子 宫 颈 癌 与 高 危 型 人 乳 头 瘤 病 毒 （ｈｕｍａｎｐａｐｉｌｌｏｍａｖｉｒｕｓ，ＨＰＶ）感染关系密不可分，绝大部分子宫颈癌患者可检测到至少一种高危型别的 ＨＰＶ感染。及时的 ＨＰＶ疫苗接种、高质量的子宫颈癌筛查及规范的筛查异常者的干预治疗，是目前公认的子宫颈癌防控最佳策略。当前，我国 ＨＰＶ疫苗免疫覆盖率较低，本共识基于子宫颈癌防控一级预防有效措施中的 ＨＰＶ疫苗接种，对适龄女性尤其是青春前期（９～１４岁）优先推荐人群如何提高 ＨＰＶ疫苗接种率，专家们依循医学证据，结合临床实际，从相关学科领域的具体行动方案与防控策略提出参考建议，以利于推动广东省开展 ＨＰＶ疫苗免费接种先行先试工作，并为我国响应世界卫生组织加速消除子宫颈癌全球战略目标中提出的“在 ９０％的 ＜１５岁女孩中完成 ＨＰＶ疫苗全程免疫”计划，降低子宫颈癌发病率提供可借鉴的经验。
１ 流行病学、疾病负担及防控策略
１．１ ＨＰＶ感染流行病学
ＨＰＶ是双链环状 ＤＮＡ病毒，分为高危型和低危型。高危型 ＨＰＶ持续性感染可引起女性生殖道癌前病变及恶性肿瘤，低危型ＨＰＶ感染可引起尖锐湿疣等良性病变。加泰罗尼亚肿瘤研究所（ＣａｔａｌａｎＩｎｓｔｉｔｕｔｅｏｆＯｎｃｏｌｏｇｙ，ＩＣＯ）２０１９年公布的数据显示，全球范围内不同地区宫颈细胞学正常妇女中总 ＨＰＶ的感染率不一致，约为４％ ～３０％，子宫颈癌患者中 ＨＰＶ１６感染率最高，为 ５５２％，其次为 ＨＰＶ１８，感染率为 １４２％，其他型别按感染率由高到低依次为 ＨＰＶ４５／３３／５８／３１／５２／３５／３９／５９。中国宫颈细胞学正常女性人群中总ＨＰＶ感染率为 ９７％ ～２１８％，其中 ＨＰＶ感染的高风险亚型主要有 ＨＰＶ５２／１６／５８／１８／３１／３９／５１／３３／４５，其感染率分别为 ２８％、２７％、１７％、１１％、１１％、０８％、０７％、０５％和 ０４％。子宫颈癌患者中，ＨＰＶ１６感染率为 ５９５％，ＨＰＶ１８感染率为 ９６％，ＨＰＶ５８／５２／３３／３１／５９感染率分别 ８２％、６５％、３５％、２８％、２６％。２０１９年我国一项纳入 １７０万女性的流行病学调查显示，总人群 ＨＰＶ感染率为 １５５４％。广东省女性总人群 ＨＰＶ感染率约为 ７３％ ～１０６％，感染型别前 ６位依次为 ＨＰＶ１６／５２／５８／１８／４５／６，占所有 ＨＰＶ感染型别的 ６９７％。ＨＰＶ检测结果阳性的女性常表现出焦虑、困惑、自责、对性伴侣的不信任等，对患者社会心理及性心理健康造成极大困扰。
１．２ 子宫颈癌的流行病学及疾病负担 据世界卫
生组织／国际癌症研究署（ＷｏｒｌｄＨｅａｌｔｈＯｒｇａｎｉｚａｔｉｏｎ／Ｉｎｔｅｒｎａｔｉｏｎａｌ Ａｇｅｎｃｙ ｆｏｒ Ｒｅｓｅａｒｃｈ ｏｎ Ｃａｎｃｅｒ，ＷＨＯ／ＩＡＲＣ）２０２０年数据显示，子宫颈癌发病率和死亡率居全球女性癌症第四位，大约有 ６０４万新发病例和 ３４２万死亡病例，发病率和死亡率分别为１３３／１０万和 ７３／１０万。２０２０年中国子宫颈癌新发病例数约为 １０９７万例，死亡病例数约为 ５９万例，发 病 率 和 死 亡 率 为 １０７／１０万 和 ５３／１０万。中国子宫颈癌发病呈年轻化趋势，与 ２０００年相比，２０００—２０１４年间诊断为子宫颈癌患者的平均年龄由 ５３４８岁下降为 ５０３２岁，３０～６４岁人群比例由 ６７２１％上升至 ８４４８％。广东省 ２０１２—２０１６年子宫颈癌平均发病率在 １４２５／１０万，平均死亡率为 ４０３／１０万，农村发病率高于城市，发病高峰年龄段为 ５０～５４岁。
子宫颈癌治疗费用相对高昂，并严重影响患者身心健康。美国新发子宫颈癌患者第一年和第二年的平均医疗费用分别为 ６０８２８美元和 ３７７２１美元；加拿大平均费用为 ６３１３１美元。我国２０１５年多中心调查研究显示子宫颈癌患者直接经济负担则在 ２９２７４６～７５７１６４元人民币／例。
同时，子宫颈癌会严重降低患者的生活质量，增加患者及其家庭的心理、经济负担。研究表明子宫颈癌患者半数以上生活质量评分明显下降。
１．３ 消除子宫颈癌的策略 ＷＨＯ在 ２０２０年 １１月提出加速消除子宫颈癌全球战略目标，希望各国依靠政策导向、国家投入和全球共同努力，走上消除子宫颈癌的道路，我国也积极承诺全力支持 ＷＨＯ加速消除子宫颈癌战略。要达到 ＷＨＯ提出的加速消除子宫颈癌目标的策略，主要是在 ２０３０年之前做到：９０％的女孩在 １５岁之前完成 ＨＰＶ疫苗接种；７０％的妇女在 ３５和 ４５岁之前各接受一次高质量子宫颈癌筛查；９０％的癌前病变和癌症确诊患者接受规范治疗和管理。
子宫颈癌发病与 ＨＰＶ感染关系明确，有可能成为人类通过接种疫苗和筛查消除的第一个癌症。据数学预测模型推测，如果全球 ２００４—２０１４年间出生的女性，即现在 ７～１７岁的目标人群不接种 ＨＰＶ疫苗，到 ２０９４年，这些出生队列的子宫颈癌病例预计将达到 １１６０万例，其中约 ７５％的病例将集中于非洲与亚洲等欠发达地区，如果在全球范围内全面覆盖接种双价 ＨＰＶ疫苗，预计可避免约 ８７０万例子宫颈癌的发生。
实施消除子宫颈癌行动计划将大大促进全民健康，减少子宫颈癌疾病负担。根据广东省现有相关数据建立的静态比例预测模型显示，如果从 ２０２１年起持续每年对全省 １３岁年龄段女生实施双价 ＨＰＶ疫苗接种，接种率达到 ８０％ ～９０％，预计 ５０年后可使全省子宫颈癌发病率降至 ４／１０万以下。如果优化 ＨＰＶ疫苗接种策略，同时实施定期子宫颈癌筛查、筛查异常患者的规范化治疗和长期追踪管理等多方位综合方案，预计中国妇女子宫颈癌发病率可在 ２０５０年之前降至 ４／１０万，更快达到消除子宫颈癌目标。
我国目前 ＨＰＶ疫苗免疫覆盖率较低，青少年人群接种率 ＜３％，全人群接种率 ＜６％。提升全社会人群的子宫颈癌疾病防控意识，提高 ＨＰＶ疫苗接种率是目前社会各方共同关注的亟待解决的重大公共卫生问题之一。
专家意见：子宫颈癌严重危害女性健康，ＨＰＶ疫苗接种是针对子宫颈癌病因一级预防的有效措施。推动 ＨＰＶ疫苗接种，提高重点目标人群的疫苗接种率在子宫颈癌防控体系中具有重要作用。
２ ＨＰＶ疫苗的有效性和安全性
目前我国境内已上市的 ＨＰＶ疫苗共有四种，分别为国产双价 ＨＰＶ疫苗（大肠杆菌）、ＡＳ０４佐剂双价 ＨＰＶ疫苗、四价 ＨＰＶ疫苗及九价 ＨＰＶ疫苗。具体疫苗信息见表 １。
２．１ ＨＰＶ疫苗的免疫原性
３．１．１ 国产双价 ＨＰＶ疫苗（大肠杆菌） 中国首个国产 ＨＰＶ疫苗在 ２０１９年 １２月获批，Ⅲ期临床试验结果显示，在 １８～４５岁健康女性中全程接种 ３剂次 １个月后 ＨＰＶ１６／１８中和抗体的阳转率可达１００％，４２个月后仍保持在 ９８３％ ～１００％；其桥接试验结果表明，在 ９～１７岁健康女性中 ＨＰＶ１６／１８中和抗体的阳转率接近 １００％，其抗体几何平均滴度（ＧｅｏｍｅｔｒｉｃＭｅａｎＴｉｔｅｒ，ＧＭＴ）在 ９～１４岁接种 ２剂次、９～１７岁接种 ３剂次及 １８～２６岁接种 ３剂次人群中差异无统计学意义。
２．１．２ ＡＳ０４佐剂双价 ＨＰＶ疫苗 一项国内Ⅲ期临床试验结果表明，９～４５岁健康女性人群在 ３剂次全程接种完成后 １个月血清 ＨＰＶ１６／１８抗体转阳率为 ９９７％ ～１００％，接种疫苗后免疫应答最强的年龄段为 ９～１７岁女性，其血清学抗体滴度是１８～２５岁女性的 ２～３倍，而 １８～２５岁女性与 ２６～４５岁女性抗体滴度无显著性差异。全球多中心研究结果显示，９～１４岁女性接种 ２剂次 ＡＳ０４佐剂双价 ＨＰＶ疫苗后 ＨＰＶ１６／１８抗体水平与 １５～２５岁女性接种 ３剂次相当。
２．１．３ 四价 ＨＰＶ疫苗 在我国 ９～４５岁人群中的临床研究结果表明，完成 ３剂次四价 ＨＰＶ疫苗接种１个月后，血清 ＨＰＶ６／１１／１６／１８中和抗体阳转率均在 ９６％以上。全球多中心研究结果显示，１０～２３岁女性接种四价 ＨＰＶ疫苗后，血清抗体阳转率达到９９％，其中 １０～１５岁女性的抗体滴度是 １６～２３岁女性的 １７～２７倍。一项来自 ９～２６岁中国人群的Ⅲ期临床试验结果也表明，在接种后 ７个月，９～１９岁女 性 的 抗 体 滴 度 较 ２０～２６岁 的 女 性更高。
２．１．４ 九价 ＨＰＶ疫苗 一项来自亚洲人群的Ⅲ期临床结果表明，２５１９名 ９～１５岁的男孩及女孩或１６～２６岁的女性完成全程接种后 １个月内，血清中ＨＰＶ６／１１／１６／１８中和抗体的几何平均滴度与接种四价疫苗相似，九种 ＨＰＶ抗体阳转率为 ９７９％ ～１００％。９８８％的男孩和女孩在接种后１个月内各型 ＨＰＶ抗体均转为阳性。接种九价 ＨＰＶ疫苗后，９９６％ ～１００％的受试者可在第一剂接种后的第７个月时发生血清转化，并有 ７７５％ ～１００％的受试者在第 ６０个月时仍保持血清抗体阳性。
２．２ ＨＰＶ疫苗的保护效力
２．２．１ 国产双价 ＨＰＶ疫苗（大肠杆菌） 来自１８～４５岁中国人群的Ⅲ期临床试验结果显示，疫苗对 ６个月以上 ＨＰＶ１６／１８型持续感染的保护效力为 ９７７％（９５％ ＣＩ：８６２％ ～９９９％），１２个月以上ＨＰＶ１６／１８型 持 续 感 染 的 保 护 效 力 为 ９５３％（９５％ ＣＩ：８６２％ ～９９９％）。ＨＰＶ１６／１８感染相关的 ＣＩＮ２＋的保护效力为 １００％（９５％ ＣＩ：５５７％ ～１００％），ＨＰＶ１６／１８感染相关的 ＣＩＮ１＋的保护效力为 １００％（９５％ ＣＩ：７０％ ～１００％）。
２．２．２ ＡＳ０４佐剂双价 ＨＰＶ疫苗 来自中国人群的Ⅲ期临床试验结果显示，在我国 １８～２５岁女性中，疫苗对 ＨＰＶ１６／１８型 ６个月持续感染保护效力为 ９４２％（９５％ ＣＩ：６２７％ ～９９９％），且对 ＨＰＶ１６／１８感 染 相 关 的 ＣＩＮ２＋病 变 的 保 护 效 力 为８７３％（９５％ ＣＩ：５３％ ～９９７％）。
２．２．３ 四价 ＨＰＶ疫苗 在中国 ２０～４５岁人群中，一项长达 ７８个月随访的Ⅲ期临床试验结果表明，在未感染 ＨＰＶ的符合方案人群中，四价疫苗对 ６个月持续感染 ＨＰＶ１６／１８的保护效力 ９１６％（９５％ ＣＩ：６６％ ～９９％），对 ＨＰＶ１６／１８感染相关原位腺癌和ＣＩＮ２＋病 变 的 保 护 效 力 为 １００％ （９５％ ＣＩ：３２３％ ～１００％）；对 ＨＰＶ ６／１１／１６／１８感 染 相 关ＣＩＮ１＋的保护效力亦为 １００％（９５％ ＣＩ：７０９％ ～１００％）。
２．２．４ 九价 ＨＰＶ疫苗 目前尚无中国境内临床研究数据，国外临床研究显示，九价 ＨＰＶ疫苗对 １６～２６岁女性的 ＨＰＶ６／１１／１６／１８相关持续性感染和子宫颈癌的保护效力与四价 ＨＰＶ疫苗相当，九价 ＨＰＶ疫苗对 １６～２６岁东亚女性亚组的 ＨＰＶ３１／３３／４５／５２／５８相关 ＣＩＮ１＋的保护效力为 １００％，对 ＨＰＶ３１／３３／４５／５２／５８相关的 ６个月及以上子宫颈、阴道、外 阴、肛 门 持 续 性 感 染 的 保 护 效 力 为９５８％。
２．３ ＨＰＶ疫苗的保护效果
ＨＰＶ感染通常没有明显的急性期临床症状，高危型 ＨＰＶ持续性感染的患者发展为癌前病变或子宫颈癌往往需要数年甚至数十年时间。目前的真实世界研究数据充分证明了ＨＰＶ疫苗对 ＨＰＶ感染相关的短期、中期及长期临床病变的保护效果。
２．３．１ 对 ＨＰＶ感染的预防效果 一项 Ｍｅｔａ分析纳入 ２０项研究，对 ＡＳ０４佐剂双价及四价 ＨＰＶ疫苗上市以来的预防效果进行分析，其结果显示，在 ９个疫苗接种率≥５０％的国家中，１３～１９岁女性人群的总 ＨＰＶ１６／１８型感染率下降 ６８％；而在疫苗接种率 ＜５０％ 的 国 家，１３ ～１９ 岁 女 性 人 群 的 总ＨＰＶ１６／１８型感染也减少了 ５０％。
意大利一项四价 ＨＰＶ疫苗的真实世界研究纳入 ２０１２—２０１４年共 ２７９３名 １８～５０岁意大利女性（其中 １８～３０岁女性共 １３１４名，该部分女性符合疫苗接种项目要求），结果显示，在 １８～３０岁女性中，接种四价 ＨＰＶ疫苗者其 ＨＰＶ１６／１８感染率较未接种者降低了 ８９％。加拿大一项对四价疫苗使用 １０年的真实世界研究综述表明，在 １７～２９岁女性中，接种四价 ＨＰＶ疫苗者其 ＨＰＶ１６／１８型的感染率较未接种者降低了 ８６％。
２．３．２ 对生殖器疣的预防效果 一项对全球２００７—２０１４年间四价 ＨＰＶ疫苗真实世界保护效果的 Ｍｅｔａ分析结果显示，接种四价 ＨＰＶ疫苗可使１５～１９岁女性生殖器疣发病率下降 ３１％。ＨＰＶ疫苗接种率与生殖器疣发病率之间存在负相关关系，高接种率地区女性的生殖器疣发病率降低程度大于低接种率地区女性（６１％ ｖｓ１４％）。受益于群体保护作用，未接种疫苗的男性人群的生殖器疣发病率也明显下降，１５～１９岁男性人群发病率下降 ３４％，２０～３５岁男性下降 １８％。一项纳入 ５８个四价ＨＰＶ疫苗真实世界研究的 Ｍｅｔａ分析结果显示，ＨＰＶ疫苗对低年龄段女性的保护效果更好。全程接种 ３剂次四价 ＨＰＶ疫苗对生殖器疣的保护效果尤为显著，１０～１６岁瑞典女性人群中接种 ３剂次、２剂次和１剂次的受试者的生殖器疣发病率在接种疫苗 ４年后，分别下降 ８２％、７１％和 ６９％。
２．３．３ 对子宫颈癌前病变的预防效果 一项对２０１４—２０１８年间全球 ＨＰＶ疫苗真实世界保护效果的 Ｍｅｔａ分析结果显示，接种 ＨＰＶ疫苗 ５～９年后，ＣＩＮ２＋的发生率在 １５～１９岁女性中显著下降５１％，在 ２０～２４岁女性中下降 ３１％。
２．３．４ 对子宫颈癌的预防效果 一项来自瑞典的大型真实世界研究在 ２００６—２０１７年间追踪了近１７０万名 １０～３０岁女性，结果显示，与未接种四价ＨＰＶ疫苗者相比，接种至少 １剂四价 ＨＰＶ疫苗可使１７～３０岁女性人群的浸润性子宫颈癌发病风险降低 ５５％，而在 １７岁之前接种疫苗的女性获益更显著，浸润性子宫颈癌发病风险降低了 ８８％。一项来自丹麦的大型真实世界研究在 ２００６—２０１９年间追踪了近 ８６８万名 １７～３０岁女性，结果显示，相比于未接种疫苗的女性，在≤１６岁和 １７～１９岁接种四价 ＨＰＶ疫苗的女性，患子宫颈癌的相对风险分别下降了 ８６％和 ６８％。
２．４ ＨＰＶ疫苗的免疫持久性
北欧一项研究评价了四价 ＨＰＶ疫苗接种后的长期效果及免疫原性，结果显示 １６～２３岁女性接种四价 ＨＰＶ疫苗 １４年后，血清 ＨＰＶ６／１１／１６或 ＨＰＶ１８中和抗体阳性率仍 ＞９０％，对 ＨＰＶ１６／１８相关的高级别宫颈病变可提供≥１４年的持续保护。ＡＳ０４佐剂双价 ＨＰＶ疫苗随访 １２年结果显示，抗 ＨＰＶ１６／１８血清抗体水平仍保 持 稳 定，持 续 高 于 自 然 感 染 相 关 抗 体 水平。一项对九价 ＨＰＶ疫苗的研究数据表明，１６～２６岁女性人群接种 ８年后，九种 ＨＰＶ型别血清阳性率仍然保持在 ９０％以上，且未发现相关 ＨＰＶ型别的高级别宫颈病变突破感染病例。
２．５ ＨＰＶ疫苗的安全性
有关国产双价 ＨＰＶ疫苗（大肠杆菌）、ＡＳ０４佐剂双价 ＨＰＶ疫苗、四价ＨＰＶ疫苗在中国人群的Ⅲ期临床研究结果均显示，疫苗 组 与 对 照 组 的 一 般 不 良 事 件 的 发 生 率 相当。不良反应以注射部位为主，常见为接种部位疼痛、肿胀、红斑、瘙痒和硬结，全身不良反应均较为轻微。尚无我国境内人群接种九价 ＨＰＶ疫苗的临床研究报道，但亚洲受试者接种九价 ＨＰＶ疫苗的数据分析表明，九价 ＨＰＶ疫苗在亚洲受试者中耐受性良好。
美国疫苗不良事件报告系统综合的 ２００９—２０１７年不良事件报告数据显示，ＡＳ０４佐剂双价ＨＰＶ疫苗不良事件的报告率为 ３３３／１０万剂，其中，严重不良事件报告率为 １４／１０万剂，与临床研究结果相似。美国疾病预防控制中心报告显示，接种四价 ＨＰＶ疫苗的 １６０万余剂次中，未增加美国接种不良事件的发生风险。一项覆盖 ６个国家、２５０万名 ＨＰＶ疫苗受试者的关于 ＨＰＶ疫苗上市后安全性的数据结果表明，九价 ＨＰＶ疫苗的耐受性良好，未发现由于九价 ＨＰＶ疫苗的接种而导致的不良事件发生率的升高。迄今为止的上市后长期监测数据显示，ＡＳ０４佐剂双价 ＨＰＶ疫苗、四价 ＨＰＶ疫苗、九价 ＨＰＶ疫苗的安全性耐受性良好。全球疫苗安全咨询委员会（ＴｈｅＧｌｏｂａｌＡｄｖｉｓｏｒｙＣｏｍｍｉｔｔｅｅｏｎＶａｃｃｉｎｅＳａｆｅｔｙ，ＧＡＣＶＳ）先后在 ２００７、２００８、２００９、２０１３、２０１４和 ２０１５年多次对 ＨＰＶ疫苗安全性进行审核评估，２０１７年发表新一轮的评估意见，认为ＨＰＶ疫苗具有非常好的安全性，２０１７年的 ＷＨＯ立场文件也再次肯定了 ＨＰＶ疫苗的安全性。
２．６ ＨＰＶ疫苗接种推荐年龄
研究数据表明，青春前期（９～１４岁）女性接种 ＨＰＶ疫苗产生的抗体水平更高，且此年龄段基本没有 ＨＰＶ暴露，对子宫颈癌前病变及子宫颈癌的预防效果更好。ＷＨＯ在 ２０１７年 ＨＰＶ疫苗立场文件中建议，９～１４岁未发生性行为的女孩为 ＨＰＶ疫苗的首要推荐接种对象，优先保证该人群的高接种率可获得更高的人群保护。美国免疫实践咨询委员会（ＡＣＩＰ）和美国妇产科医师协会（ＡＣＯＧ）推荐 ＨＰＶ疫苗的最佳目标年龄为 １１～１２岁。英国推荐接种 ＨＰＶ疫苗的最佳年龄为 １２～１３岁。德国的疫苗接种常设委员会（ＳＴＩＫＯ）建议 ９～１４岁的所有女孩和男孩接种 ＨＰＶ疫苗。
中国一项纳入 ７个城市 ７８４００名大学生的横断面调查研究显示，在 １０１６４名有过性行为的大学生中，初次性行为的平均年龄为 ２０１４岁，初次性行为年龄 ＜１９岁的大学生占比 ３９９４％，其中初次性行为年龄 １５～１９岁占比达到 ３７３１％。国家卫生计生委员会发布的《中国家庭发展报告 ２０１５》中提到，青少年首次性行为的平均年龄为 １５９岁。
在初次性行为之前或 ＨＰＶ暴露之前，接种 ＨＰＶ疫苗可获得更好的保护。国产双价 ＨＰＶ疫苗（大肠杆菌）在不同年龄女性中的免疫原性研究显示，接种疫苗后产生的抗体水平与年龄呈负相关，接种年龄越低，接种疫苗后诱导出的抗体水平越高。
专家意见：ＨＰＶ疫苗安全有效，推荐 ９～２６岁女性积极接种 ＨＰＶ疫苗，强烈推荐青春前期女性作为重点目标人群应优先接种 ＨＰＶ疫苗，推荐 ２７～４５岁有条件的女性接种 ＨＰＶ疫苗。
３ ＨＰＶ疫苗国外接种经验及国内接种现状将
ＨＰＶ疫苗接种纳入国家免疫规划是提高ＨＰＶ疫苗免疫覆盖率的有效手段，截止到 ２０２０年 １０月，已有 １１０个国家和地区将 ＨＰＶ疫苗纳入或部分纳入国家免疫规划，纳入免疫规划的国家全程接种率平均为 ５３％，其中 ２２个国家 ＨＰＶ疫苗全程接种率达到 ７５％以上。
澳大利亚作为最早将 ＨＰＶ疫苗纳入国家免疫规划的国家，从 ２００７年开始对 １２～２６岁女性接种四价 ＨＰＶ疫苗，到 ２０１３年 ＨＰＶ疫苗接种对象扩大至 １２～１５岁男性，从 ２０１８年开始改用九价疫苗进行接种。ＨＰＶ感染及相关癌症流行病学调查显示，接种疫苗后，澳大利亚总人群高危型 ＨＰＶ感染率从４７％下降至 ３４９％，且 ＨＰＶ接种人群的高危型ＨＰＶ感 染 率 明 显 低 于 未 接 种 人 群 （３４４％ ｖｓ４４３％）。在有效实施子宫颈癌筛查与 ＨＰＶ疫苗接种后，澳大利亚的子宫颈癌发病率和死亡率一直保持在较低水平，分别为 ７４／１０万和 １８／１０万。一项澳大利亚的研究纳入其现有的国家免疫规划实施计划数据建立预测模型，结果显示预计到 ２０２８年，澳大利亚的年龄标准化的子宫颈癌年发病率将下降到 ＜４／１０万，有望成为世界上首个消除子宫颈癌的国家。
瑞典 ２００６—２０１１年期间逐步引入了 ＨＰＶ疫苗接种国家免疫规划，在 ２０１７—２０１８年，瑞典的女性ＨＰＶ疫苗免疫覆盖率从 ２００８—２０１０年的 １０７％迅速提高至 ８２１％，而 ＨＰＶ１６感染率则由相应的３４７％显著下降至 １６７％。瑞典从 ２００６—２０１７年子宫颈癌累积发病率未接种疫苗人群（９４／１０万）显著高于接种疫苗人群（４７／１０万）。我国 ＨＰＶ疫苗接种率目前仍然很低，一项纳入来自中国 ３０个省会城市的 ＞４０００名成年女性的调查研究显示，ＨＰＶ疫苗在我国获批 ３年后，１８～４５岁女性中仅有 ３１％全程接种了 ＨＰＶ疫苗。广东省内适龄女性 ＨＰＶ疫苗接种率同样很低，对广州市在校大学生调查研究发现，完成 ３剂 ＨＰＶ疫苗接种率仅为 ０７３％。完成 ＡＳ０４佐剂双价、四价、九价ＨＰＶ疫 苗 全 程 接 种 率 分 别 为 ０２５％、０４６％ 和００２％。创造条件将 ＨＰＶ疫苗接种纳入国家免疫规划，可快速实现 ＷＨＯ提出的消除子宫颈癌２０３０年行动策略之一———９０％的女孩在 ＜１５岁完成 ＨＰＶ疫苗全程接种。
对广州市初中生家长对其子女接种 ＨＰＶ疫苗的接受情况的调查表明，担心疫苗安全性、疫苗有效性以及认为子女感染风险低等因素，是父母不愿其子女接种 ＨＰＶ疫苗的主要原因。如果将 ＨＰＶ疫苗纳入公共卫生服务免疫规划项目，加强卫生健康部门和教育部门的工作协调，开展以学校为中心的子宫颈癌一级预防知识宣教，将有利于推动疫苗接种工作的顺利开展，提高青春前期女性 ＨＰＶ疫苗接种覆盖率。
专家意见：将 ＨＰＶ疫苗接种纳入国家免疫规划是提高重点目标人群 ＨＰＶ疫苗免疫覆盖率的有效手段，建议创造条件逐步将 ＨＰＶ疫苗纳入免疫规划，并开展以学校为中心的多部门协调的子宫颈癌一级预防工作。
４ 提高 ＨＰＶ疫苗接种率的广东专家建议
现代化最重要的指标之一就是人民健康，预防是最经济有效的健康策略，在 ２０１９年启动的“健康中国行动”妇幼健康促进行动章节中，指出子宫颈癌高发态势仍未扭转，提出了关爱女性、促进健康、预防疾病的倡议。２０２０年，ＷＨＯ加速消除子宫颈癌目标中呼吁全球应提高“疫苗、筛查与治疗”的比例，２０３０年分别达到“９０７０９０”目标，从而走向消除子宫颈癌道路，实现消除子宫颈癌的全球战略目标。ＨＰＶ疫苗接种是子宫颈癌防控中的重要措施。真实世界研究数据证实，接种 ＨＰＶ疫苗能够有效降低子宫颈癌的发生。通过疫苗接种形成较高的人群免疫水平，构筑免疫屏障，预防 ＨＰＶ感染，减少子宫颈癌新发病例，以达到子宫颈癌防控的最佳效果，应加大对 ＨＰＶ感染相关疾病和 ＨＰＶ预防性疫苗的宣传教育力度，制定合适的 ＨＰＶ疫苗接种政策与防控策略。根据广东省经济社会发展的具体情况可先行先试积累经验，探索建立适龄女性 ＨＰＶ疫苗免费接种机制纳入广东省妇女发展规划（２０２１—２０３０年）组织实施，积极推进 ＨＰＶ疫苗纳入公共卫生服务免疫规划，不断提高妇女健康和生活质量。专家建议在政府主导下卫生健康和教育等有关部门的不同学科之间加强协调并调动社会多方力量积极参与，共同努力，提升群众子宫颈癌疾病防控意识，加快提高广东省重点目标人群 ＨＰＶ疫苗接种率，降低子宫颈癌发病率，以加速实现消除子宫颈癌战略目标。
４．１ 加强健康教育工作
４．１．１ 公众教育 个人是自身健康的第一责任人，家长和监护人是儿童少年健康的第一责任人。加强公民的健康教育，使其充分了解子宫颈癌的严重危害、子宫颈癌与 ＨＰＶ感染的关系、ＨＰＶ感染的潜在风险，提倡健康的生活方式以提高身体免疫力，保持积极向上的乐观心态，参加全民健身运动增强体质，提升自身的健康意识，养成良好的生活卫生习惯，采取有全程保护措施的安全性行为以减少感染的风险，从正确的渠道获取医学保健信息，及时接种ＨＰＶ疫苗，定期做好子宫颈癌筛查，尽早采取行动以保障自身及家庭利益最大化，对预防子宫颈癌至关重要。
充分发挥传统媒体和新媒体的特色优势，利用报纸、广播、电视、网络等多种新闻传播媒体平台，开展与卫生健康、疾病预防与控制系统的合作项目，通过“互联网 ＋”等信息化渠道促进科普能力提升，推动 ＨＰＶ感染相关疾病的正确认知和预防接种的重要性在社会公众中传播。动员社会各方力量参与，通过妇联、工会、共青团、街道、社区、学校等组织途径定期向社会公众开展 ＨＰＶ疫苗接种和子宫颈癌防控相关知识的科普讲座，尤其是开展以学校卫生教育为主体的公众健康教育，青春前期女性基本上为在校中小学学生，入学教育课程设计应重视对学生家长进行 ＨＰＶ感染危害性和疫苗相关知识的宣教，女性在初次性行为之前全程接种 ＨＰＶ疫苗是预防子宫颈癌的最好方法。科学完善的学校健康教育可以有效提高学生群体这个 ＨＰＶ疫苗接种的重点人群对子宫颈癌防控知识的认知水平，增加个人对于 ＨＰＶ疫苗接种的积极性，提高接种意愿，加快推动疫苗接种。
有效利用城乡三级医疗预防保健网，妇幼保健等组织的健全网络系统，改善农村、社区等基层公共卫生机构环境，关注农村女性的子宫颈癌防控知识宣传教育工作，加强个人卫生防护措施，普及疫苗知识，提升农村女性的 ＨＰＶ疫苗接种意识。利用医疗系统的专家影响力，及时对子宫颈癌患者家属推介健康处方，进行子宫颈癌防控知识的宣教，会起到事半功倍的效果。还可增设医疗专家线上子宫颈癌防控知识的科普教育以及疫苗接种咨询门诊，为公众提供便利的医学专业咨询途径。
公众健康科普教育是提高全民健康素养的重要举措，可以采用群众喜闻乐见的方式，设立子宫颈癌防控形象大使与宣传大使，制作 ＨＰＶ疫苗科普宣传小册子、彩页；运用针对青少年的宣传教育平台、新媒体平台、青年志愿者服务等多方联合宣传的多种形式，以动画宣传片、短视频等方式进行宣传。利用国际 ＨＰＶ知晓日、全国儿童预防接种宣传日、世界卫生日、三八妇女节、五四青年节、七夕情人节、国际护士节、中国医师节等开展义诊科普讲座活动，以增加宣传密度，引起公众持续关注，提高 ＨＰＶ疫苗及ＨＰＶ相关疾病知识的信息覆盖面。提高受种者或其监护人对媒体信息真实性、客观性和科学性的辨别能力，通过掌握正确预防接种知识，鉴别谣言和不实的报道，减少对 ＨＰＶ疫苗和预防接种工作的不必要恐慌。
４．１．２ 医务人员教育 加强医防融合。医务人员是多数受种者的重要信息来源，提高医务人员对ＨＰＶ疫苗推荐率，有利于提高目标人群的疫苗免疫覆盖率。采取多种举措推动医疗系统相关工作人员从“以治病为中心”向“以健康为中心”的行为模式转变，利用临床医疗专家的专业能力和个人社会影响力，来推动疾病预防与控制工作在社会的广泛开展，建立医疗系统内部的激励机制来引导医疗卫生临床专家花更多时间和精力去热心开展以防病为主的科普知识讲座。
坚持贯彻以预防为主的卫生工作方针，防治结合。子宫颈癌防治行动中在去除子宫颈癌存量的同时要更加注重减少子宫颈癌增量的工作，接种 ＨＰＶ疫苗可最大程度地减少子宫颈癌新发病例。增强医务人员对于 ＨＰＶ疫苗接种的疾病预防意识，促进临床医生及时向适龄接种人群进行全面、科学、客观、公正的疫苗接种推荐。
实际上多数临床医生对疫苗相关知识缺乏系统培训，临床医生本身对于 ＨＰＶ疫苗的信心以及对ＨＰＶ疫苗有效性、安全性的了解程度，将会极大影响受种者对于 ＨＰＶ疫苗接种者的信任程度。有必要在医疗系统对临床医生定期进行子宫颈癌防控相关知识的业务培训，经常性地举办子宫颈癌防控与疫苗接种的相关学术研讨会议，加强医疗系统临床医生的自身认知水平，有效推动子宫颈癌防控系统的运作。
有针对性地系统规范培训社区卫生服务机构的全科医生，不断提高医疗卫生服务质量和水平。医务人员还需学习应对疫苗犹豫相关知识，采取有效的沟通方式，有针对性地及时消除受种者的思想顾虑，提高受种者对 ＨＰＶ疫苗受益的认可，客观认知疫苗接种的风险。
ＨＰＶ疫苗具有良好的免疫原性、保护效果和安全性，建议开设有针对性的 ＨＰＶ疫苗接种专门培训课程，尤其是在接种门诊的操作过程中，相关医务人员针对疾病、疫苗简介、接种建议、疑似预防接种异常反应（ａｄｖｅｒｓｅｅｖｅｎｔｆｏｌｌｏｗｉｎｇｉｍｍｕｎｉｚａｔｉｏｎ，ＡＥＦＩ）、注意事项，对受种者或者其监护人进行充分告知，使受种者或其监护人了解疫苗预防子宫颈癌的知识和预防接种的认识，从而及时接种，提高接种率；使受种者或其监护人了解接种流程，体验更优质的预防接种服务，了解疫苗接种注意事项，及时发现并正确处置接种后的不良反应，保障受种者的安全。
４．２ 提高 ＨＰＶ疫苗的可负担性
４．２．１ 政府投入与政策支持建议 ＨＰＶ疫苗免疫覆盖率 ＞７０％的绝大多数国家都是通过将 ＨＰＶ疫苗纳入国家免疫规划，进行青春前期人群免费接种来实现的。目前对 ＨＰＶ疫苗接种的支付意愿和成本负担是造成 ＨＰＶ接种率低的原因之一。ＨＰＶ疫苗过高的价格使得公众即使知道疫苗的良好保护效果，也可能由于疫苗接种所需承担的经济成本过高而推迟或决定不接种疫苗。子宫颈癌防控行动应坚持政府主导，部门持续推进，优化防控措施，建议相关部门协调出台 ＨＰＶ疫苗接种鼓励政策，例如进行接种财政补贴或免费提供疫苗，促进疫苗接种率的提高。
建议有关部门制定政策争取将 ＨＰＶ疫苗纳入基本公共卫生服务内容的免疫规划，推动初次性行为之前的 ＜１５岁的低年龄段女孩免费接种工作。专家建议优先选择以 １２～１３岁年龄段（初一在校女学生）开展免费接种最为合适，１３～１４岁（初二、初三在校女学生）进一步查漏补种，有利于尽快实现重点目标人群的青春前期女孩 ＨＰＶ疫苗全程接种率达到 ９０％的子宫颈癌防控策略。目前客观存在各地区经济发展不平衡的现象，各级政府可根据当地经济发展与财政收入水平制定相应的接种鼓励政策。如在经济较为发达的珠三角地区，可由地市财政承担纳入免疫规划范围内的ＨＰＶ疫苗全部费用，还可进一步为积极推荐接种人群的 １６～２６岁女性接种 ＨＰＶ疫苗提供一定的费用减免支持政策，适当减少 ＨＰＶ疫苗接种的个人成本负担；在粤西、粤北等经济欠发达地区，可由省市两级财政共同承担纳入 ＨＰＶ疫苗免费接种范围内的疫苗费用，省级财政按合适比例适当补贴县级地方财政，以达到提高 ＨＰＶ疫苗接种率的目的。
４．２．２ 支付途径 探索多种支付途径，保障接种经费有效支出，提高所有适龄女性 ＨＰＶ疫苗接种率。疾病的有效预防将节省未来医疗费用的总体支出。探索将 ＨＰＶ疫苗接种纳入医保的渠道，比如将１６～２６岁积极推荐接种人群的 ＨＰＶ疫苗费用纳入医保报销支付范畴，允许这部分人群通过医保支付ＨＰＶ疫苗费用。可根据各地区医保收支情况制定不同的医保支付政策，适当考虑政府专项经费的使用与投入，从未来的医保费用中预支一笔费用设立子宫颈癌防控专项经费，提前用于 ＨＰＶ疫苗费用的支付。倡议各类医疗保险公司、公益基金慈善组织、民间社会团体积极参与子宫颈癌防控的疫苗接种工作，开展多种形式的慈善活动，鼓励企业参与社会公益事业，对 ＨＰＶ疫苗接种进行一定额度的公益捐赠或商业支付，从而多途径实现 ＨＰＶ疫苗接种费用的减免。
４．２．３ 提高 ＨＰＶ疫苗产能，大幅降低 ＨＰＶ疫苗定价 我国现上市的 ＨＰＶ疫苗产能明显不足，疫苗销售价格过高，不利于 ＨＰＶ疫苗的大规模推广接种。因此，应从提高 ＨＰＶ疫苗厂家生产效能、降低生产成本入手，推动企业在可持续发展的基础上履行社会责任，降低 ＨＰＶ疫苗定价。同时，政府可根据人口统计数据，结合教育部门初中入学登记在册中学女生人数，有计划地安排进行 ＨＰＶ疫苗的带量集中采购，比如政府规划将某个年龄段人群（１３岁）纳入免费接种，疾控系统采购相应数量的 ＨＰＶ疫苗用于当地适龄人群免费使用。通过疫苗招采模式来降低疫苗价格，保障 ＨＰＶ疫苗生产使用数量的可预期，期望价格在相对合理稳定的基础上逐年降低，实现社会企业共赢局面。
目前从 ＨＰＶ疫苗上市供应商数量和低年龄段目标人群获批的免疫程序考虑，只能选择国产双价ＨＰＶ疫苗（大肠杆菌）单一来源的采购，价格谈判时是难以达到政府一方的降价期望值，建议国家通过政策引导帮扶，统筹协调加强基础研究，不断提高科技创新能力，鼓励更多的疫苗相关企业参与 ＨＰＶ疫苗的研发和生产，加快 ＨＰＶ疫苗上市，保障 ＨＰＶ疫苗供应，扩大产能减少成本，提高 ＨＰＶ疫苗可及性。
假定广东省通过带量采购方式，将国产双价疫苗价格降低 ２０％，且 １３岁女孩全程接种率达 ９０％，测算数据显示可使每挽救 １例子宫颈癌所致伤残调整 寿 命 年 的 增 量 成 本／人 均 生 产 总 值 比 值（ｉｎｃｒｅｍｅｎｔａｌｃｏｓｔｅｆｆｅｃｔｉｖｅｎｅｓｓ ｒａｔｉｏ／ｇｒｏｓｓ ｄｏｍｅｓｔｉｃｐｒｏｄｕｃｔ，ＩＣＥＲ／ＧＤＰ）＜０５，按照 ＷＨＯ对干预措施经济学评价阈值，ＩＣＥＲ／ＧＤＰ＜１，说明具有高度良好的成本效果，我们认为将 ＨＰＶ疫苗纳入公共卫生服务免疫规划是子宫颈癌防控行动中的优选方案。
４．３ 提高 ＨＰＶ疫苗的可及性
４．３．１ 关于 ＨＰＶ疫苗适用人群范围与接种程序的修订 我国目前批准上市四种 ＨＰＶ疫苗，双价和四价的适用人群范围为 ９～４５岁，其中九价疫苗与国际标准不统一，目前九价 ＨＰＶ疫苗尚未包含 ９～１５岁人群，导致有部分女性因考虑到其他疫苗覆盖范围不够广，而推迟 ＨＰＶ疫苗的接种时间，从而影响ＨＰＶ疫苗的最佳保护效果。初次核心性性行为之前的青春前期（＜１５岁）女性为强烈推荐的 ＨＰＶ疫苗优先接种人群，鉴于我国 ＨＰＶ疫苗生产产能尚不足，基于亚洲人群的免疫桥接试验显示，９～１５岁的女孩或 １６～２６岁的女性完成全程接种后 １个月内，血清中各型别 ＨＰＶ抗体阳转率为 ９７９％ ～１００％，九价疫苗对 ９～１５岁人群具有良好免疫原性。
因此，可考虑将九价 ＨＰＶ疫苗的覆盖人群扩大到９～２６岁人群，以增加最佳接种人群的可选疫苗种类，缓解低年龄段人群 ＨＰＶ疫苗供应不足的压力。四种 ＨＰＶ疫苗免疫程序中除国产双价 ＨＰＶ疫苗（大肠杆菌）目前在 ９～１４岁获批接种 ２剂次外，其余三种疫苗在所有年龄段均需接种 ３剂次。而已有多个研究结果显示，对于 ＡＳ０４佐剂双价、四价及九价 ＨＰＶ疫苗，低年龄段女孩接种 ２剂次后的抗体阳转率和抗体滴度水平均与接种 ３剂的年轻女性相当。因此，我们推荐对 ９～１４岁的青春前期人群免疫程序均改为接种 ２剂次即可，这样既达到良好免疫原性和保护效果，更重要的是节省了有限的疫苗资源，以较小的经济成本获得更大的社会效益，可使数量有限的疫苗供应更多的优先接种人群，缓解 ＨＰＶ疫苗供应不足的压力，以提高疫苗接种率。
４．３．２ 鼓励成人接种场景多样化，增加疫苗接种的便利性 建立在儿童预防接种基础上的我国预防接种门诊是以社区卫生服务中心为主，接种渠道较为集中，容易导致受种人流量大，受种者预约困难，从而导致成人疫苗接种便利性下降，在一定程度上阻碍了部分意向人群去接种 ＨＰＶ疫苗。因此，可以考虑丰富 ＨＰＶ疫苗的接种渠道，如通过加强成人接种门诊的建设，分流社区卫生服务中心的儿童疫苗接种压力，有计划地倡导在妇幼机构宫颈疾病防治中心、体检中心、综合医院子宫颈癌诊治专科等建立ＨＰＶ疫苗成人接种门诊。
在现有的信息化建设基础上，进一步健全完善ＨＰＶ疫苗接种预约系统，以便群众可精确获取疫苗种类、有无供货情况等重要信息，且在预约第二剂时，可在货源不充足时实名登记，选择想要接种的地点，等待分配。比如利用现代信息技术开发相关应用软件，设立成人接种门诊的导航地图等应用程序，在应用程序上置入成人接种门诊和社区卫生服务中心等接种点位置，方便查询，增加疫苗接种的便利性。应促进成人 ＨＰＶ疫苗接种的预约制，鼓励建立数字化，实行门诊叫号信息化管理，全流程持续改进优化，在规范安全的基础上，便于操作，尽量方便群众。
与儿童不同的人群可能需求不一样的接种场景，成人接种门诊可以让成人预防疾病获得更好的疫苗接种体验，有利于疫苗接种意愿的提高。成人接种门诊的建设还有利于成人相关疫苗的管理和服务规范化、标准化。单独设立的成人接种门诊可根据成人疫苗的需求量和种类进行充足而不过多的储备，可以有效保障疫苗的有效性和使用的正确性。
４．３．３ 探索建立以学校为中心的接种渠道 ＨＰＶ疫苗的优先接种人群为初次性行为之前的 ９～１４岁青春前期女孩，也就是在校的中小学生，加强以学校为中心的健康知识宣教力度，增加重点人群的接种渠道，可最大程度地覆盖最佳接种人群，提高 ＨＰＶ疫苗的接种率。
建议在学校开设宣传教育课程，组织经培训的医务人员进校园宣讲子宫颈癌预防知识，多渠道多形式提高师生和家长对疫苗接种的认知和理解，提高学生家长的主动防病意识，为适龄学生登记建立ＨＰＶ疫苗接种的花名册，在监护人和学生知情、同意、自愿的原则下，每学期定期派预防接种人员稳妥有序地对在校学生进行 ＨＰＶ疫苗的接种，或统一组织到学校所在地的疫苗接种机构进行接种。设专人及时统计接种信息，并进行召集、管理和随访，保障学生的全程、及时、安全接种。
接种前应询问受种者的健康状况，在充分告知疫苗的效用、可能的不良反应及接种注意事项后，由法定监护人签署知情同意书。尽管 ＨＰＶ疫苗上市后的长期监测中证实健康的青春前期女性接种ＨＰＶ疫苗是安全的，但学生和家长，尤其是接种人员仍要注意疫苗接种有发生严重不良反应的可能性。配备充足优良的医疗救护资源，做好接种后的观察，注意不良事件的发生，尤其是对疑似预防接种严重异常反应者应及时有效处置。如 ＨＰＶ疫苗接种过程中发生群体性疑似预防接种异常反应，医务人员应优先临床救治处理，并及时组织有关部门专业人员进行调查诊断，并与接种者良好沟通，保证信息的通畅，妥善处置，消除误解与恐慌。
重视对校医的相关疫苗知识的专题知识教育和业务人员培训，增强其接种意识和疫苗知识水平。预防接种告知时，对疫苗的品种、作用、禁忌、可能出现的不良反应等注意事项应充分沟通，同时要客观告知通过疫苗接种可以明显降低患子宫颈癌的风险，但仍不能达到百分之百的保护作用。
我们相信 ＨＰＶ疫苗接种的整体收益远大于风险这一科学理念。政府如果将 ＨＰＶ疫苗纳入基本公共卫生服务内容的免疫规划，可大幅增加适龄接种人群的疫苗可及性，重视增加以学校为中心的接种渠道，是促进重点目标人群 ＨＰＶ疫苗接
