创伤性勃起功能障碍( ED) 是一种特殊类型的ED，由于外伤或者手术损伤勃起相关的血管和/或神经、精神创伤、阴茎解剖结构损伤等所致。创伤性ED 在临床并不少见，可涉及脑外科、骨科、普通外科及泌尿外科等多数外科专业。临床医生往往重视原发疾病与损伤的诊疗与康复，忽略患者性功能障碍的评估，错过了性功能康复的最佳治疗时机，甚至因处理不当医源性的加重或造成了性功能损害。为了提高外科医生对创伤性 ED 诊疗的认知，规范临床医生对创伤性 ED 的评估和治疗，中华医学会男科学分会组织国内 19 位在该领域有丰富经验的专家，结合文献及临床经验，经过反复讨论共同编写本共识，从流行病学、病理生理、特殊检查、外伤后鉴定及治疗方面进行全面阐述。
1 流行病学
1． 1 脊柱外伤后 ED
脊柱外伤( spinal injury) 可导致脊髓损伤( spinal cord injury，SCI) 是全世界导致死亡或者残疾的常见因素之一，也是严重危害人类健康的公共问题。导致脊柱外伤的原因是车祸，其次是摔倒，暴力行为以及体育活动。在全球每百万人中有 236 ～ 1 298人遭受脊柱外伤，平均年龄在 29 ～ 43 岁，其中男性患者占到 80%，脊柱外伤会导致许多并发症，除了运动障碍外，还可导致感觉异常以及复杂的泌尿生殖系统疾病，例如性功能障碍和不育是较为常见的并发症，男性性功能障碍的发生主要是由于 ED 和射精障碍。ED 是其中较为严重的并发症，一项美国的研究表明脊柱外伤所致的 ED 的发病率及患病率分别是 11． 5% ～53． 9% ，而脊柱外伤往往是导致 40 岁以下男性患有ED 的其中一个最为重要的病因。在脊柱损伤的 ED 患者中，几乎一半的患者是未婚患者。脊柱外伤后 ED 严重影响了男性的生理、心理健康以及患者的生活质量。
控制勃起功能的神经根包括交感节前神经元及副交感神经元，交感节前神经元起源于胸腰椎节段T11 ～ L2，副交感节前神经元位于 S2 ～ S4，精神性勃起( psychogenic erections) 既通过交感神经系统通过胃下丛( T11 ～ L2 ) 介导，也通过副交感神经骶丛(S2 ～ S4 ) 介导。阴茎背神经是阴茎神经的感觉分支，负责直接刺激生殖器区域引起的反射性勃起( reflex erections) 。反射性勃起需要完整的骶髂反射弧( S2 ～ S4 神经根) 。完全性上运动神经元损伤者不能发生精神勃起但能保留反射性勃起，因为脊髓损伤中断了从大脑到胃下丛( T11 ～ L2 ) 的通路。完全性下运动神经元损伤，患者反射性勃起及精神性勃起均会消失。
1． 2 骨盆骨折后 ED
骨盆骨折约占所有骨折的3% ～ 8% ，可导致男性患者 ED。Machtens 等对1 722例骨盆骨折患者的调查发现，骨盆骨折患者ED 发生率约为 11． 6% ，但文献中未提及患者是否伴有尿道损伤。Johnsen 等调查了华盛顿大学医疗中心1 554例男性骨盆骨折患者，排除下尿路损伤、脊髓损伤等因素，最终得到 277 例的完整数据，结果发现 27． 9% 的患者存在 ED。很多研究发现骨盆骨折合并尿道损伤( PFUI)对 ED 的影响更大。King 等研究了 90 例患者的临床资料，发现未合并尿道损伤的 ED 发病率约为5% ，而合并尿道损伤后的 ED 发生率高达 42%。
Harwood 等总结了 13 篇文献 580 例骨盆骨折患者，结果发现 PFUI 患者 ED 发生率要显著高于单纯骨盆骨折或闭合性会阴创伤的患者。Feng 等采用夜间阴茎勃起检测( NPT) 及阴茎多普勒超声检查发现，PFUI 患者 ED 发生率更是高达 72% 。这表明PFUI 是骨盆骨折后 ED 发生的重要危险因素。对于 PFUI 患者的尿道重建手术，存在着即刻和延期两种治疗方案，其对 ED 的影响可能还存在争议。有多项研究对此进行了总结后发现，与伤后即刻行尿道重建手术相比，行膀胱造瘘手术的患者，无论是否延期进行尿道吻合术，ED 的发生率均无统计学差异。因此 PFUI 患者行后尿道手术对勃起功能似乎没有明显的有害影响。
1． 3 尿道手术后
ED 随着微创泌尿外科及内窥镜技术的发展，通过尿道来诊断和治疗泌尿系统及其疾病越来越常用，如经尿道前列腺电切术( TUＲP) 、输尿管镜下钬激光碎石术，大部分尿道疾病如尿道狭窄、尿道外伤、尿道结石或异物、尿道肿瘤等也可通过相关器械在尿道腔内进行诊断和治疗。
1． 3． 1 TUＲP 术后 ED TUＲP 热损伤导致海绵体神经损伤，海绵体动脉纤维化、血栓形成等，或者导致男性副性腺感染，最终出现性功能障碍，TUＲP 导 致 ED 的发生率报道不一，有 研 究 报 道TUＲP 术后 ED 发生率约为 7% ～ 34%。Placer等研究发现，钬激光前列腺摘除术后，绝大多数患者术后勃起功能无明显变化。
1． 3． 2 尿道损伤手术术后 ED 尿道损伤引起的尿道狭窄行内镜下尿道狭窄切开术，术后 ED 发生率为 10． 26% ～ 16% ，开放性尿道狭窄切除尿道端端吻合术术后 ED 发生率为 26． 92% ～ 95% ，移植物替代尿道成型术后 ED 发生率为 8． 57%。也有作者根据尿道损伤的部位进行研究，研究表明，前尿道狭窄术后总 ED 发生率为 28． 5% ，后尿道狭窄患者术后总 ED 发生率为 30%。尿道狭窄患者术后发生 ED 受多种因素影响，包括尿道损伤尿道狭窄手术前是否存在勃起功能、尿道狭窄的直接原因、狭窄的位置和严重程度等。
1． 4 盆腔手术后
ED盆腔手术主要包括根治性前列腺切除术( ＲP) 、根治性膀胱切除术( ＲC) 和根治性直肠切除术( ＲS)等。
1． 4． 1 ＲP 与 ED 相关的盆腔手术患者最多的是ＲP 术后的患者，ＲP 术后 ED 发病率在 26% ～90% 之间。尽管实施了神经保留手术并成功地提高了患者恢复勃起功能的百分率，ED 仍然很普遍。在接受保留神经的 ＲP 手术后，20% ～ 80% 的患者仍然没有勃起到可以插入的程度。在 ＲP 中，机器人、腹腔镜和与开放 ＲP 的不同术式均存在着术后 ED，无论采用哪种方法，ED仍然困扰着患者。3 种 ＲP 手术方式术后 ED 发生率无明显差异。
1． 4． 2 ＲC ＲC 术后 ED 的发生率在 10% ～ 90%之间。不同术式 ED 的发生率各不相同，但在保留性神经手术后在 10% ～ 30% 之间，在传统手术后高达 80% ～ 90% 。接受保留性神经 ＲC 的患者术后的勃起功能恢复比标准 ＲC 更好。
1． 4． 3 ＲS ＲS 术后 ED 发病率在 5% ～ 90% 之间。机器人全直肠系膜切除术( ＲTME) 与腹腔镜全直肠系膜切除术( LTME) 术后 ED 的发生率较低。
1． 4． 4 盆腔淋巴结清扫术( PLND) 对于 ＲP，没有发现进行盆腔淋巴结清扫术( PLND) 与无 PLND 勃起功能恢复方面存在著差异。对 ＲS，直肠系膜切除术加扩大盆腔外侧淋巴结清扫术( ELD) 较经直肠系膜切除术术后 ED 发生率高。
1． 5 脑外伤后
ED 创伤性脑损伤( TBI) 是指由于外力对颅骨或大脑及其框架造成的任何损伤，即头部被物体撞击或大脑进行加速或者减速运动造成的创伤。创伤性脑损伤后，患者可能会存在认知、生理和心理等变化。对患者生活的重要方面，比如性功能等方面可能造成严重的影响。虽然性功能障碍在普通人群中相对常见，但在伴有 TBI 的个体中发生的频率明显更高。有研究已经表明，36% ～ 54% 的中重度创伤性脑损伤患者性功能障碍多表现在这几个方面，包括性活动的频率减少、性欲低下、难以达到高潮、自卑、人际交往困难、抑郁状态、异常性行为等等。虽然文献表明，脑外伤后个体对性欲望降低，但 Kreuter 等发现，超过58% 的脑外伤受试者认为性欲与外伤前没有太多改变。
同时，创伤性脑损伤后不仅对患者的生活质量有影响，也对其照顾者造成了生活质量的下降。有学者利用数据库来分析亚洲人口中 ED 和 TBI 的关系，调整混杂因素后，TBI 患者发生 ED 的风险明显高于普通人群，尤其是器质性 ED。这一发现可能提醒临床医生，对于脑外伤后患者的 ED 的早期识别和治疗至关重要。目前，动物研究已经证明了脑损伤对性唤起和硬度的负面影响。有研究表明，脑外伤后性功能改变与继发于下丘脑-垂 体( HTP) 神经中枢损伤而导致的内分泌异常有关。
2 病理生理
正常阴茎勃起是在神经和内分泌等多种调节系统的参与和协调下出现的一种血流动力学过程，受心理、激素、神经、血管和海绵体等多重因素影响，其中任一因素的异常都可能引起 ED。创伤性 ED是指由于各类外伤，损害阴茎勃起调控通路相关神经，血管和/或海绵体，导致 ED。神经损伤常常伴发相关血管功能降低，包括阴茎动脉供血减少和静脉闭塞功能下降。动脉供血降低又可损害海绵体和白膜功能，造成海绵体平滑肌舒张功能和白膜闭塞功能失调，进而影响局部神经末梢功能，因而，神经性、动脉性、静脉性因素可相互交织，互为因果，加重阴茎勃 起 功 能 的 损 害，最 终 导 致 创 伤 性 ED 的 发生。脑部损伤、脊髓损伤、骨盆骨折、盆腔手术、阴茎损伤等常见外伤均可导致 ED。脑部损伤所致外伤性 ED 的病理生理机制复杂，可能涉及多种因素。首先，脑实质损伤可引起中枢自主神经通路中缺乏兴奋性信号或抑制性信号增加而发生神经源性 ED。
其次，脑部创伤后可发生垂体功能减退，从而诱发性腺机能减退。第三，脑部外伤后用于预防创伤后癫痫发作的药物可抑制勃起功能。第四，患者焦虑等精神心理因素可能与 ED 发生的风险增加有关。脊髓损伤后 ED 可因损伤平面的不同而出现不同表现。骶副交感神经中枢以上损伤，骶反射弧完整，患者可维持反射性勃起，轻微触觉刺激就可触发该类患者的勃起，但持续时间短，需要持续刺激来维持勃起。骶副交感神经中枢平面不完全性损伤，患者仍可接受心因性勃起信号的输入，从而维持勃起功能。但骶副交感神经中枢受到严重损害者，则反射性勃起丧失，出现严重 ED。
另外，近 10% 的男性脊髓损伤患者并不存在神经系统和勃起器官的病理解剖学变化，而是由于抑郁，自卑等心理原因导致心理性 ED。骨盆骨折及某些盆腔手术常可破坏盆神经丛，海绵体神经或阴部内动脉分支，从而导致 ED。这类ED 既有神经损伤因素，也有血管损伤因素。这些神经和血管分支靠近骨盆和后尿道，因而，骨盆骨折增加局部神经和血管损伤的风险，甚至在不伴严重泌尿系统损伤情况下，局部微小血管和神经组织损伤也会导致 ED。
而且，即使保留神经的耻骨后根治性前列腺切除术，也很难完全避免对神经和血管的损伤。研究显示，骨盆骨折伴后尿道损伤所致的 ED 患者，69． 7% 存在电生理异常，故考虑为神经源性 ED，同时，通过采用双功能超声检测发现45． 8% 的 ED 患者存在血管性因素，其中动脉性占12． 7% ，静 脉 性 占 56． 4% ，动 静 脉 混 合 性 占30． 9%。心理创伤也是创伤性 ED 发生的病理生理机制之一。脊髓损伤，骨盆骨折患者由于病情恢复周期长，因此常常出现心理问题。有研究显示 10% 以上的机动车辆交通事故伤者可出现创伤后应激障碍，而 80% 的创伤后应激障碍患者可出现性功能障碍。
3 诊断与鉴别诊断
3． 1 病史( 含评估工具) 与体检
详细询问患者的外伤史和手术史、既往性生活史、婚姻状态、内科疾病史、用 药 史 等。使用国际勃起功能评分量表( IIEF-5) 评估患者的勃起功能情况，视患者情况选择精神心理量表评估患者精神心理状态。体格检查重点检查外生殖器和会阴部，有无畸形、缺损、瘢痕等。检查会阴部感觉及提睾肌反射和球海绵体肌反射能否引出。
3． 2 一般检查
常规检查如血尿常规、血糖血脂、生殖激素等。
3． 3 特殊检查
3． 3． 1 阴茎夜间勃起硬度( NPTＲ) 检测 多个学会的 ED 指南均推荐采用 ＲigiScan 检 测 仪 进 行NPTＲ 检测作为 ED 的首选检查，来鉴别心理性 ED和器质性 ED。NPTＲ 检测正常判断为心理性ED，无需进行下一步检测; 而 NPTＲ 检测判断为器质性 ED，则根据需要进行神经肌电图、阴茎血管彩超、海绵体灌注测压/海绵体造影、动脉造影以判断具体的器质性病因。至少一次勃起持续超过10 min，头部硬度超过 60% 为有效勃起。
3． 3． 2 阴茎神经电生理测定 ①阴茎感觉阈生物值测定( penile biothesiometry) : 可评价体神经传入路径的损害，对 ED 的诊断具有重要参考意义; ②阴茎背神经躯体感觉诱发电位( somatosensory evokedpotential of the dorsal nerve of penis，DNSEP) : 阴部诱发电位对 ED 的诊断最为重要，可为判断脊髓运动传导束的功能状态提供客观依据; ③球海绵体反射潜伏 期 测 定 ( bulbocavernosus reflex latency，BCＲLT) : 可间接了解反射弧的完整性。反射的潜伏期、阴茎背神经的体感诱发电位或两者配合可进一步明确 ED 的病因。
3． 3． 3 阴茎彩色多普勒超声( CDDU) 检查 创伤后 ED 患者均建议行 CDDU 检查，明确是否存在阴茎器质性病变和/或血管因素。通常多采用阴茎海绵体注射血管活性药物诱发阴茎勃起后行 CDDU检查，一方面是观察阴茎的解剖结构，探查有无海绵体纤维化、硬结和血管壁钙化斑等情况; 另一方面主要是检查阴茎海绵体动脉血流情况，明确是否存在血管性因素。当 CDDU 检测海绵体动脉收缩期峰值流速( PSV) ＜ 30 cm / s 时，应考虑动脉性 ED; 当海绵体动脉舒张末期流速( EDV) ＞ 5 cm / s 及阻力指数( ＲI) ＜ 0． 9 时提示阴茎背静脉闭合功能不全，当ＲI ＜ 0． 8 时应考虑明确静脉漏存在。3． 3． 4 海绵体造影检查 常规情况下，对于创伤后ED 患者不需要开展血管造影检查。但如果拟考虑后续行阴茎血管重建术，可以选择性开展阴茎动脉造影及海绵体静脉造影术，明确血管的基本情况。血管造影可以选择 DSA 或三维 CT 血管重建等方式进行。
4 外伤后鉴定
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创伤导致 ED 最常见的原因为骨盆骨折伴尿道损伤，其次为脊柱骨折伴脊髓损伤，而颅脑损伤最少。此外还有部分阴茎直接损伤，如刀刺伤、切割伤。出于“惩罚”或者“求偿”心理，伤者往往会有意夸大伤情、残情，甚至可能诈称性功能障碍，司法鉴定中 IIEF 调查与司法鉴定结果吻合率只有20% ～ 30%。因此，法医学鉴定不以伤者的主诉为依据，以客观证据作为支撑，尤其重视实验室检测。
4． 1 创伤性
ED 法医学鉴定流程 首先，应通过审阅病史资料等，了解其损伤特点、性质，初步判断是否存在损伤导致阴茎勃起功能受损的可能性。其次，通过 ＲigiScan 连续三晚监测确定是否存在阴茎器质性 ED 或者影响阴茎勃起功能，如存在则进一步判定勃起功能受损的严重程度。最后，通过阴部神经诱发电位、阴茎定量感觉检测、阴茎血流多普勒探查、内分泌激素检测等查找、明确原因，同时充分了解其生育史、既往损伤疾病史，尤其糖尿病、高血压史，以及有无长期服用对阴茎勃起功能有抑制作用的药物等，结合其损伤部位、治疗实际情况，实验室检测结果，全面分析，综合判断损伤与 ED 之间的关系。
4． 2 ED 的分度 法医学上所谓阴茎有效勃起，是指应用 ＲigiScan 监测，能够记录到阴茎存在勃起现象，同时最大勃起时阴茎头部及根部的平均硬度大于或者等于 60% ，且持续时间大于或者等于10 min。根据 GB /T 37237-2018《男性性功能障碍法医学鉴定》的分度方法，将阴茎勃起功能受损程度分级为重度、中度、轻度、严重影响、影响。具体分度判定标准如下。
4． 2． 1 阴茎勃起功能重度障碍 阴茎最大勃起时头部与根部的平均硬度及周径均无改变。
4． 2． 2 阴茎勃起功能中度障碍 阴茎最大勃起时头部与根部的平均硬度大于 0，小于 40% 。
4． 2． 3 阴茎勃起功能轻度障碍 阴茎最大勃起时头部与根部的平均硬度大于或等于 40% ，小 于60% ，或者大于或等于 60% ，但 持 续 时 间 小 于10 min。
4． 2． 4 严重影响阴茎勃起功能 连续监测 3 晚，平均每晚阴茎有效勃起 1 次以下( 包括 1 次) 。
4． 2． 5 影响阴茎勃起功能 连续监测 3 晚，平均每晚阴茎有效勃起 2 次以下( 包括 2 次) 。
4． 3 创伤性
ED 判定标准 创伤性器质性 ED，必须有病因学支持，包括病史、临床表现、实验室检测互相印证。
4． 3． 1 神经性 ED 应同时具备以下条件: ①有明确的神经系统外伤、手术史; ②有阴部神经功能障碍的临床表现; ③有阴部神经电生理学传导障碍; ④阴茎硬度监测示阴茎最大勃起时头部及根部的平均硬度小于 60% ，或者虽然平均硬度达 60% ，但持续时间小于 10 min; ⑤无其他器质性原因可以解释。
4． 3． 2 血管性 ED 应同时具备以下条件: ①有明确的阴部或阴茎血管系统外伤、手术史; ②有阴茎血液循环不良，如动脉粥样硬化等临床表现或者海绵体纤维化; ③阴茎血管功能检测结果异常; ④阴茎硬度监测示阴茎最大勃起时头部及根部的平均硬度小于 60% ，或者虽然平均硬度达 60% ，但持续时间小于 10 min; ⑤无其他器质性原因可以解释。
4． 3． 3 内分泌性 ED 应同时具备以下条件: ①有明确的内分泌系统外伤史; ②有内分泌系统功能紊乱的临床表现; ③血液生化检测示血糖及血液性激素水平，包括 T、LH、FSH、PＲL 及 E2 等显著异常; ④阴茎硬度监测示阴茎最大勃起时头部及根部的平均硬度小于 60% ，或者虽然平均硬度达 60% ，但持续时间小于 10 min; ⑤无其他器质性原因可以解释。
4． 4 注意事项
对于损伤后阴茎器质性 ED 的认定，必要通过 3 个晚上连续 ＲigiScan 监测来评估。对于阴茎夜间勃起现象不显著的病例，必要时联合动态睡眠监测，评估其睡眠质量，排除睡眠质量影响。损伤所致 ED 的鉴定应在伤后 6 个月以后进行。小于 16 周岁的未成年人原则上暂不进行阴茎勃起功能鉴定。
4． 5 伤病关系判定
当损伤与影响勃起功能的自身疾病( 如糖尿病、高血压、多发性硬化等) 共存时，应分析损伤与后果之间的因果关系。根据损伤在后果中的作用力大小确定因果关系的不同形式，可依次分别表述为: 完全作用、主要作用、同等作用、次要作用、轻微作用、没有作用。
5 治疗
5． 1 治疗总则
创伤性 ED 的治疗原则是早关注、早治疗，提高医生、患者和家属关注勃起功能的意识。医生在治疗原发创伤或疾病时应注意保护患者的性功能，减少医源性损伤，并尽早开始康复治疗，促进功能的恢复。尽早评估患者的勃起功能，一旦诊断 ED，可采用各种方法进行治疗。
5． 2 康复治疗
阴茎康复是针对于前列腺癌治疗所致并发症之一———ED 的一种治疗理念，它是指在前列腺癌治疗时或之后，积极使用药物、器械或设备治疗，最大限度地恢复或保存阴茎勃起功能。阴茎康复，作为一种治疗 ED 的积极理念，其目的有二，其一为防止阴茎海绵体组织结构的退化，其二为最大限度地提高勃起功能恢复的可能性。影响阴茎康复预后的因素包括患者年龄、术前勃起功能状态、合并症、前列腺根治性切除手术方式、ED 治疗开始时间、治疗反应等等。阴茎康复总体而言需要两个策略，一为早期性刺激，二为增加阴茎血流，对于前列腺根治性切除术的患者，策略的实施应在术后尽快开始，拔除尿管后即可开始，改善 ED 的同时还可以延缓阴茎萎缩。
各种保守治疗方式包括PDE5 抑制剂、真空负压、尿道内给药、阴茎海绵体注射、低能量冲击波等等，单独或联合应用，观察 12～ 18 个月。除此之外，阴茎康复还有一些探索性的治疗方式，包括药物治疗和手术治疗等等。阴茎康复是一种理念，并非结果，实施治疗要积极，干预要早、方式可联合、频次可增加，同时创伤应该尽量小或无创，以使患者的勃起功能恢复达到最大可能。阴茎康复作为一种源于前列腺癌根治术后恢复勃起功能的干预策略，可广泛应用于所有创伤性 ED的治疗过程中。
5． 3 药物治疗
从机制而言，PDE5 抑制剂要对外伤后 ED 的患者有效果，就需要相对完整的阴茎神经血管系统。所以不同的创伤程度决定了患者对PDE5 抑制治疗反应不同。有一项前瞻性、随机对照研究比较了西地那非和安慰剂对脊髓外伤后( SCI) ED 患者的治疗效果及安全性。该研究发现80% 的患者报告西地那非可以改善他们的性功能，而安慰剂组只有 10% 的改善率。因此，PDE5 抑制剂可以有效的治疗脊髓外伤后 ED。
同样有多中心、随机双盲安慰剂对照研究证实，他达拉非按需治疗可以有效治疗 SCI 所致的 ED。此外，Shenfeld等对 29 例骨盆骨折尿道损伤( PFUI) 后 ED 患者给予西地那非治疗，其中 47% 的患者对西地那非按需治疗有效，而且神经性 ED 患者治疗后的提高率( 60% ) 高于血管性 ED 患者( 20% ) 。进一步有学者证实骨盆骨折尿道损伤( PFUI) 后 ED 患者 PDE5抑制剂规律给药的治疗方案优于按需口服的治疗方案。然而，骨盆骨折尿道损伤( PFUI) 后 ED 患者多属于器质性 ED，药物治疗对半数以上患者的效果不佳。不同的实验证实，保留双侧血管神经束的ＲP 后 ED 患者对西地那非的反应率达 35% ～ 75% ，而不保留血管神经束的 ＲP 患者反应率仅为 0 ～15%。
5． 4 真空负压装置
真空勃起装置( Vacuum erection devices，VED) 是利用负压吸引，使海绵体被动充血，并在阴茎底部放置缩窄环，使血液保留在海绵体内维持勃起完成性交的一种物理治疗方法。相关数据显示，就勃起对性交的满意度而言，其有效性高达 90% ，而且针对动脉性、静脉性、糖尿病、前列腺癌术后、骨盆骨折尿道断裂术后以及脊髓损伤所致的各种原因引起的 ED，满意率在 27% 到 94% 之间。但是，大多数男性不能在 3 个月内坚持使用 VED。VED 的长期使用率在两年后下降到 50%～ 64%。最常见的不良反应包括疼痛、射精困难、瘀斑、青紫和麻木等。如果患者在 30 min 内取下收缩环，可以避免严重的不良反应，比如皮肤坏死、阴茎海绵体损伤等。真空勃起装置禁止用于有凝血功能障碍或抗凝治疗的患者。真空勃起装置是对性交不频繁或需要使用无创和非药物治疗的老年患者的首选治疗方法。
5． 5 阴茎血管重建术
阴茎勃起需要有足够的血供，阴茎的血供主要来自于由阴部内动脉分出的阴茎背动脉和海绵体动脉。阴茎的血供不足可能会导致 ED，临床上常见的原因包括先天性动脉狭窄、外伤后动脉狭窄、动脉粥样硬化等。对于有局灶性盆腔动脉或阴茎动脉损伤或闭塞的年轻 ED患者，如果无全身血管疾病和静脉闭塞功能障碍，可进行阴茎血管重建术。根据不同的报道显示，阴茎血管重建术的近期有效率为 9% ～ 90% ，其中，年轻人骨盆骨折或会阴损伤引起动脉性 ED 手术效果较好。手术的长期效果由于缺乏大规模研究，目前仍不确切。手术适应症: 阴部内动脉、阴茎背动脉和海绵体动脉的损伤或闭塞。术前需要通过阴茎多普勒超声和盆腔动脉血管造影来确定动脉的损伤或闭塞。
手术禁忌症: 老年、糖尿病、高脂血症、重度吸烟、全身性血管疾病、阴茎静脉漏。阴茎血管重建手术中供血动脉主要选择腹壁下动脉或股动脉。腹壁下动脉由于易于解剖，成为临床上最常选择的供血动脉。目前常用术式为腹壁下动脉-阴茎背动脉吻合术、腹壁下动脉-背深静脉端侧吻合术、腹壁下动脉-背深静脉端端吻合术等。其中腹壁下动脉-背深静脉吻合手术，一方面使静脉倒流变成“动脉”，增加了阴茎血供，另一方面又减少了静脉回流，有利于增加勃起硬度。术后常见的并发症包括阴茎或阴茎头过度充血、阴茎疼痛、阴茎感觉障碍、阴茎缩短、水肿或血肿、吻合口闭塞、感染、出血等。其中阴茎或阴茎头过度充血主要见于背深静脉动脉化手术。术后阴茎头充血的发生率为 7% ～ 13% ，严重者如得不到及时减压处理，会导致阴茎头缺血坏死。
5． 6 阴茎假体植入术
创伤性 ED 包括骨盆骨折后尿道损伤、前列腺癌、膀胱癌根治术后等，是阴茎假体植入术( Penile prostheses implantation) 的主要适应症之一。特别是经阴茎功能康复( 如 PDE5i、真空负压吸引、海绵体药物注射等) 治疗无效的患者，假体 手 术 是 目 前 国 内 外 指南推荐的治疗方式。国际上也有同期进行前列腺癌根治术和阴茎假体植入术的报道。认为同期手术适用于术前已经伴有严重 ED，同时前列腺癌肿瘤级别较高( cT2c 或者 cT3) 或者侵犯前列腺包膜，不合适行保留神经的前列腺癌根治术。该方法可以减少两次入院手术和麻醉，性功能恢复快。但总体报道例数偏少，需要对更多患者的随访观察。对于骨盆骨折、后尿道狭窄造成的创伤性 ED，原则上先处理骨盆骨折和尿道狭窄，再进行阴茎假体植入。
通常建议尿道损伤应优先处理，待排尿完全通畅并稳定再考虑阴茎假体植入术，以便降低假体感染和尿道再狭窄的风险。但也有文献报道可同期进行尿道成形术和阴茎假体植入术，手术时延长耻骨上引流管留置时间并不增加尿道再狭窄和假体感染的风险。但即便是尿道成形术后稳定期再植入阴茎假体，也可能增加并发症的风险，特别是尿道缺损较长时植入假体应该谨慎。此外，单纯的阴茎假体三件套植入也可能会增加尿道狭窄的风险。骨盆骨折后尿道损伤 ED 假体植入导致并发症风险增加的原理可能与假体压迫尿道组织引起缺血、糜烂有关，因此如何降低并发症值得关注。
阴茎假体主要分为半硬( semi-rigid) 假体和可膨胀( inflatable) 假体两大类，其中三件套的可膨胀假体更接近正常阴茎的勃起和疲软状态。阴茎假体植入术具有良好的长期疗效( 10 年的机械有效率为 68% ～ 89% ) ，同时患者和伴侣满意度都较高( 分别为 92% ～ 100% 和 91% ～ 95% ) 。阴茎假体手术前充分和患者沟通很重要，需要让 患 者 了 解 手 术 带 来 的 获 益 和 潜 在 的 并 发症。阴茎假体植入术并发症主要包括伤口感染、机械故障、龟头塌陷、阴茎缩短、白膜破裂、假体穿出尿道和腐蚀等。并发症的发生与手术医生的技巧、手术时间、术前准备及伤口消毒护理等有关。术前控制血糖、治疗尿路感染、围手术期抗生素预防使用、尽可能缩短手术时间、注意术中无菌操作、术后阴囊位置负压引流及保持尿道通畅等都是预防手术并发症的重要措施。
