2017 年 6 月，美国预防服务工作组 ( US PreventionServices Task Force，USPSTF) 对 2010 年版 《儿童及青少年肥胖筛查建议》进行了更新，发布了最新的 《儿童及青少年肥胖筛查建议》。该指南建议对 6 岁及以上儿童、青少年，尤其是具有危险因素的群体，应用体质指数 ( BMI) 进行肥胖筛查，并提供综合强化行为干预措施。本文结合我国实际，对该指南提出的建议进行解读，为我国儿童及青少年肥胖筛查、防治提供参考。
1 儿童肥胖流行病学
美国流行病学研究显示，17% 的 2 ～ 19 岁儿童及青少年存在肥胖，32% 存在超重或肥胖。由于社会发展相对稳定，近 10 年美国儿童肥胖发病率并无显著升高。但在特定人群，如非洲裔女孩和西班牙裔男孩中，重度肥胖发病率仍在升高。指南特别强调，儿童肥胖可导致多种疾病，包括躯体疾病和精神心理疾病。虽然心血管系统疾病的发生可能需要长时间的累积效应，但肥胖与儿童时期心血管系统疾病和代谢异常 ( 高血压、血脂代谢异常、胰岛素抵抗等) 预后不良相关。此外，儿童及青春期肥胖可能导致哮喘、睡眠呼吸暂停、骨骼问题、性早熟、多囊卵巢综合征、脂肪肝等一系列疾病。肥胖也可能影响儿童的心理发育，导致自尊心降低、生活质量下降。
因肥胖带来的被挑逗和被欺凌，可能引发心理问题。儿童时期肥胖还可能持续至成年期，造成不良后果 ( 如心血管意外、2 型糖尿病) 。大型前瞻性纵向研究显示，80% 的肥胖青少年成年后仍肥胖，64% 的青春期前肥胖儿童成年后仍肥胖。Meta 分析证实了儿童与成年人肥胖的强烈联系，肥胖儿童至成年期仍肥胖的风险是非肥胖儿童的 5 倍。与美国不同，在过去 30 年间，我国社会经济高速发展，儿童及青少年超重及肥胖检出率持续增长。根据2017 年 《中国儿童肥胖报告》，1985—2014 年，我国 7岁及以上学龄儿童超重率也由 2. 1% 增至 12. 2% ，肥胖率则由 0. 5% 增至 7. 3% ，超重、肥胖人数也由 615 万人增至 3 496 万人。
如果不采取有效的干预措施，至2030 年，7 岁及以上学龄儿童超重、肥胖检出率将达到28. 0% ，超重、肥胖的儿童将增至 4 948 万人。中国儿童及青少年肥胖已经成为严重的公共卫生问题，参照美国经验，严重程度将逐渐增加。在临床实践发现，多数肥胖儿童在出现某些继发疾病前，如呼吸睡眠暂停、原发性高血压病、血脂异常或 2 型糖尿病等，超重或肥胖已经持续相当长时间，且未得到重视。早期筛查并识别儿童超重与肥胖，在我国也同样意义深远。
2 肥胖筛查
2. 1 危险因素评估
与 2010 年版建议相同，新版指南仍推荐对所有 6 岁及以上儿童进行肥胖筛查。此外，指南增加了对儿童及青少年肥胖高危因素的描述，提示临床医生需要特别关注具有高危因素的儿童，如双亲肥胖、营养不良、运动量偏低、睡眠不足、久坐不动、家庭收入低等。低龄儿童肥胖的危险因素有母亲患有糖尿病、母亲吸烟、母亲妊娠期体质量显著增加、婴儿期体质量增长过速等。青春期儿童肥胖的危险因素主要是体育锻炼少。USPSTF 提出，某些特定种族的肥胖发生率仍在升高 ( 如非洲裔美国人) ，可能是源于遗传或非遗传因素 ( 社会经济因素、含糖饮料及快餐摄入、卧室安装电视机等) 。
我国研究发现，某些特殊人群发生肥胖的风险较高，如母亲妊娠期患糖尿病、婴儿期肥胖、运动量偏低、双亲肥胖等，但与美国不同，中国儿童超重率和肥胖率随家庭社会经济地位水平的升高而升高。这可能是因为我国仍处于发展中国家，国民认知水平及教育水平仍待提高。与国外研究相同的是，儿童肥胖与能量摄入过多、缺乏适度运动密切相关。有研究发现，母亲妊娠期及哺乳期存在较长时间的高糖、高脂饮食行为，或家庭潜在不良饮食习惯 ( 如食量偏大、吃饭速度快、随意加餐等) 及不健康 “食物偏好” ( 油腻、高糖) ，会潜移默化地影响儿童，甚至造成某些 “食物成瘾” ( 含糖饮料、速食快餐) ，导致肥胖的发生。另有研究显示，学龄儿童、青少年视屏时间 ＞ 2 h /周也是肥胖的独立危险因素。
2. 2 筛查方法
USPSTF 仍推荐应用 BMI 筛查肥 胖，BMI 位于同年龄同性别儿童第 85 ～ 94 百分位数为超重，BMI≥同年龄同性别儿童第 95 百分位数为肥胖，具体数据参照美国疾病预防控制中心发布的 2 岁及以上儿童生长曲线。需指出的是，中国儿童及青少年发育指标与欧美不同，尤其青春期后 ( 男 ＞ 15 岁，女 ＞ 13 岁) 生长曲线斜率更加低平，直接采用国外标准并不妥当，应关注针对东亚民族或国内的大规模流行病学调查数据，不断更新筛查指标。目前，我国儿童及青少年超重、肥胖的定义沿用 2004 年中国肥胖问题工作组制定的 《中国学龄儿童青少年超重、肥胖筛查体重指数值分类标准》，该分类标准利用244 200 余名7 ～ 18 岁儿童的 BMI 制定，同样采用 BMI 位于同年龄同性别的百分位数来判断超重或肥胖，但第 85、95 百分位数在青春期前与美国国立卫生统计中心的数据接近，而青春期后则略偏低。
2. 3 筛查间隔
USPSTF 指出，身高、体质量是健康随访中 的 常 规 测 量 指 标，但 筛 查 间 隔 暂 无 明 确 推 荐。USPSTF 建议的儿童及青少年肥胖筛查概要见表 1。
3 儿童肥胖干预方法
3. 1 行为干预
USPSTF 系统回顾分析了 45 项临床研究，涉及 7 099 名儿童，在 2 ～ 12 个月，综合强化干预超过26 h 可降低体质量; 干预超过52 h，体质量降低更显著，同时可降低心血管系统疾病及代谢异常的发病风险。各研究采用的干预方法不尽相同，包括针对父母及儿童的辅导 ( 单独、同时或两者均可) ，个人辅导 ( 家庭或团体) ，健康饮食、安全运动和阅读食品标签信息的健康教育，鼓励使用刺激性控制 ( 如限制获取诱人食物和减少视屏时间) ，目标设定，自我监测，后效奖励和解决问题，监督体育运动等。USPSTF 指出，肥胖儿童及其家庭获取综合强化干预的途径有限，且初级保健机构很难提供充足的教育，而医生可委托其他机构进行患者教育。指南特别提出，在实施行为干预的过程中，有多种团体可以提供帮助，包括初级保健医生、运动生理学家、物理治疗师、营养师、饮食助理、心理学家和社会工作者等。依从性在一定程度上决定了行为干预的效果，依从性差会降低行为干预的临床效果。
3. 2 药物治疗
指南指出，二甲双胍虽已用于治疗儿童肥胖，但并未被美国食品药品管理局 ( FDA) 批准，并且在临床实践中发现其效果微弱，临床意义不明确，长期用药结局不详。用药个体多存在胰岛素或糖代谢异常，多数为严重肥胖状态，限制了二甲双胍在肥胖儿童中的推广。奥利司他已被 FDA 批准用于 12 岁及以上青少年，然而临床研究发现，奥利司他对 BMI 的降低作用微弱，并且可能发生不良反应，如腹痛、腹胀、大便失禁和油状大便。因此，也不推荐广泛应用。2010 版指南中提出 的 西 布 曲 明，由于可能增加心脏病风险已退市。
3. 3 其他
USPSTF 指出，13 岁以内儿童需减少久坐不动、视屏时间。此外，没有足够证据证明，在学校推行的行为干预可预防或减少青少年肥胖的发生。美国疾病预防控制中心建议推行 26 项社区策略来预防肥胖，包括鼓励母乳喂养、鼓励可负担范围内的健康饮食、选择健康的饮食、促进儿童体育活动等。自 1985 年至今，中国儿童、青少年肥胖研究的发展经历了 3 个 “十年”，最初是对儿童、青少年肥胖概念的引入及简单的现况研究，此后主要围绕生理性影响因素的研究和大规模的横断面调查，目前则是基于前期影响因素研究基础，对学校和家庭两种干预模式进行尝试。
10 年来，在借鉴国外经验的同时，在不同地域开展家庭干预或学校干预研究，如多种健康宣教、大力推荐母乳喂养、推行 “快乐 10 分钟” 等项目。但是，这些研究无论从深度或广度均受到诸多条件的限制，多数研究仅限于短时间、小范围的试验性尝试，不足以随访远期预后，研究过程中涉及多种混杂因素，影响大范围推广。目前尚缺乏对干预方式进行多中心、大样本的分层研究。
4 效果评价
指南增加了对临床减重重要性的描述，引入 BMI z评分 〔( 测量值 － 同年龄同性别参考标准的中位数) /参考标准的标准差〕作为标准指标，可用于比较不同年龄儿童或同一儿童不同阶段的 BMI。USPSTF 发现，z 评分降低 0. 15 ～ 0. 25 分可减少心血管疾病或代谢异常的风险。德国学者认为，z 评分下降 0. 20 分 ( 相当于体质量约减少 5% ) 有显著临床意义，因此，有临床意义的 z 评分降低阈值可能为 0. 20 ～ 0. 25 分。USPSTF 指出完成干预后仍需长期随访，以确定减重的维持时间，评估长期利益和危害。
5 总结
USPSTF 推荐，应针对 6 岁及以上儿童开展临床肥胖筛查，并采用综合强化干预措施。另外，USPSTF 提出了针对儿童肥胖需进一步研究的领域: ( 1) 能够直接证明儿童及青少年肥胖筛查利弊的研究; ( 2) 重复现有的有效干预措施，进行全面的可行性研究; ( 3)深入调查确定有效的行为干预组成部分，针对不同人群及低龄儿童 ( ≤5 岁) 研究具体的行为干预措施; ( 4)发现减重对临床的重要益处，以及达到该益处需要的减重程度; ( 5) 减肥药物对肥胖儿童的有效性和安全性。目前，我国仍没有针对儿童、青少年的肥胖筛查或诊治指南，USPSTF 建议有重要的借鉴意义。
全科医师在临床工作中，应当提高筛查肥胖儿童的意识，规律随访，记录身高、体质量，结合 BMI 及我国流行病学调查资料，确定目标儿童是否超重或肥胖。完成筛查工作后，要积极指导行为干预，可通过构建行为干预计划、健康宣教、建立患者互助会、与学校或健康教育组织配合、尝试构建协作网络等方法，充分利用可选资源，提高依从性，尽量保证肥胖儿童得到正确有效的行为干预。在此 过 程 中，详 细 记 录，以 备 长 期 随 访 及 统 计研究。
综上所述，全科医生应当对儿童及青少年进行肥胖筛查，并指导行为干预。当前，我国基础保健体系尚不完善，全科医生对患者的管理水平较低。但是健康饮食、合理运动等观念正在逐渐普及，越来越多的社会机构和组织开始提供有助于减重的课程和练习，全科医生可在实践过程中，去粗取精，综合评价，以选择恰当的适合我国肥胖儿童的干预方法。
