ ６７. ６３％ ～ ９７. ５％） 和９９. ９５％（９５％ＣＩ ９９. ８％ ～ １００％），对 １３⁃三体的敏感度和特异度分别为 ８０％ （ ９５％ ＣＩ ３０. ９５％ ～ ９７. ３％） 和９９. ９３％ （ ９５％ ＣＩ ９９. ４％ ～ １００％）。 因 此 仍 应 将ＮＩＰＳ 作为双胎妊娠的胎儿 ２１⁃三体、１８⁃三体、１３⁃三体的一线筛查方法。
３ 无创产前筛查在单胎妊娠性染色体非整倍体筛查中的应用
３. １ 指南建议
推荐对所有单胎妊娠的孕妇应用ＮＩＰＳ 进行胎儿性染色体非整倍体（ ｓｅｘ ｃｈｒｏｍｏｓｏｍｅａｎｅｕｐｌｏｉｄｙ，ＳＣＡ）的筛查（证据确定性高，强推荐）。３. ２ 解读 ＮＩＰＳ 对四种常见 ＳＣＡ，即 Ｘ 单体、ＸＸＸ、ＸＸＹ、和 ＸＹＹ 具有良好的筛查效率，检出率和特异度高达 ９９. ６％（９５％ＣＩ ９４. ８％ ～１００％）和 ９９. ８％（９５％ＣＩ９９. ７％ ～９９. ９％）。 受疾病患病率的影响，不同 ＳＣＡ 的阳性 预 测 值 存 在 差 异， ４５， Ｘ 为 ２９. ５％ （ ９５％ ＣＩ２２. ７％ ～ ３７. ４％），４７，ＸＸＸ 为 ５４％ （ ９５％ ＣＩ ４０. ６％ ～６６. ８％），４７，ＸＸＹ 为 ７４％ （ ９５％ ＣＩ ５９. ５％ ～ ８４. ７％），４７，ＸＹＹ 为 ７４. ５％ （ ９５％ ＣＩ ５８. ４％ ～ ８５. ８％）。 其中，４５，Ｘ 的 ＰＰＶ 较低，可能和较高比例的限制性胎盘嵌合体（ ｃｏｎｆｉｎｅｄ ｐｌａｃｅｎｔａｌ ｍｏｓａｉｃｉｓｍ，ＣＰＭ） 以及母体嵌合导致的假阳性有关。
与 ２１⁃三体、１８⁃三体、１３⁃三体相比，ＳＣＡ 的表型相对轻微，出生时通常都不明显，因此将 ＳＣＡ 纳入产前筛查是对临床咨询的一大挑战。 在此要强调的是，咨询时参考的应该是对那些产前诊断 ＳＣＡ 的胎儿进行前瞻性随访出生后发育情况所获得的数据，相当一部分 ＳＣＡ 患者可能没有明显的临床表现，因此如果仅参考产后诊断 ＳＣＡ 患者的数据，咨询会发生偏倚。孕妇的 ＳＣＡ 可能会导致结果的假阳性。 例如，孕妇核型正常，但出现了与年龄相关的淋巴细胞 ４５，Ｘ嵌合增多，ＮＩＰＳ 表现为假阳性。 如果怀疑孕妇为嵌合型特纳综合征，建议进一步行染色体核型分析，确诊的患者由于围产期并发症的风险增加，建议由母胎医学和心脏病专家等共同管理。 此外，受限于实验室技术和绒毛膜性，ＮＩＰＳ 不能用于对双胎妊娠进行ＳＣＡ 的筛查。
４ 无创产前筛查在拷贝数变异筛查中的应用
４. １ 指南建议
推荐向所有普通风险人群提供针对２２ｑ１１. ２ 微缺失综合征的 ＮＩＰＳ（证据确定性中等，条件性推荐），除此之外，目前尚不推荐 ＮＩＰＳ 常规用于其他ＣＮＶｓ 的筛查（缺乏临床相关证据和验证，不推荐）。４. ２ 解读 尽管 ＮＩＰＳ 可以准确检出胎儿 ２１、１８、１３⁃三体，但其实对于普通年龄风险的女性，更需要担心的是胎儿携带致病性 ＣＮＶｓ 的风险，约 １％ ～ ３％超声结构正常的胎儿携带致病性 ＣＮＶｓ。 基于ＣＮＶｓ 的重要性，临床开始探索应用 ＮＩＰＳ 进行胎儿ＣＮＶｓ 的筛查，分为两种类型，一种是靶向检出某些特定的常见染色体微缺失微重复综合征（ ｍｉｃｒｏｄｅｌｅｔｉｏｎａｎｄ ｍｉｃｒｏｄｕｐｌｉｃａｔｉｏｎ ｓｙｎｄｒｏｍｅ，ＭＭＳ），一种是检出全基因组范围内的 ＣＮＶｓ。
在所有 ＭＭＳ 中，２２ｑ１１. ２ 微缺失是产前诊断最常见的致病性 ＣＮＶ，Ｄａｒ 等 对来自于 ６ 个国家 ２１ 个中心的 １８２８９ 例孕妇进行了基于单核苷酸多态性的ＮＩＰＳ，专门筛查 ２２ｑ１１. ２ 微缺失，并通过染色体微阵列分析对所有结果进行 验 证。 研 究 发 现 ＮＩＰＳ 对２２ｑ１１. ２ 微缺失的检出率和 ＰＰＶ 分别为 ８３. ３％ 和５２. ６％，假阳性率为 ０. ０５％。 鉴于和染色体非整倍体相仿的筛查效率，ＡＣＭＧ 推荐，应向所有普通风险人群提供 ２２ｑ１１. ２ 微缺失综合征的筛查。 条件性推荐是指医患双方充分沟通筛查的利弊后，大多数患者仍会要求进行筛查，且大多数医生也同意提供这项筛查。除了 ２２ｑ１１. ２ 微缺失，目前 ＡＣＭＧ 尚不推荐 ＮＩＰＳ常规用于其他 ＣＮＶｓ 的筛查，归根结底还是缺乏充分的证据评估 ＮＩＰＳ 对 ＣＮＶｓ 的筛查效率。
不同研究的结果并不一致， ＳＥＲ 报道的 ＰＰＶ 范围波动于 ０ ～８０. ５６％。 究其原因，首先，目前很少有研究对应用 ＮＩＰＳ 进行 ＣＮＶｓ 筛查的队列进行完整的产后随访，比如缺乏对筛查结果阴性病例的准确判断，有的 ＭＭＳ在出生时无异常，有些临床表型要到儿童、青少年、甚至成人期才会出现，从而导致筛查效率受到随访结果准确性偏倚的影响。 第二，不同研究队列的人群具有显著的异质性，有的研究包含超声结构异常的胎儿，导致 ＰＰＶ 受到目标人群偏倚的影响。 此外，目前现行的 ＮＩＰＳ 平台大多只能检出≥７Ｍｂ 的 ＣＮＶｓ，但还存在大量＜７Ｍｂ 的有重要临床意义的 ＣＮＶｓ 需要被检出。
５ 无创产前筛查在罕见染色体非整倍体筛查中的应用
５. １ 指南建议
目前没有足够的证据推荐或不推荐应用 ＮＩＰＳ 进行胎儿罕见染色体非整倍体（ｒａｒｅ ａｕｔｏｓｏ⁃ｍａｌ ｔｒｉｓｏｍｉｅｓ，ＲＡＴｓ）的筛查（缺乏临床相关证据，不推荐）。５. ２ 解读 ＲＡＴｓ 的活产儿非常罕见，产前发现的ＲＡＴｓ 通常以嵌合状态存在。 绒毛膜活检（ｃｈｏｒｉｏｎ⁃ｉｃ ｖｉｌｌｉ ｓａｍｐｌｉｎｇ， ＣＶＳ） 中 ＲＡＴｓ 嵌合体的发生率为０. ６％，其中绝大多数为 ＣＰＭ。 应用 ＮＩＰＳ 进行胎儿 ＲＡＴｓ 的筛查可能会导致更多 ＣＰＭ 被检出。 ＣＰＭ可能与胎儿生长受限及其他不良妊娠结局有关，但目前尚无法准确预测。 因此，应用 ＮＩＰＳ 进行 ＲＡＴｓ 的筛查，从而识别 ＣＰＭ，以预测不良妊娠结局这一临床应用还有待商榷。 此外，对 ＣＰＭ 的检出、监测或干预可能会增加孕妇的焦虑。 因此， ＡＣＭＧ 认为 ＮＩＰＳ 在ＲＡＴｓ 筛查中的临床实用性较低。 但筛查还是有可能检出包括真性胎儿嵌合在内的其他染色体异常，对此临床效用的评估还有待进一步研究论证。
６ 无创产前筛查检测失败
６. １ 指南建议
在 ＮＩＰＳ 检测中，约有 １％会出现检测失败，目前对于出现这种情况后进一步的处理尚无最佳方案，一定程度上取决于检测失败的原因。 最常见的原因是母血循环中胎儿 ｃｆＤＮＡ 比例不足。 约７５％～８０％的孕妇在较晚的孕周重复抽血可得到检测结果。
６. ２ 解读
ＮＩＰＳ 失败的原因主要包括：①血量不足、溶血等标本因素；②ｃｆＤＮＡ 在胎儿含量（ ｆｅｔａｌ ｆｒａｃｔｉｏｎ，ＦＦ）低；③和 ＤＮＡ 提取、扩增、测序等因素相关的试验失败。 其中 ｃｆＤＮＡ 在 ＦＦ 低是检测失败最常见的原因，一些母体因素，如肥胖、合并自身免疫性疾病、或使用低分子肝素等，与 ｃｆＤＮＡ 在 ＦＦ 低有关。 有研究发现检测失败的胎儿染色体异常以及不良妊娠结局的风险增加。 ＡＣＭＧ 在 ２０１６ 版共识中曾经提出，如果 ＮＩＰＳ 的检测孕周合适，建议对因 ｃｆＤＮＡ 在 ＦＦ低造成 ＮＩＰＳ 检测失败的病例直接行产前诊断。但最近研究发现 ｃｆＤＮＡ 在 ＦＦ 低不是胎儿染色体异常或不良妊娠结局的指标，重复采血可能是合理的处理方案，所有 ｃｆＤＮＡ 在 ＦＦ 低的病例均行产前诊断可能是不合理的。
本版指南提出，ＳＥＲ 发现 １％的 ＮＩＰＳ 会出现检测失败，目前对于检测失败的进一步处理尚无最佳方案，在较晚的胎龄重复行 ＮＩＰＳ，７５％～８０％可以获得成功。 Ｑｉ 等认为高龄、血清学筛查高风险的高危孕妇，ＮＩＰＳ 检测失败后胎儿染色体异常或不良妊娠结局的风险显著增加，应接受详细的遗传咨询和进一步产前诊断；而低危孕妇检测失败后相关风险并不增加，可以考虑重新采血行 ＮＩＰＳ。 此外，双胎妊娠的 ＮＩＰＳ 检测失败率高于单胎妊娠，这一点应在双胎妊娠行 ＮＩＰＳ 前充分告知患者。
７ 无创产前筛查检测前和检测后遗传咨询
７. １ 指南建议
２０２２ 版指南阐述了 ＮＩＰＳ 的咨询原则，准确和彻底的检测前和检测后遗传咨询至关重要。 强调要向患者提供最新的、完整无偏倚的准确信息，提供以患者为中心的个体化咨询。
７. ２ 解读
检测前咨询应告知患者：①ＮＩＰＳ 是胎儿染色体异常的检测方法之一；②ＮＩＰＳ 是筛查而非诊断；③ＮＩＰＳ 的筛查范围；④可能获得的检测结果，包括检测失败和意外发现；⑤检测结果的阳性和阴性预测值；⑥对可能出现的异常结果进一步处理的建议；⑦可能会发现既往未知的亲本染色体异常。 阴性结果的检测后咨询应告知患者：①胎儿罹患目标疾病的风险是降低，而非消除；②ＮＩＰＳ 仅筛查特定疾病，而不能降低其他遗传病的风险；③ＮＩＰＳ 不能筛查胎儿结构异常，提供神经管缺陷筛查的建议。 阳性结果的检测后咨询应告知患者：①结果的 ＰＰＶ；②相关疾病完整无偏倚的介绍；③对于确诊检测的建议；④特别强调，决定终止妊娠之前，需要经过产前诊断确认。
８ 无创产前筛查的利与弊
８. １ 指南建议
在妊娠前 ３ 个月获得筛查结果可以使孕妇安心。 筛查结果阳性时，也有充足的时间进行产前诊断，改变妊娠决策或进行高危转诊。
８. ２ 解读
筛查可能造成孕妇的焦虑，但通过适当的检测前／ 后咨询，可以减轻相关的担忧。 ＮＩＰＳ 正在通过技术的进步不断克服其使用中可能对特殊孕妇产生的负面影响。 比如肥胖孕妇检测失败风险增加，虽然多数情况下在更大孕周时重复采血能够获得成功，但仍存在再次检测失败的可能性，如何为类似特殊孕妇提供更高效的筛查，是未来技术发展需要重点突破的方向。ＮＩＰＳ 偶然会检出母体疾病，包括恶性肿瘤。 每１０００００ 例孕妇中有 ２５ ～ ２７ 例在妊娠期间患恶性肿瘤，最常见的是乳腺癌。 当 ＮＩＰＳ 结果显示多条染色体非整倍体或常染色体单体，而经产前诊断排除胎儿染色体异常时，母体患恶性肿瘤的可能性最高。
但目前还没有关于 ＮＩＰＳ 识别母体肿瘤方面的敏感度或特异度数据，对于 ＮＩＰＳ 提示肿瘤的个体，也缺乏经过验证的临床评估方法。 ＮＩＰＳ 还可能发现母源性基因组异常，目前尚无研究系统评价 ＮＩＰＳ 发现母体基因组变异的临床获益与伤害。综上所述，本次 ＡＣＭＧ 循证实践指南的关键是推荐所有一般风险人群的孕妇应用 ＮＩＰＳ 进行胎儿常见染色体三体（单胎和双胎妊娠）和 ＳＣＡ（单胎妊娠）的筛查。 ＮＩＰＳ 对 ＣＮＶｓ 的筛查应用还需进一步验证。ＮＩＰＳ 检测前和检测后进行详细的遗传咨询非常必要。
