早泄( PE) 与勃起功能障碍( ED) 是男性最为常见的性功能障碍，两者经常共存，且相互影响。男性同时存在 PE 和 ED，称为 PE 与 ED 共病。患者先发PE，后发生 ED; 先发生 ED 后发生 PE; 或 PE、ED 同时发病，其发病机制、临床特征及治疗方案并不完全相同。目前缺乏 PE 与 ED 共病的确切定义，而且PE 与 ED 共病的发病特征模糊，缺乏对发病特征的系统描述，引起了临床诊疗概念的混淆。因此为规范 PE 与 ED 共病的诊疗，特制定本共识，尝试对 PE与 ED 共病进行系统的描述，为 PE 与 ED 共病患者提供安全、有效、科学、精准的临床治疗方案，以提高共病患者的治疗效果和生活质量。
1 流行病学
PE 与 ED 在临床常见，多项流行病学研究证实PE 与 ED 常共同存在，过去 10 年的资料报道高达50% 的早泄男性也报道有 ED，因此最近国外有学者提出勃起和射精控制丧失( LCEE) 的概念，将PE 与 ED 共病作为一个分类实体，但未明确区分PE 与 ED 的发生先后。一项来自亚太地区的、针对4 997例有稳定异性性关系的男性调查，发现有 30%的 PE 男性报告有 ED。来自中国的一项研究，调查了安徽省的3 016例男性，发现 ED 患者中 PE 的发生率 为 33． 67% ，其 中 ED 合 并 原 发 性 PE 为23． 96% ，合并继发性 PE 为 38． 36%。一项来自中国台湾地区的报道 ED 人群中 PE 的发生率为 19． 5%;PE 人群中 ED 的发生率高达 76． 3%。而且 PE 的发生率随着 ED 的严重程度而增高。但是已发表的流行病学研究未区分 PE 与 ED 共病的序贯关系。
2 发病特点
关于“ED/PE 共病”的临床特征，现有文献尚缺乏准确的描述; 编写组根据相关文献及临床经验经过反复讨论，依据 ED、PE 发生时间的先后，对“ED/PE 共病”不同类型的临床特征描述如下。
2． 1 先 ED 后 PE
初始的射精功能和 IELT 正常，ED 发生后，IELT 才逐渐缩短。这类患者的 ED 发生多有明确的病因，如血管因素、精神因素等。
2． 2 先 PE 后 ED
初始患者的勃起功能正常，PE发生后，勃起功能才逐渐减退。这类患者 ED 的发生原因往往不如前者明显。因此对于 PE 病程较长的患者，应注意评估其勃起功能。
2． 3 PE /ED
同时发生或分辨不清 发病时即有勃起功能障碍，也存在早泄。表现为性生活时阴茎勃起不佳的情况下插入前或插入后很快即射精。临床上也存在一部分患者认知、表达能力较差，对 ED、PE 发生时间孰先孰后表达不清的情况，也归属到此类型。在评估 ED 的 IIEF-5 评分量表和评估 PE 三要素或 PEDT 评分量表中，均含有不少情绪及满意度的评价指标，不管是 ED 还是 PE 发生在先，均可导致性生活满意度下降，也可能导致另一个疾病评分值明显下降。因此，我们在询问患者临床特征时，应该仔细甄别 PE 与 ED，认真分辨 PE、ED 症状的先后关系。对于临床上确实无法明确先后关系的病例，可以归为第三类。
3 PE 与 ED 共病的病理生理机制及其相关性
PE 的病因学: 包括中枢神经系统 5-HT 神经递质紊乱、阴茎头敏感性过高、遗传变异、甲状腺及其他内分泌疾病等。ED 的病因可分为器质性、心理性、混合性三种，器质性包括血管、解剖性、神经等因素; 心理性包括抑郁、焦虑、关系冲突、性心理问题等; 混合性则包含了多种致病因素。虽然目前认为这两种性功能障碍具有独立的发病机制，但二者也可相互影响。ED 合并 PE 的机制可能是由于中枢、激素、药物诱导和/或心理等因素相互作用而介导的。目前主流的观点认为，PE 和ED 共享一个恶性循环，PE 患者试图控制射精，主观上会尽力降低兴奋性，延长性交时长，但这会导致ED 的出现或加重; 而 ED 患者试图实现勃起，通常会加强刺激强度，这又会导致 ED 患者射精过快。
另外轻度 ED 会影响对射精的控制力; 射精后会迅速消肿，亦会导致 ED 的发生。有时射精过快，也会掩盖后续出现的 ED; 有时 PE 出现持续性焦虑时，ED 症状也会显露得更严重。所以基于相同发病机制，并同时出现的 PE 和 ED，被定义为缺乏控制的勃起与射精( LCEE) 。多数情况下，许多病理生理途径可以共存，且通常都会存在心理成分( 性行为焦虑、心理或人际关系问题等) ，相关研究也表明 ED 与 PE 共病的风险与抑郁和焦虑等心理因素显著相关，而较少依赖于器质性因素。因此，ED 和 PE 的发生常常并存且程度存在相关性。
一项在中国开展的研究表明，国际勃起功能指数( International Index of Erectile Function 5-item，IIEF-5) 与早泄诊断工具( Premature Ejaculation Diagnostic Tool，PEDT) 存在显著负相关( r =－ 0． 29，P ＜ 0． 001) ，推测 ED 和 PE 共病源于严重心理负担［10］。相关研究表明，在不同国家 ED 并发PE 的几率从 4 倍增加到 11 倍; PE 并发 ED 的可能性几乎是没有 PE 的 3 倍。因此，PE 和 ED 虽然在发病机制上有所差异，但在疾病进展过程中会相互影响，形成恶性循环。
4 PE /ED 的共病诊断
4． 1 病史及性生活史采集
现病史及性生活史是诊断早泄( premature ejaculation，PE) 与勃起功能障碍( erectile dysfunction，ED) 共病 的 重 要 依 据。现病史及性生活史中设法弄清以下几个问题。详细的询问患者是否有勃起困难，勃起不坚或是勃起不持久，同时询问患者是射精前疲软还是射精后疲软，用来鉴别患者到底是早泄，还是勃起困难。ED 是否合并有 PE，PE 是先于 ED 发生，或是ED 发生在前，PE 在后，或是 PE 与 ED 同时发生。ED 及 PE 共病的严重的程度，依据 IIEF-5 评分及 PEDT 评分初步判断 ED 及 PE 的严重程度。
4． 2 体格检查
每位患者都必须进行泌尿生殖系统、内分泌系统、心血管系统和神经系统为重点的体格检查。体格检查可作为男性 PE 与 ED 共病患者初步评估的一部分，如阴茎硬结症及提示性腺功能减退的体征和症状。
4． 3 实验室检查
根据患者的主诉、危险因素、需要迫切解决的问题及 PE 与 ED 的严重程度进行针对性的检验及检查，对于重度 ED 合并轻度 PE 的患者应该重点针对 ED 做相关的检验及辅助检查。对于重度 PE 合并轻度 ED 的患者应该重点针对 PE 进行相关的检验或是检查。对于轻中度 ED 及轻中度PE 的患者则两者兼顾进行检验和检查。对于 ED合并继发性 PE 需要针对导致 PE 的因素进行检验或检查。
4． 3． 1 血液检测 包括血糖检测、激素检测( 甲状腺激素、清晨的睾酮总量以及生物可利用的或游离睾酮，催乳素及其他生殖激素) 。PE 与ED 共病的患者心血管疾病危险因素更高于单种疾病，因此对于共病患者更应该多的关注可能存在的心血管疾病风险。最近的研究表明可以通过检测血液中叶酸水平对 PE 于 ED 共病进行诊断。
4． 3． 2 特殊检查 根据患者的主诉、危险因素、需要迫切解决的问题及 PE 与 ED 的严重程度进行针对性的检查，评估勃起功能的检查包括: ( 1) 鉴别心理性或是器质性 ED 可行夜间阴茎肿胀和硬度测试; ( 2) 评估阴茎血管功能可行海绵体内注射试验; ( 3) 诊断血管性 ED 可行阴茎彩色双功能超声; ( 4) 仅对考虑行血管重建手术的患者应行动脉造影和动态海绵体造影; ( 5) 如果因患者的病史需要可行以下检查评估射精功能 : ①阴茎生物感觉阈值测定; ②阴茎背神经体性感觉诱发电位测定;③球海绵体反射潜伏期测定。研究表明 PE 合并ED 的患者存在更低的阴茎敏感性。如果患者以上同时符合 ED 的检查诊断及早泄的检查诊断，可考虑为 PE 与 ED 共病。
5 PE /ED 共病治疗方法
基于诊断，ED 与 PE 共病的治疗应根据 ED 和PE 的病因、两者各自分类、发生顺序实施个性化综合治疗。PE 与 ED 共病治疗流程见图 1。
5． 1 治疗目标
同时改善 ED 和 PE 相关症状，终止 ED 和 PE 的恶性循环，提升生活质量。
5． 2 治疗原则
原发性 PE 合并 ED 者，可同时治疗 PE 和 ED。明确由 ED 导致的 PE，可先治疗 ED或同时治疗。对明确由 PE 导致的 ED 或分不清孰先孰后者，应同时治疗 PE 和 ED。治疗时需重视病因治疗，注意对患者及伴侣的心理疏导及相关医学知识教育，建立患者的依从性，重视女性对疾病发展和治疗的作用，定期随访评估疗效。
5． 3 治疗方法
理论上治疗 ED 和 PE 的方法可联合应用于 ED 与 PE 共病的治疗，但是在选择时需充分考虑联合应用的疗效和不良反应，特别是药物联合应用时需警惕不良反应及部分 PE 治疗方法对勃起功能的潜在影响。
5． 3． 1 一般治疗 重视病因治疗，无论哪种类型的共病，注意对 PE 和 ED 各自风险因素的评估和治疗。生活方式的改善也很重要，包括科学饮食、适量运动、合适的性生活频率等。
5． 3． 2 心理-行为治疗 客观分析 PE 与 ED 共病中相关的心理因素，进行合理的心理状态评估及疏导，必要时请心理科或精神科医生对患者进行治疗。重视女性对患者心理因素的影响，可对患者及性伴侣共同进行心理疏导，共同纠正错误的观念并教育性知识，女性的积极参与和配合有利于患者的治疗及医从性建立。如果同时存在女性性功能障碍，建议同时由妇科医生对女性进行治疗。常见的行为疗法包括挤压法和停-动法，这两种方法有助于患者感受中等强度的兴奋度，增加性自信及自尊心，需要循序渐进地进行训练，并且需要女性的配合。
5． 3． 3 药物治疗 明确由 ED 导致的 PE 可先采取PDE5i 治疗，若 PE 症状无明显改善，再考虑联合 PE治疗方法。需要同时治疗 PE 和 ED 者，有学者尝试PDE5i 联合达泊西汀治疗。一项多中心双盲随机对照研究表明，PDE5i 联合按需服用达泊西汀 30 或60 mg治疗 ED 与 PE 共病患者 12 周后，联合用药组相较 安 慰 剂 + PDE5i 组 IELT 从 3． 4 min 提 高 到5． 2 min。另一项非盲单臂研究则发现，按需服用达泊西汀 30 mg + 西地那非 50 mg 可显著改善IELT 和 IIEF-5 评分。亦有报道认为 ED 治疗有效的情况下，PE 治疗疗效较好，反之则 PE 治疗疗效较差。联合用药引起的常见不良反应包括恶心等，需注意的是有联合用药后发生晕厥的报道，联合用药安全性仍需大样本研究评估。在 ED 和PE 的治疗中均观察到药物联合心理-行为治疗较单独药物治疗疗效更好，ED 与 PE 共病治疗时也可选择二者联合治疗。
5． 3． 4 传统医学治疗 尽管 PE 和 ED 是不同的疾病，但是中医对有相同病机的患者采取相同的治疗，即所谓“异病同治”。常用药物: 肾气不固用金匮肾气丸加减，阴虚火旺用知柏地黄汤加减，心脾两虚用归脾汤加减，肝气郁滞用柴胡疏肝散加减，心肾不交用黄连清心饮加减，肝胆湿热用龙胆泻肝汤加减，肝郁肾虚用翘芍方。有报道认为针灸对 ED 及 PE的治疗有一定的疗效，但是仍需要更多研究进一步证实。
5． 3． 5 手术及其它治疗 对于手术治疗，ED 除假体植入术外尚无明确长期有效术式，而 PE 目前尚无良好循证推荐的成功术式，因此 ED 与 PE 共病时慎重考虑手术。治疗 ED 的方法还有低能量冲击波等，而 PE 治疗还包括长效 SSＲI 的超适应症用药、局部麻醉剂按需使用等( 需注意这两类药物对勃起功能的潜在影响) 。目前尚缺乏这些治疗联合应用于共病的临床报道，有待于进一步探索。
6 达泊西汀及 SSＲI 联合 PDE5i 治疗 PE 与 ED 共病的有效性
流行病学研究表明，PE 与 ED 时常共存。早期一项研究表明，他达拉非( 20 mg) 并不影响达泊西汀( 60 mg) 的药代动力学，西地那非( 100 mg) 可以轻度改变达泊西汀的药代动力学( 药时曲线下面积升高 22% ) ，但这种作用不具有临床意义。同样，达泊西汀也没有影响他达拉非或西地那非的药代动力学参数。因此，在药代动力学方面上，达泊西汀和 PDE5i 进行联合治疗在临床上不会引起具有临床意义的相互作用，因此能共同发挥其治疗功效。Mcmahon 等的 研 究 纳 入 了 429 例 接 受PDE5i 治疗的 PE /ED 共病患者，主要临床结果为IELT、临床总体印象变化( CGIC) 、PEP 和 TEAEs。安慰剂组( PDE5i + 安慰剂) 的 3． 4 min 和达泊西汀组( 达泊西汀 + PDE5i) 的 5． 2 min 的 IELT 显著提高( P≤0． 002) ，达泊西汀组中 56． 5% CGIC 描述其 PE至少“更好”的比例明显高于安慰剂组的 35． 4% ，且PEP 的结果指标亦明显好转。
DAP-SPEED 研究纳入了 74 例 PE /ED 共病患者，53 例患者评估了达泊西汀/西地那非联合用药 4 周后总体印象变化( GIC) 、IELT、PEP 和 IIEF 得分。4 周治疗期结束后，发现患者的平均 IELT 从( 22． 72 ± 15． 16) s 增至( 68． 25 ± 82． 33) s( P ＜ 0． 001) ，平 均 PEP 从( 0． 86 ± 0． 72 ) 分 增 至 ( 2． 36 ± 1． 13 ) 分; ( P ＜0． 001) 以及 IIEF 从( 13． 17 ± 3． 33) 分增至( 24． 60 ±3． 96) 分; ( P ＜ 0． 001) 。GIC 结果中有 81． 13% 的患者对联合治疗的效果感到满意。另一项真实世界研究显示达泊西汀 30 mg 按需服用与 PDE5i 联合治疗，疗效最高可达 74． 6%。
其他长效 SSＲI + PDE5i 的治疗效果也得到了证实，Polat 等的研究表明在 PE 患者中，与单独使用 SSＲI［( 117． 3 ± 67． 3) s］相比，性交前联合使用帕罗西汀和他达拉非可以延长射精潜伏时间［( 175． 2 ± 60． 2) s，P ＜ 0． 05］; 另一项研究也显示，与单独使用氟西汀的早泄患者相比，氟西汀联合西地那非治疗 PE 患者的射精潜伏时间和性交满意度显着改善( P ＜ 0． 05)。国内研究也显示，其他PDE5i 如他达拉非片联合达泊西汀治疗原发性早泄效果确切，与单药相比，可提高患者性生活满意度，改善其生活质量。因此，对于 PE /ED 共病患者，单药的治疗效果通常不佳，PDE5i 与达伯西汀联合使用疗效优于单一药物治疗，能共同发挥其治疗功效，已经在多个临床试验中证实，故推荐达泊西汀联合 PDE5i 的治疗方式。
7 达泊西汀联合 PDE5i 使用的安全性及注意事项达泊西汀联合
PDE5i 治疗 PE 与 ED 共病患者的安全性在可耐受范围内。在药代动力学方面上，达泊西汀联合 PDE5i 进行治疗 PE 与 ED 共病患者不会引起具有临床意义的相互作用。一些临床研究也对达泊西汀联合 PDE5i 治疗的 PE 与ED 共病患者的安全性进行了评估，最常见的不良事件包括恶心、头痛、头晕、腹泻、心慌等，未观察到体位性低血压的不良事件，联合用药没有增加不良反应发生的风险，大多数不良事件对病情只有轻微的影响; 但研究也观察到了 2 例晕厥的发生，其中 1 例晕厥的发生与患者自身贫血有关，另 1 例可能与药物相关。但因样本量有限，晕厥发生的确切风险仍需进一步的安全性研究进行验证。
研究发现，PE 和 ED 共病患者，单药的治疗效果通常不佳，因此，针对这些患者，推荐达泊西汀联合 PDE5i 的治疗方式。建议使用 PDE5i 联合达泊西汀 30 mg，若达泊西汀连续使用 6 次后疗效不佳，可尝试剂量加倍至 60 mg。在服药时间上，建议两种药物可间隔约 1 h 使用，本共识编写组专家发现同时服用两种药物并未观察明显的不良反应。但鉴于相关研究的结果，建议联合用药前告知患者可能存在晕厥、恶心、头痛、腹泻、心慌等并发症，在用药时严密观察可能发生的并发症，对潜在器质性心脏病、低血压或精神障碍患者等需谨慎联合用药，降低联合用药不良反应对患者的影响。
