【摘要】 聚焦超声消融手术治疗子宫肌瘤与子宫腺肌病具有非侵入、可重复、保留子宫等技术优势，临床应用的有效性和安全性已被广泛证实。为持续提升子宫肌瘤与子宫腺肌病聚焦超声消融手术的护理质量，特邀请相关领域专家围绕围手术期的护理管理进行讨论，并制定本共识。
子宫肌瘤与子宫腺肌病是女性最常见的妇科疾病。子宫肌瘤主要由子宫平滑肌组织增生形成，育龄期女性的发病率为20% ～ 40%，其中更年期女性发病率高达70% ～ 75%，但仅有20% ～ 50%的患者会有明显的症状，主要临床症状为痛经、子宫异常出血、腰骶部疼痛、便秘、压迫症状、不孕及流产等。子宫腺肌病是子宫内膜与肌层交界区在多种因素作用下出现具有生长功能的子宫内膜腺体和/或间质的异位，并伴有邻近的平滑肌增生，导致子宫肌层局限或弥漫性增生肥大而引起的以月经量增多、经期延长、进行性痛经及继发不孕为主要临床症状，两种疾病直接影响患者的生活质量。
子宫肌瘤与子宫腺肌病的治疗需求主要体现在改善症状和生育条件，以及担心恶变等方面。理想的治疗方式被认为应当具有非侵入、可重复、保留子宫和生育功能、有效性和安全性高、医疗成本低等特点。由于子宫肌瘤与子宫腺肌病尚缺乏安全有效的药物治疗，并且绝经后子宫肌瘤往往也会逐渐萎缩。
因此，局部微创治疗是子宫肌瘤与子宫腺肌病治疗的主要方向，包括微创介入和微创外科手术。微创介入治疗方式包括子宫动脉栓塞、物理消融等技术，其中聚焦超声消融手术（focusedultrasound ablation surgery，FUAS）是一种非侵入、可重复、保留子宫和生育功能的微创治疗方式，治疗子宫肌瘤与子宫腺肌病具有良好的安全性、有效性及可推广性，其原理是利用超声波可传导、可聚焦等特征，将体外超声波聚焦到体内，通过焦点区域产生的热效应、机械效应和空化效应导致生物组织发生凝固性坏死，坏死组织被人体逐渐吸收，从而引起子宫肌瘤与子宫腺肌病病灶的体积缩小，部分黏膜下肌瘤还有可能会被机体排出，最终达到缓解症状并保留子宫等临床治疗目的。此外，子宫肌瘤消融治疗后需要通过增强磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）或超声造影等检查，通过无灌注区判断肌瘤的坏死率或消融率，进行客观疗效的评价。
研究认为，消融治疗后子宫肌瘤消融率与临床症状缓解率、子宫肌瘤体积缩小率呈正相关，并且消融率达到70%以上的患者，术后2年肌瘤复发率才能与手术剔除术的效果相当。根据高强度聚焦超声治疗技术的影像引导方式，目前临床应用的设备包括两大类 ：超声引导型和磁共振引导型（也被称为磁波刀）。为了持续提升子宫肌瘤与子宫腺肌病FUAS的护理管理质量，中国超声医学工程学会超声治疗及生物效应专业委员会组织相关领域专家，共同讨论并制定《子宫肌瘤与子宫腺肌病聚焦超声消融手术围手术期护理专家共识》。
1 手术间管理
1.1 环境管理
1.1.1 环境标准 根据2016年颁布的《医疗机构环境表面清洁与消毒管理规范》要求，FUAS手术室（治疗室）的环境需符合中度风险区域清洁与消毒标准，每月进行环境监测，环境表面菌落总数≤ 10 CFU/cm2，或自然菌减少1个对数值以上。
1.1.2 清洁消毒方法 手术开始前应保持清洁，建议可提前开启空气消毒机30 min ；接台手术之间，建议使用500 mg/L含氯消毒剂对手术室物表和地面进行消毒擦拭，作用时间30 min，更换治疗床一次性床单 ；每日手术结束，建议使用500 mg/L含氯消毒剂对手术室物表和地面进行消毒擦拭30 min后，再使用清水进行彻底擦拭 ；感染性手术应安排在当日手术最后一台。手术结束后可使用紫外线灯对手术室消毒1 h。
1.2 人员管理
参与手术人员须通过FUAS的培训与考核，合格后可参与手术。进入手术室（治疗室）的人员应遵守相关人员管理规定。
1.3 仪器的保养与清洁维护
FUAS设备应遵循先消毒再清洁原则。对于超声驱动电源、扫描运动装置、超声影像监控装置及计算机控制处理装置，每日手术结束后使用清水进行表面清洁，每周使用75%酒精擦拭1次 ；对于治疗头、水囊、床板、床垫、吊带，接台手术之间及每日手术结束后，先使用500 mg/L含氯消毒剂擦拭，再用清水擦拭，其中治疗头建议用75%酒精擦拭，如设备停放7 d以上，治疗前1 d应进行1次消毒清洁。在清洗消毒过程中也需参照FUAS设备说明书，定期对仪器各部件进行保养维护。
2 患者进入手术室前护理
2.1 了解患者基本情况
患者的基本情况包括 ：①现病史；②既往史（如高血压、心脏病、糖尿病、腰椎滑脱、椎间盘突出及脊椎手术史等）、特殊用药（如口服降压药、抗凝药等药物）、过敏史、宫腔节育环是否取出等 ；③月经周期 ；④治疗区皮肤情况；⑤相关检验和检查结果；⑥饮食和排便习惯。
2.2 术前访视
2.2.1 核对患者手术信息 手术护士核对患者手术信息，包括：①患者的姓名、年龄、性别、住院号、腕带信息等 ；②手术名称 ；③镇静镇痛方式 ；④术中用药。
2.2.2 介绍手术环境与流程 向患者重点介绍手术室位置、接送患者流程、患者进入手术间的更衣流程等，采用科普的方式向患者讲解聚焦超声消融设备及手术，以缓解患者的紧张情绪。
2.2.3 患者着装及物品准备 患者不化妆、不染指甲、不佩戴首饰 ；贴身穿病号服 ；长发患者应将头发扎起 ；根据手术准备用物，如毛巾、一次性护理垫、尿盆、肠道准备需要用物等。
2.3 术前护理要点
2.3.1 肠道准备 向患者说明禁食、禁水时间及胃肠道准备相关要求，术前6 h禁食乳制品及淀粉类固体食物（油炸、脂肪及肉类食物需禁食8 h以上），术前2 h禁食清流质食物。术前2 h可摄入适量清饮料（可选用12.5%碳水化合物饮料，饮用量应≤5 ml/kg，或总量≤ 300 ml）。术前12 h以上开始导泻准备 ：口服导泻剂后在病房适当活动，可顺时针轻揉腹部，促进肠蠕动 ；患者排无渣清水样便即可，若导泄效果不佳，术晨或术前2 h可给予甘油灌肠剂或清水灌肠，至排出无渣清水样便。肠道准备过程中须注意观察患者是否发生低血糖、电解质紊乱、脱水等不良反应，必要时进行补液。
2.3.2 术前备皮 常规备皮范围应为肚脐以下、大腿根部以上，包括会阴部，两侧至腋前线，根据病灶大小，备皮范围至少超过病灶边缘8 cm。如术区皮肤存在破损、硬结、结痂及瘢痕等异常改变，应及时告知医生。
2.3.3 术前体位训练 常规术中体位为俯卧位，术前需做好体位指导与训练。
2.3.4 术前药品准备 高血压患者，手术当日应服用降压药 ；术前应准备镇静镇痛、抢救用药、缩宫素实验等用药；其他特殊用药与手术医生提前沟通，做好准备。
3 术中护理
3.1 手术环境及用物准备
将手术室内温度调整为22 ～ 25℃、湿度40% ～ 60%；根据操作规程开启FUAS设备 ；检查术中用药及物品准备，包括实施镇痛镇静药物、缩宫素、超声造影剂及各种抢救用物等。
3.2 患者进入手术室后护理
3.2.1 协助患者更换专用手术衣，协助医生摆放治疗体位，注意保护患者隐私及保暖，并执行手术安全核查制度。
3.2.2 静脉通路建立 建议使用双头留置针、三通管及延长管以方便术中给药。
3.2.3 心电监护 尽量避免外周血压计与输液通路处于同一肢体。因术中体位关系，心电监护导联线可连接至背部，注意避免管道受压导致皮肤损伤。
3.2.4 皮肤脱脂脱气 由于皮肤表面及褶皱的毛孔有大量的油脂和黏附的微小气泡，可能会导致热能聚集在皮肤表面引起皮肤灼伤。应对皮肤进行脱脂脱气，实施方法如下。①脱脂 ：使用浸有75%酒精纱布（如酒精过敏可用治疗水代替）以手术辐射点为中心环形依次向外擦拭3次皮肤，范围大于手术区范围10 cm以上，擦拭力度适中，避免擦伤术区皮肤 ；②脱气 ：使用浸有治疗水的纱布在术区从左至右、自上而下吸点式擦拭皮肤1次，擦拭范围大于手术区范围10 cm以上,再使用吸附盘以点式吸附方式在术区从左至右，可自上而下按“Z”字形吸附皮肤残留治疗水，每次停留时间2 ～ 3 s，负压吸引压力为0.01 ～ 0.04 MPa，以皮肤出现吸盘压痕即可。完成以上步骤即完成1次皮肤脱脂脱气，建议操作3次。若皮下脂肪大于3 cm，建议脱气脱脂5次 ；对于肚脐部位，可增加脱气脱脂的次数，达到手术要求即可。
3.2.5 留置导尿管 检查尿管气囊内有无气体，待气体排尽后再留置导尿管，见尿后立即夹闭尿管，尿管自然下垂，尿袋位置低于手术床，防止逆流感染。如果导尿管留置成功后查见少量尿液，应询问并记录进入手术室前有无排尿及尿量等情况。术前及术中根据治疗需求向患者膀胱内注入无菌生理盐水，避免注入空气。
3.2.6 治疗体位保护 以符合治疗需求、安全舒适、保持功能体位为原则，常用体位为俯卧位，在患者腋下、膝关节、脚腕部使用体位垫，头部使用头圈，保护受压部位皮肤。尤其注意患者的关节部位应处于可自由活动状态，避免下颌、肘关节等处承重。患者术中尽量保持体位，不适时及时告知护士。
3.2.7 病情观察 密切观察患者生命体征，使用镇静镇痛后患者可能出现的呼吸抑制以及相应不良反应 ；保持静脉液体通畅 ；评估术中疼痛的类型及程度，尤其是下肢放射性疼痛及活动不适等反应，术中配合使用超声微泡造影剂的患者及时观察小便颜色性状及量，及时与手术医生沟通。
3.2.8 术区皮肤保护 术中患者术区皮肤浸泡在治疗水中，降低皮肤温度，避免热损伤。在移动治疗头的过程中，应注意与皮肤之间的距离，避免对皮肤的摩擦造成损伤 ；治疗中与患者沟通局部皮肤疼痛、温度等情况，及时调整治疗参数（时间、功率、频率等）、治疗头与皮肤之间距离等。同时注意不同季节下患者是否对冷刺激不适，予以保暖、调整水温等措施。
3.2.9 水囊应用与维护 根据子宫肌瘤与膀胱、肠道等脏器的关系，仪器设备要求及手术的实际情况，制作推挤水囊，主要目的是推挤肠道，建立良好的声通道避免肠道损伤。制作水囊的温度与大小根据仪器设备要求和手术实际情况进行调整，术中应观察水囊的形态位置。
4 术后护理
4.1 术后体位
多采用侧卧位或俯卧位，也可采取左、右侧卧位交替进行，避免消融后温度高的肌瘤或子宫因直接接触周围的肠道、神经、骨骼等正常组织而发生热传导及无菌性炎症损伤。
4.2 皮肤护理
为避免残存的热量损伤造成皮肤迟发性损伤，术区皮肤（必要时骶尾部的皮肤）需行间歇性冰袋冷敷。建议每次冷敷5 min，休息10 min，随后重复。如此反复，建议持续时间为4 h左右，注意观察局部皮肤颜色变化及毛细血管充盈状况、患者疼痛及其他不适症状，避免冻伤。修剪指甲，避免抓挠揉搓治疗区皮肤。
4.3 会阴部及导尿管护理
保持会阴部清洁干燥，可指导患者备护理垫，观察有无分泌物 ；观察导尿管是否通畅，尿量及颜色，如尿少或有血尿，应及时寻找原因并处理 ；术后打开导尿管排空膀胱后，再次夹闭尿管，待患者有尿意时，可拔除导尿管。
4.4 饮食护理
根据患者恢复情况，术后2 h后可饮水，4 ～ 6 h后可由流质少渣饮食逐步过渡到半流食、普食。如术中考虑存在肠道损伤的风险，建议待排气或排便后，由少量流质饮食逐步过渡到半流食、普食。
4.5 术后可能会出现的不适症状及护理
手术并发症可按照国际介入放射学会（Society of Intervention Radiology，SIR）标准进行分级评估，护理原则为密切观察、及时发现病情变化并与医生沟通、遵照医嘱采取处理措施。结合临床实践与相关文献，术后可能出现的不适症状包括下述情况。①发热：应密切监测发热热型及伴随症状。②疼痛：应注意神经损伤造成的下肢放射痛，及时进行疼痛评估。③阴道分泌物 ：保持会阴部清洁，避免逆行感染。④排尿困难或排尿疼痛 ：导尿时操作轻柔、可使用浸润性局部麻醉药物、术前膀胱训练、监测出入量及嘱患者多饮水等。⑤皮肤损伤 ：术中皮肤区域的能量沉积可以导致皮肤发生热损伤，表现为皮肤红斑或皮下硬结，加强术后冷敷可逐渐恢复。
5 出院指导
①定期复查 ：一般建议患者在术后1、3、6、12、24个月进行超声或增强MRI检查。②生活指导：建议术后避免劳累，适当休息。术后第1次月经前避免性生活，1次月经后若无阴道异常出血或感染征象，可恢复性生活。③饮食指导 ：应低脂饮食，适当补充蛋白质、维生素及微量元素。此外，患者在随访期间如有不适，可及时与医生联系。本共识围绕FUAS治疗子宫肌瘤与子宫腺肌病围手术期护理管理进行了探讨，旨在规范FUAS围手术期的护理，提高FUAS治疗的安全性、有效性及舒适性。由于FUAS设备包括磁共振监控与超声监控两类，手术环节和细节存在一定差异，但磁共振监控FUAS在我国开展尚不广泛，治疗病例数不足，仍需今后进行补充和修订。
