1 背景、目的及意义
阴道炎是发病率最高的女性生殖系统感染性 疾 病， 临 床 主 要 包 括 细 菌 性 阴 道 病（bacterialvaginosis，BV）、 外 阴 阴 道 假 丝 酵 母 菌 病（vulvovaginal candidiasis， VVC）、 阴 道 毛 滴 虫 病（trichomonal vaginitis， TV）、需氧性阴道炎（aerobicvaginitis，AV）和萎缩性阴道炎等。其中，VVC 和TV 为阴道病原微生物感染所致。BV 和 AV 为阴道微生态失调导致的菌群失衡，从而出现致病菌群的异常繁殖的病理表现。萎缩性阴道炎，又称老年性阴道炎，多因老年女性卵巢功能降低，雌激素分泌减少，机体免疫力下降，而表现为外阴及阴道形态改变和阴道菌群分布异常的病理特征。阴道炎已成为我国女性面临的重要公共健康问题。阴道炎在中医学属“阴痒”“带下病”等范畴。
历代医家认为带下病缠绵难愈，这与现代医学理论中阴道炎病程绵长，易反复发作有共性之处。中医学认为，其发病机制与“湿邪”密切相关，脏腑主要涉及脾、肾、肝三脏，治疗通常采用清热除湿、祛湿解毒等方法。中成药干预是中医现代发展中治疗阴道炎的重要临床手段，在改善阴道微生态及全身症状等方面疗效显著，同时可以避免临床出现的抗生素滥用、过用，补充西药在治疗阴道炎中的不足。然而，中成药的临床应用仍存在诸多问题，现已发布的各项阴道炎诊治指南中均缺少临床规范应用中成药的细则，因此指南中合理、规范使用中成药准则亟待制定。
基于此，国家中医药管理局立项《中成药治疗优势病种临床应用指南》标准化项目，由中国中药协会负责实施，由黑龙江中医药大学附属第一医院和天津医科大学总医院牵头，组织行业内中西医临床专家、指南研究方法学等专家，针对中成药治疗阴道炎涉及的临床问题，采用世界卫生组织（World HealthOrganization，WHO）发布的《世界卫生组织指南制定手册》与中成药治疗优势病种临床应用指南标准化项目组编制的《制定中成药治疗优势病种临床应用指南的指导意见》，遵循“循证为主、共识为辅、经验为鉴”的原则，参考美国医学科学院提出的临床实践指南定义和中华医学会发布的《中国制订 / 修订临床诊疗指南的指导原则（2022 版）》的基本方法及程序，按照指南研究与评估系统Ⅱ（Appraisalof Guidelines for Research and Evaluation，AGREE- Ⅱ）的六大领域和卫生保健实践指南的报告条目（Reporting Items for Practice Guidelinesin Healthcare，RIGHT）进 行 报 告。 本 指 南 已在国际实践指南注册平台（International PracticeGuidelines Registry Platform， http：//guidelinesregistry.cn/）注册（No. IPGRP-2019CN083）。《中成药治疗阴道炎临床应用指南（2022 年）》的编制，旨在规范并推广中成药在阴道炎治疗中的应用，提高阴道炎的治疗水平，减轻疾病负担。
2 指南制定方法
2.1 临床问题构建
本指南采用德尔菲（Delphi)问卷调查的方式，开展两轮专家问卷调查，收集全国范围内 30 位从事中医、西医、中西医结合妇科生殖系统专家对临床问题和结局指标的意见与建议，将专家认同率 70% 及以上的临床问题纳入指南，并对结局指标重要性进行排序，最终确定临床研究问题和结局指标。结局指标的分值为1~9分，1~3分表示不重要（即次要结局指标），4~6 分表示重要（即重要结局指标），7~9 分表示至关重要（即关键结局指标）。此外，为了更加贴合临床医生所需，课题组对本指南的编写体例进行了两轮专家问卷调查，包括：根据疾病现代医学病因分类进行编写（BV、VVC、AV、萎缩性阴道炎、混合型阴道炎）和根据中成药品种分类进行编写，最终确定了本指南按疾病现代医学病因分类来进行中成药的推荐。最终临床问题构建如下，临床问题 1：中成药治疗 BV 的有效性与安全性如何？临床问题 2：中成药治疗 VVC 的有效性与安全性如何？临床问题3：中成药治疗 TV 的有效性与安全性如何？临床问题4：中成药治疗混合性阴道炎的有效性与安全性如何？临床问题 5：中成药治疗萎缩性阴道炎的有效性与安全性如何？
临床问题 6：中成药治疗 AV 的有效性与安全性如何？临床问题的结构采用 PICO（participants，intervention，control， outcome）原则进行结构化设置，P：阴道炎患者。I：中成药单独使用或联合西医常规治疗。C：单独使用西药 / 西医常规治疗、安慰剂或空白对照等。O：（1）关键结局指标。BV：Nugent 评分。VVC：①真菌转阴率；②复发率。AV：Donders 评分。萎缩性阴道炎：改善临床症状情况。混合性阴道炎（BV+VVC）：①真菌转阴率；② Nugent 评分；③复发率。混合性阴道炎（BV+AV）：① Donders 评 分；② Nugent 评 分。（2）重要结局指标。BV：①阴道微生态（乳杆菌占比、阴道 pH值）；②中医证候评分情况；③复发率；④临床症状改善情况。VVC：① VVC 评分；②临床症状改善情况。AV：①临床症状改善情况；②复发率。混合性阴道炎（BV+VVC）：①阴道 pH 值；②临床症状改善情况。混合性阴道炎（BV+AV）结局指标：复发率。
2.2 中成药筛选
本指南工作组筛选中成药来源如下。来源一：（1）在国家药品监督管理局官网（http：//www.nmpa.gov.cn）、丁香园（http：//www.dxy.cn/）、药智网（https：//db.yaozhi.com）、39 药品网（http：//ypk.39.net），检索可治疗阴道炎中成药的说明书；（2）同名、同方且同剂型的中成药品种保留 1 个；（3）再次搜索药监局官网，确定该中成药为中国大陆合法销售的上市中成药，并在上述网站调查，排除已经停产的中成药。共获得相关有效中成药 62 种。
来源二：在中国知网（CNKI）以疾病、干预方式和药物剂型为检索词进行预检索，筛选出中成药治疗阴道炎的系统评价（systematic review，SR）、Meta 分析、随机对照试验（randomized controlled trial，RCT）等文献，记录有文献支持的中成药品种：28 个。来源三：查阅现有阴道炎指南 / 专家共识、文献综述等内容，无补充获取中成药。来源四：在《中华人民共和国药典（2020 版）》《国家基础药物目录（2018 版）》《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2021 版）》中，对上述 28 个中成药进行检索，整理其收录情况。
2.3 检索策略
检索数据库包括：CNKI、中文科技期刊数据库（维普）、万方医学数据库（WanfangData）、 中 国 生 物 医 学 文 献 数 据 库、PubMed、EMBase、Cochrane Library，各专业学会、协会发布的相关的指南类文献、高等教育教材和出版的相关专著。检索词包括疾病及干预方式。中文检索词：阴道炎、阴道病、阴道毛滴虫病、外阴阴道假丝酵母菌病、需氧性阴道炎、细菌性阴道病；中医、中医药、中草药、中药、中成药、补充替代医学、丸剂、散剂、膏剂、丹剂、片剂、胶剂、酒剂、酊剂、合剂、锭剂、露剂、茶剂、栓剂、膜剂、搽剂、油剂、口服液、糖浆剂、颗粒剂、胶囊剂、滴丸剂、注射剂、浸膏剂、气雾 / 喷雾剂、洗剂；英文检索词：Vaginitis、Vaginosis、Trichomonal Vaginitis、Trichomoniasis、Vulvovaginal Candidiasis、Candidosis、AerobicVaginitis、Bacterial Vaginosis；Traditional ChineseMedicine、Traditional Chinese Medicine andPharmacy、Chinese Drugs， Plant、Chinese MateriaMedica、Chinese Traditional Patent Medicine、Alternative and Complementary Medicine、Pill、Powder、Paste， Ointments、Elixir， Pellet、Tablet、Gel、Wine Preparation、Tincture、Mixture、Lozenge、Distillate、Medicated Tea、Suppository、Film、Liniment、Oil、Oral Solution、Oral Liquid、Syrup、Granules、Capsule、Dripping Pills、Injection、Extract、Aerosol、Wash Formula、WashPreparation。文献的发表类型不限，语种限制为中文和英文。检索时间：从各数据库建立至 2022 年5 月 31 日。将检索到的文献导入 NoteExpress 和Endnote 软件，进行文献管理。
2.4 文献纳入、排除标准和资料提取
2.4.1 纳入标准 根据 PICOS 原则制定纳入标准。P：明确诊断的阴道炎患者，文献需明确提出阴道炎的诊断标准（主要包括 BV、VVC、TV、混合型阴道炎、萎缩性阴道炎和 AV）及中医辨证分型标准，患者的性别、地域、种族、来源、病程等不限；I：干预措施：中成药单独使用或联合西医常规治疗（改善阴道微环境，缓解临床症状；消除病原体）；C：对照措施：单独使用西药 / 西医常规治疗、安慰剂或空白对照；O：结局指标（见上“临床问题的结构”）；S：研究设计类型：RCT，SR/Meta 分析；语种限制为中文和英文。
2.4.2 排除标准；（1）两种中成药对照的文献；（2）结局与疗效无关，或数据不完整；（3）文献报道数据存在明显常识性或逻辑性错误的文献或统计学方法有误；（4）单作者，非三甲医院发表的文献；（5）非标相同、数据类别相同的 RCT 进行 Meta 分析。二分类变量用相对危险度（relative risk，RR），连续性变量采用均数差（mean difference，MD），均以95% 置信区间（confidence interval，CI）表示。各纳入研究合并分析之前，首先进行异质性检验，当各研究间统计学异质性可接受时（P>0.1， I 2<50%），采用固定效应模型；如各研究间存在较大的统计学异质性（P<0.1，I 2>50%），采用随机效应模型分析，并用敏感性分析检验结果的可靠性，若纳入研究 >10个，则制作倒漏斗图以观察发表偏倚。RevMan 软件是Cochrane协作网制作和保存系统评价的专用软件，通过该软件对研究数据进行录入、分析后生成相应的图表，包括 ROB 偏倚风险评估表、ROB 偏倚风险总结图、Meta 分析森林图和倒漏斗图。
2.4.3 文献筛选 按照拟定的检索策略，初检共获得文献 64 781 篇（中文数据库 43 491 篇，英文数据库 21 290 篇）。阅读文献题目及摘要剔除明显不相关文献 60 359 篇，通过 NoteExpress 和 Endnote 软件进行查重，剔除重复文献 3 016 篇，获得 1 396 篇可能相关文献，进一步阅读全文，按照纳、排标准逐级筛选文献。经过三轮文献审查后，发现有 9 种中成药治疗阴道炎的有效性和安全性暂无充分的证据支持，无法达成推荐共识，暂不形成推荐意见。通过第三轮专家共识意见，增补 1 个根据专家共识意见的中成药。最终，达成共识并形成推荐意见的中成药共计6 种，涉及文献 11 篇。
2.4.4 文献资料提取 由指南工作组成员在方法学专家指导下制订资料提取表。将检索到的文献题录导入文献管理软件 NoteExpress 中，删除重复的文献后，进行初步筛选与全文筛选。根据题目、摘要和全文顺序，按照纳、排标准逐级筛选文献。阅读全文后，使用 Excel 设计建立资料提取表提取最终纳入文献的相关资料，内容包括：题目、发表年份、发表杂志、作者、研究设计、研究对象、样本量、采用的诊断标准及纳、排标准、随机化方法、盲法、治疗和对照措施、试验周期、用药剂量、有效性评价指标、安全性评价指标等。每篇文献的筛选和信息提取工作均由两人独立完成，若存在分歧，则共同讨论解决或咨询第三方。
2.5 纳入文献的方法学质量评价
2.5.1 RCT 的评价 使用 Cochrane 偏倚风险评价工具（Risk of Bias， ROB）对进行方法学质量评价；在临床试验中，偏倚可分为随机序列的产生、分配隐藏、研究者与受试者盲法、结局评价者盲法、不完整结局数据、选择性报告及其他偏倚共 7 项。每类偏倚都分为低风险、高风险或不确定。由两名研究员独立完成质量评价，意见不一致的文献交由第三名研究员判断后统一意见。
2.5.2 SR/Meta 分析的评价 采用 AMSTAR2（A Measurement Tool to Assess SystematicReviews 2）量表进行文献质量评价。每个条目评价结果分为“是”“否”“不清楚”或“未提及”3 种，并给予加分，如“是”为 1 分，“否”“不清楚”或“未提及为 0 分，共 11 分。AMSTAR2 量表得分 0~4 分为低质量，5~8 分为中质量，9~11 分为高质量。
2.6 证据综合分析
采用 RevMan5.3 对结局指标相同、数据类别相同的 RCT 进行 Meta 分析。二分类变量用相对危险度（relative risk，RR），连续性变量采用均数差（mean difference，MD），均以95% 置信区间（confidence interval，CI）表示。各纳入研究合并分析之前，首先进行异质性检验，当各研究间统计学异质性可接受时（P>0.1， I 2<50%），采用固定效应模型；如各研究间存在较大的统计学异质性（P<0.1，I 2>50%），采用随机效应模型分析，并用敏感性分析检验结果的可靠性，若纳入研究 >10个，则制作倒漏斗图以观察发表偏倚。RevMan 软件是Cochrane协作网制作和保存系统评价的专用软件，通过该软件对研究数据进行录入、分析后生成相应的图表，包括 ROB 偏倚风险评估表、ROB 偏倚风险总结图、Meta 分析森林图和倒漏斗图。
2.7 证据体质量评价与推荐标准
采用 GRADE方法对纳入中成药的有效性和安全性的证据体进行汇总和质量评价。根据 GRADE 方法，将证据质量分为高、中、低、极低 4 个等级（表 1）。在证据分级过程中，考虑 5 个降级因素—偏倚风险、不精确性、不一致性、不直接性以及发表偏倚，以及 3 个升级因素—效应量大、剂量反应关系、可能的混杂因素。基于专家意见和后续的讨论达成共识，形成结果总结表，以呈现证据等级分级，最后通过证据总结表呈现证据，并参照 GRADE 系统对推荐强度的分级（表 2），结合专家意见，得到初步的中成药推荐意见。
GRADE 推荐强度分级与定义见表 3 。
2.8 推荐意见形成
指南工作组制作推荐意见决策表，共识专家组成员在充分考量不同治疗方案的利弊平衡、证据质量、价值观和意愿、干预的成本、患者的可接受性等基础上，基于 GRADE 网格，通过两轮共识会议达成本指南推荐意见共识。基于循证证据的推荐意见达成共识的规则如下：若除了“0”以外的任何一格票数 50%，则视为达成，可直接确定推荐意见方向及强度；若“0”某一侧两格总票数 70%，亦视为达成共识，可确定推荐方向，推荐强度则直接定为“弱”；其余情况视为未达成共识，推荐意见进入下一轮投票。基于专家共识的推荐意见达成共识的规则如下：对于某些中医学传统经典名方或根据名老中医验方化裁研制的有一定有效性和安全性、为临床不可或缺、但缺乏循证医学证据的中成药，则制定专家调查问卷，根据指南共识小组专家的经验，采用德尔菲（DelpHi）法通过一轮调查，形成推荐意见共识，采用“强 / 弱推荐，仅依据专家共识”方法表达推荐强度。
3 推荐意见及证据描述
3.1 BV
临床问题 1：中成药治疗 BV 的有效性与安全性如何？
3.1.1 推荐意见 1：推荐单独使用红核妇洁洗液治疗 BV 患者，可降低 Nugent 评分、恢复阴道微生态环境（增加乳杆菌占比）、改善中医证候、降低复发率（停药后 1 个月）。（2B）使用条件：满足湿热下注证。不接受阴道纳药，对西医治疗依从性不佳者优先考虑。建议用法：阴道冲洗：10 mL（与水按 1： 10 稀释），每日 2 次，连用 7 日。冲洗时，建议患者呈臀高位，阴道保留药液 5~8 min。安全性：纳入文献中均未报道药物不良发应的发生。故综合评估临床使用红核妇洁洗液安全性较好。
临床应用中红核妇洁洗液的不良反应率为主要集中在皮肤及妇科外生殖系统，临床主要表现为瘙痒、灼热感、刺痛、外阴红肿、皮疹等。不良反应的发生可能与药物作用于局部炎症创面引起的刺激反应有关，极少数患者可能对山楂核成分过敏，通常减量或停药后，症状可减轻或消失。建议使用时冲洗器保持清洁。临床研究未有关于红核妇洁洗液对于妊娠期及哺乳期女性不良妊娠结局和不良反应文献，动物实验表明，红核妇洁洗液各剂量阴道冲洗对 SD 大鼠无明显的胚胎—胎仔毒性，无致畸作用，对胎仔发育无不良反应。故红核妇洁洗液对于哺乳期及妊娠期女性安全性尚不能明确。
证据描述：课题组完成的 1 项 226 例非劣性 RCT 研究的描述性分析结果显示：与甲硝唑栓比较，红核妇洁洗液在增加 Nugent 评分 <7 分患者例数 [RR=0.96， 95%CI（0.83， 1.11）]、增加乳杆菌占比率 [RR=1.00， 95%CI（0.72， 1.37）]、中医证候改善率 [RR=1.08， 95%CI（0.88， 1.32）]、降低复发率 [RR=0.83， 95%CI（0.41， 1.68）] 方面，差异均无统计学意义（P>0.05）。红核妇洁洗液治疗BV 疗效非劣于甲硝唑栓，在改善阴道 pH 值方面有一定的优势，且未见明显不良反应，临床使用安全有效。
3.1.2 推荐意见 2：可考虑单独使用复方沙棘籽油栓治疗 BV 患者，可降低 Nugent 评分；改善临床症状（阴道分泌物异常）；降低复发率（停药后 1~3 个月）。（2D）使用条件：满足湿热下注证。可接受阴道纳药，对西医治疗依从性不佳者优先考虑。建议用法：阴道用药：每次 1 粒（2.7 g），每晚1 次，连用 7~12 日。安全性：纳入文献中，复方沙棘籽油栓组未见药物反应报道。其他不良反应报道偶见外阴皮肤瘙痒，伴有丘疹或局部发红，一般停药后可消失。妊娠期及哺乳期女性慎用。证据描述：课题组完成的 2 项 161 例 RCT 研究结果显示：与甲硝唑片，或甲硝唑阴道凝胶比较，复方沙棘籽油栓在降低 Nugent 评分方面，差异无统计学意义 [MD=-1.20， 95%CI（-3.13，0.73）]；1 项 108 例 RCT 研究的描述性分析结果显示：与甲硝唑阴道凝胶比较，复方沙棘籽油栓可降低白带异常发生率 [RR=0.16， 95%CI（0.06， 0.48）]，在降低复发率方面，两组比较，差异无统计学意义[RR=0.33， 95%CI（0.10， 1.16）]。
纳入的此 2 项表 3 GRADE 推荐强度分级的定义定义 强推荐 弱推荐对患者 几乎所有患者均会接受所推荐的方案；此时若未接受推荐，则应说明多数患者会采纳推荐方案，但仍有不少患者可能因不同的偏好与价值观而不采用对临床医生 应对几乎所有患者都推荐该方案；此时若未给予推荐，则应说明应该认识到不同患者有各自适合的选择，帮助每个患者做出体现他偏好与价值观的决定对政策制定者 该推荐方案一般会被直接采纳到政策制定中去 制定政策时需要充分讨论，并需要众多利益相关者参与研究中，复方沙棘籽油栓组未见明显不良反应，对照组有 2 例不良反应（1 例出现局部灼热症状，1 例发生真菌性阴道炎），两组比较，差异无统计学意义[RR=0.20， 95%CI（0.01， 4.07）]。
3.1.3 推荐意见 3：推荐复方沙棘籽油栓联合甲硝唑治疗 BV 患者，可降低 Nugent 评分，改善临床症状（阴道分泌物异常）。（2C）使用条件：满足湿热下注证。可接受阴道纳药，同时对单纯使用西医治疗后无显著疗效者优先考虑。
建议用法：复方沙棘籽油栓：阴道用药：每次 1 粒（2.7 g），每晚 1 次，连用 12 日；甲硝唑片：0.4 g 口服，2 次 / 日，连用 7 日。安全性：纳入文献中，复方沙棘籽油栓联合甲硝唑片组与对照组均未见药物反应报道。证据描述：1 项 54 例 RCT 研究的描述性分析结果显示：与甲硝唑片比较，复方沙棘籽油栓联合甲硝唑片可改善 Nugent 评分 [MD=-2.04， 95%CI（-3.10，-0.98）]、降低白带异常发生率 [RR=0.32，95%CI（0.15， 0.65）]。3.1.4 推荐意见 4：推荐单独使用康妇凝胶用于BV。（弱推荐，仅依据专家共识）使用条件：满足湿毒蕴结证。可接受阴道纳药，对西医治疗依从性不佳患者优先考虑。
建议用法：阴道给药，每次 1 支（3 g），每日 2 次，连用 7~10 日。安全性：尚未有大样本试验表明康妇凝胶具有不良药物反应，偶有用药后局部瘙痒、疼痛症状，停药后症状即消失。证据概述：未检索到符合纳、排标准的康妇凝胶临床研究。依据临床专家诊疗经验，对于 BV 患者，单独使用康妇凝胶可改善临床症状（阴道瘙痒、阴道分泌物异常），改善中医证候。康妇凝胶常规用法为阴道纳入，与治疗 BV 红核妇洁洗液（中等质量，B级证据）冲洗外阴及阴道比较，凝胶作用于病灶的时间相对更久。同时在第三轮专家共识问卷（2022 年7 月 10 日）中，有两位专家强推荐康妇凝胶治疗BV；因此在补充共识问卷中，结合专家共识意见及临床经验、干预成本等因素，给予弱推荐。
3.2 VVC临床问题 2：中成药治疗 VVC 的有效性与安全性如何？
3.2.1 推荐意见 1：推荐使用红核妇洁洗液联合克霉唑阴道片治疗 VVC 患者，可改善临床症状（外阴瘙痒 / 红肿、阴道分泌物异常）；降低复发率（停药后 7 日）。（2C）使用条件：满足湿热下注证。可接受阴道纳药，对单纯使用西医治疗后无显著疗效者优先考虑。建议用法：红核妇洁洗液：阴道冲洗：10 mL（与水按 1：10 稀释），每日 2 次，连用 7 日，冲洗时，建议患者呈臀高位，阴道保留药液 5~8 min；克霉唑阴道泡腾片：阴道用药：1 片 /3 日（500 mg/ 片），每日1 次，连用 7 日。安全性：纳入文献中，红核妇洁洗液联合克霉唑阴道泡腾片组与对照组均未见药物反应报道。证据描述：1 项 270 例 RCT 研究的描述性分析结果显示：与克霉唑阴道泡腾片比较，红核妇洁洗液联合克霉唑阴道泡腾片可降低瘙痒症状评分[MD=-0.82， 95%CI（-0.90， -0.74）]、外阴红肿症状评分 [MD=-0.71， 95%CI（-0.83， -0.59）]、分泌物异常症状评分 [MD=-0.71， 95%CI （-0.82， -0.60），P<0. 01]；降低复发率 [RR=0.15， 95%CI （0.06，0.43）]。3.2.2 推荐意见 2：推荐使用复方沙棘籽油栓联合氟康唑治疗 VVC 患者，可提高真菌转阴率；改善临床症状（外阴瘙痒、阴道分泌物异常）；降低复发率（停药后 1 个月）。（2C）使用条件：满足湿热下注证。可接受阴道纳药，对单纯使用西医治疗后无显著疗效者优先考虑。建议用法：复方沙棘籽油栓：阴道给药，每次1 粒（2.7 g），每晚 1 次，连用 12 日；氟康唑：口服：每次 1 粒（150 mg），第 1、4 日各 1 次。
安全性：纳入文献中，试验组与对照组均未发生不良反应。
证据描述：1 项 64 例 RCT 研究的描述性分
析结果显示：与氟康唑比较，复方沙棘籽油栓联合氟康唑可提高真菌转阴率 [RR=2.55，95%CI（1.25，5.21）]；改善外阴瘙痒症状 [RR=0.22， 95%CI（0.07，0.71）]、白带增多症状 [RR=0.33， 95%CI （0.15，0.73）]、白带异味症状 [RR=0.09， 95%CI（0.01，0.69）]；降低复发率 [RR=0.14， 95%CI（0.04， 0.59）]。3.2.3 推荐意见 3：推荐使用苦参凝胶联合双唑泰阴道凝胶治疗 VVC 患者，可提高真菌转阴率；改善临床症状（外阴阴道瘙痒 / 灼痛、阴道分泌物异常、阴道黏膜充血）及缩短临床症状消失时间；降低复发率（停药后 3 个月）。
（2C）使用条件：满足湿毒蕴结证。可接受阴道纳药，对单纯使用西医治疗后无显著疗效者优先考虑。建议用法：阴道用药：苦参凝胶 1 支（5 g），每晚 1 次；双唑泰阴道凝胶 1 支（5 g），每晚 1 次；连用 7 日，停药后第 1 次月经净后再重复连用 7 日。安全性：体外研究结果显示，苦参凝胶对阴道黏膜道无明显刺激性，且无明显的毒副反应。现有临床不良反应主要集中在用药局部，如阴道瘙痒、灼热感、阴道痛，或皮肤瘙痒、皮疹等。不良反应的发生可能与药物作用于局部炎症创面引起的刺激反应有关，通常待炎症缓解或停药后，症状即可减轻或消失。体外研究提示，苦参凝胶无明显的母体毒性，但缺少较高质量的临床研究，故妊娠期及哺乳期女性慎用。
证 据 描 述：1 项 80 例 RCT 研 究 [38] 结果显示：与双唑泰阴道凝胶比较，苦参凝胶联合双唑泰阴道凝胶可降低复发率 [RR=0.13， 95%CI（0.02，0.95）]；提高真菌转阴率 [RR=1.23， 95%CI（1.02，1.47）]；缩短白带减少时间 [MD=-1.54， 95%CI（-1.90，-1.18）]、外阴瘙痒 / 灼痛消失时间 [MD=-1.69，95%CI（-2.07， -1.31）]、外阴阴道疼痛消失时间 [MD=-0.93， 95%CI （-1.29， -0.57）]、 黏膜充血 / 糜烂消失时间 [MD=-2.25， 95%CI （-2.71，-1.79）]；降 低 瘙 痒 症 状 评 分 [MD=-0.65， 95%CI（-0.77，-0.53），P<0.01]、烧灼感评分 [MD=-0.55，95%CI（-0.68，-0.42）]；改善分泌物异常、阴道充血症状 [RR=1.23， 95%CI （1.02，1.47）]。安全性方面，纳入的 1 项研究中，苦参凝胶联合抗真菌类药物（双唑泰阴道凝胶）组共发生 3 例不良反应（1 例恶心，1 例食欲缺乏，1 例呕吐、腹泻），对照组发生 4 例不良反应（2 例恶心，1 例纳呆，1 例腹部不适），两组比较，差异无统计学意义 [RR=0.75，95%CI（0.18， 3.14）]。
3.3 混合性阴道炎临床问题 3：中成药治疗混合性阴道炎的有效性与安全性如何？
3.3.1 推荐意见：可考虑单独使用保妇康栓用于混合性型阴道炎（BV+VVC）患者。（弱推荐，仅依据专家共识）使用条件：满足湿毒蕴结证。可接受阴道纳药，对西医治疗依从性不佳者优先考虑。建议用法：阴道用药：2 粒（1.74 g/ 粒），每日1 次，连用 7 日。安全性：纳入的 1 项研究中，试验组及对照组均未发生不良反应。证 据 描 述：1 项 151 例 RCT 研 究结果显示：与甲硝唑联合硝酸咪康唑栓比较，保妇康栓单独使用，每日 1 次，连用 7 日）可降低 Nugent 评分 [MD=1.08， 95%CI（0.36，1.80）]；在真菌转阴率 [RR=0.87， 95%CI（0.68， 1.13）]；阴 道 pH 值[MD=-0.11， 95%CI（-0.29， 0.07）]；缓解外阴瘙痒症 状 [RR=3.37， 95%CI （0.77， 14.67）]、白带异味症状 [RR=2.88， 95%CI （0.32， 25.92）]、白带增多症状 [RR=0.90， 95%CI（0.58， 1.40）]；复 发 率[RR=0.57， 95%CI （0.06， 5.64）] 方面，差异均无统计学意义。
3.3.2 推荐意见：推荐单独使用复方芙蓉泡腾栓治疗混合性阴道炎（AV+BV）患者，可改善乳杆菌的分布情况 [ 治疗后（40±3）天 ]；降低 Donders、Nugent 评分及复发率（停药后 1 个月）。（1B）使用条件：满足湿热下注证。可接受阴道纳药，对西医治疗依从性不佳者优先考虑。建议用法：阴道用药：每次 1 粒（2.2 g/ 粒），每晚 1 次，连用 12 日。安全性：1 项纳入 80 例的 RCT 研究中，治疗组与对照组比较，不良反应发生率差异无明显统计学意义。综合评估复方芙蓉泡腾栓安全性较好。体外实验未见明显不良反应。妊娠期及哺乳期女性禁用。
证据描述：此项研究
结果显示：与克林霉素磷酸酯乳膏比较，复方芙蓉泡腾栓单独使用在降低Donders 评 分 [RR=1.05， 95%CI （0.82， 1.35）]；降低 Nugent 评分 [RR=1.11， 95%CI（0.71，1.73）]；降低 AV 复发率 [RR=1.75， 95%CI（0.70， 4.36）]、BV复发率 [RR=1.89， 95%CI（0.70， 5.15）] 方 面， 差异均无统计学意义。治疗后复方芙蓉泡腾栓组乳酸杆菌的绝对丰度显著高于对照组（P<0.05），而克林霉素磷酸酯乳膏组未检测到显著增加（P>0.05）。除已发表文献作为证据外，课题组整理了 1 项 600 例多中心、阳性药物对照的 RCT 研究数据及统计结果，作为补充证据（待发表）。
此项研究结果显示，与克林霉素磷酸酯乳膏比较，单独使用复方芙蓉泡腾栓在改善关键结局指标疾病痊愈率（Donders 评分 <3 分，且 Nugent 评分 <7 分）方面，非劣性研究结果显示，停药后 3~5 天，FAS 数据集中 [95%CI（-10.325 ， 5.257）]，PPS 数据集中 [95%CI（-11.528，4.24）]，痊愈率 [95%CI（下限均大于 -12%）]，表明复方芙蓉泡腾栓的痊愈率不劣于克林霉素磷酸酯乳膏。安全性方面，在纳入的 1 项研究中，治疗组出现 7 例不良反应（17.9%），对照组出现 9 例不良反应（22.0%），不良反应主要包括 VVC、荨麻疹、阴道灼痛和肝功损害，两组比较差异无统计学意义[RR=0.82， 95%CI（0.34， 1.98）]。
3.4 萎缩性阴道炎临床问题 4：中成药治疗萎缩性阴道炎的有效性与安全性如何？
3.4.1 推荐意见：建议保妇康栓联合雌激素软膏治疗萎缩性阴道炎患者，可缓解临床症状（阴道分泌物异常、外阴 / 阴道瘙痒 / 灼热、性交痛、阴道黏膜充血、阴道上皮皱襞萎缩 / 菲薄）。（2C）使用条件：满足湿毒蕴结证。可接受阴道纳药，对单纯使用西医治疗后无显著疗效者优先考虑。建 议 用 法：阴 道 用 药：保 妇 康 栓：每 次 1 粒（1.74 g/ 粒），每日 1 次，连用 7 日；雌激素软膏：1 g，每日 1 次，连用 7 日。安全性：纳入的研究中，不良反应发生两组比较，差异无统计学意义。保妇康栓安全性较好。目前尚无保妇康栓针对妊娠期及哺乳期女性的高质量、安全性研究，故其对于此两种特殊生理时期安全性不确定，建议妊娠期及哺乳期女性慎用。证据描述：1 项 112 例 RCT 研究结果显示：与雌激素软膏比较，保妇康栓联合雌激素软膏可缓解临床症状（阴道分泌物异常、外阴 / 阴道瘙痒 / 灼热、性交痛、内壁充血或散在性小充血点、阴道上皮皱襞萎缩 / 菲薄）[RR=1.15， 95%CI（1.02，1.28）]。安全性方面，在纳入的 1 项研究中，治疗组及对照组各发生 2 例不良反应（均为阴道刺痛），两组比较，差异无统计学意义 [RR=1.00， 95%CI（0.15， 6.85）]。不良反应停药后可自行消失。
3.5 AV临床问题 5：中成药治疗 AV 的有效性与安全性如何？
3.5.1 推荐意见：可考虑单独使用红核妇洁洗液治疗轻、中度 AV 患者，可降低 Donders 评分，改善临床症状（外阴阴道瘙痒、阴道分泌物异常、阴道黏膜充血水肿），降低复发率（停药后 1 个月）。（2D）使用条件：满足湿热下注证。不接受阴道纳药，对西医治疗依从性不佳者优先考虑。建议用法：阴道冲洗：10 mL，每日2次，连用7日。冲洗时，建议患者呈臀高位，阴道保留药液 5~8 min。安全性：纳入文献中，出现药物不良反应发生率为 2.3%。证据描述：纳入的 1 项红核妇洁洗液治疗 AV 的观察性研究结果显示：红核妇洁洗液单独使用可降低 Donders 评分（轻、中和重度 AV 患者 Donders评分恢复正常率分别为 64.0%、62.3%、35.0%）；改善临床症状（约 40% 的患者外阴阴道瘙痒消失、约 35% 的患者阴道分泌物恢复正常及阴道黏膜充血消失）；降低复发率（停药后 1 个月，轻、中和重度AV 患者复发率分别为 21.9%、5.3%、0.0%）。安全性方面，在纳入的 1 项研究中，有 3 例患者出现药物不良反应，发生率为 2.3%（3/131）（患者表现为中度外阴肿痛及瘙痒，停药 3 日后症状消失）。
4 中成药治疗阴道炎推荐表（表 4、5）
5 本指南的局限性及不足之处
在指南制定过程中，基于循证为主的现有文献证据质量大部分较低，缺乏高质量证据支持，具体表现为：（1）随机对照方法不够严谨，几乎纳入文献均存在盲法及分配偏倚的高风险情况；（2）大多数文献研究纳入的阴道炎结局性指标，如临床症状改善等主观臆断性较强，而实验学检测的客观性结局指标研究不足，导致研究结果存在一定的高风险结果偏倚；（3）课题组在证据整理中，未检索到符合纳、排标准的治疗 TV 的中成药研究，因此本指南缺少临床治疗 TV的有效推荐用药；（4）中成药对于阴道炎的研究，在纳入标准的描述中，未有明确或严格的中医辨证分型；同时本指南纳入的中成药大多为单味中药提取物，因此并不能严格依照中药方剂理论进行证型对照分析；（5）纳入的 6 种中成药均为外用药物，存在局部用药局部起效的局限性，对于全身症状改善的证据不够充分，与口服中药相比优势欠佳。目前尚缺乏中成药治疗妊娠期阴道炎的高质量证据，基于专家经验的推荐意见亦未达成共识，故本指南未做相应推荐。本指南除收集已发表的文献作为证据来源外，对于尚未发表但严格遵照 RCT 流程方法的相关中成药数据也进行了收集整理，作为证据补充。
此外，本指南纳入了 1
