子宫颈癌已成为严重威胁女性健康的全球公共卫生问题。国际癌症研究机构（International Agencyfor Research on Cancer，IARC）2020年报告显示我国子宫颈癌新发病例近11万例，死亡近6万例，对家庭和社会发展造成沉重负担，且我国子宫颈癌发病率和死亡率呈现不同程度的上升趋势。近几年我国发布了一系列关于预防性人乳头瘤病毒（human papilloma virus，HPV）疫苗接种、子宫颈癌筛查管理以及子宫颈癌诊疗的专家共识和防控指南，为子宫颈癌三级预防提供专业指导，同时也在多地开展了关于子宫颈癌的科普宣传活动，助力“健康中国2030”的实现，响应世界卫生组织（World Health Organization，WHO）提出的《加速消除子宫颈癌全球战略》。但是我国子宫颈癌三级预防体系之间的衔接缺乏有效的互通机制，特别是子宫颈癌一级预防与二级预防之间。为此，我们结合国内外关于子宫颈癌临床诊疗经验，制定了子宫颈癌免疫预防转诊策略，旨在探索建立有效运行的子宫颈癌防控体系。
1 我国已有的子宫颈癌三级预防措施
WHO于2020年发布《加速消除子宫颈癌全球战略》，标志着全世界194个国家根据当年世界卫生大会通过的决议首次承诺消除一种癌症。该战略从子宫颈癌三级预防出发，指出到2030年实现下列目标：①90%的女孩在15岁之前完成HPV疫苗接种；②70%的女性在35岁和45岁各接受1次高效检测的子宫颈癌筛查 ；③90%确诊子宫颈病变的患者得到有效治疗和管理，包括90%的癌前病变患者得到治疗和90%的子宫颈浸润癌患者得到治疗和管理。
1.1 一级预防
一级预防包括健康教育和接种HPV疫苗。健康教育主要是对适龄男女开展安全性行为教育，包括推迟初次性行为年龄、减少性伴侣数和安全套的使用等。HPV疫苗接种是防控子宫颈相关疾病的经济有效的措施。WHO关于HPV疫苗立场文件推荐将9 ～ 14岁未发生性行为女孩作为首要目标接种对象，男性和≥ 15岁女性作为次要目标接种对象。我国相关指南和共识也均推荐青少年和成年女性接种HPV疫苗用于预防子宫颈癌。截至2020年10月，全球已有110个国家和地区将HPV疫苗纳入国家免疫规划。截至2021年9月，我国国家药品监督管理局已批准上市4种预防性HPV疫苗（表1）。2020年，中华医学会妇科肿瘤学分会和中国优生科学协会阴道镜和宫颈病理学分会组织编写的《人乳头瘤病毒疫苗临床应用中国专家共识》对各类健康状态女性的HPV疫苗接种做出了相应接种推荐。
1.2 二级预防
二级预防的主要措施包括对所有适龄女性定期开展子宫颈癌筛查和子宫颈癌癌前病变的早发现、早诊断、早治疗。无论是否接种HPV疫苗，适龄女性均需定期进行子宫颈癌筛查。2021年，《世界卫生组织子宫颈癌癌前病变筛查和治疗指南（第2版）》对女性子宫颈癌筛查和治疗做出了明确的推荐说明。我国在2017年发布的《子宫颈癌综合防控指南》对女性子宫颈癌筛查也做出了明确的推荐，即我国25周岁以上女性开始性生活后应进行子宫颈癌筛查，子宫颈癌的主要筛查方法包括细胞学检查、HPV检测以及细胞学和HPV联合检测；筛查后必要时转诊阴道镜和子宫颈活组织检查，并根据诊断结果制订治疗方案和医学随访方案。对于确诊患者及早进行治疗，及时阻断，控制疾病进展。对筛查异常发现的子宫颈癌或癌前病变患者进行积极治疗，治疗方法选择取决于病变范围、程度和位置等。及时发现并早期处理子宫颈癌癌前病变或早期子宫颈癌，可极大地提高患者生存率，改善预后，有效降低子宫颈癌死亡率。
1.3 三级预防
对明确诊断的子宫颈浸润癌患者进行积极治疗。子宫颈浸润癌的临床分期标准参考国际妇产科联盟2009年的分期。根据临床分期、患者年龄、生育需求、全身情况、医疗水平等，综合考虑制订个体化治疗方案。子宫颈浸润癌治疗方法包括手术、放疗、化疗和姑息治疗，总原则为采用手术和放疗为主，化疗为辅的综合治疗。
2 子宫颈癌免疫预防转诊策略的建设
子宫颈癌免疫预防转诊策略是基于国内外关于子宫颈癌预防、诊疗经验、专家共识和防控指南，包括WHO发布的HPV疫苗立场文件、《子宫颈癌癌前病变筛查和治疗指南》以及我国《子宫颈癌等人乳头瘤病毒相关疾病免疫预防专家共识》《人乳头瘤病毒疫苗临床应用中国专家共识》等制定的子宫颈癌免疫预防转诊策略，其特点在于满足就诊患者需求的同时主动对适龄的各类健康状态女性进行子宫颈癌综合防控策略宣传，必要时提供转诊服务。
子宫颈癌免疫预防转诊策略主要包括社区卫生服务中心/医疗机构接种门诊、HPV疫苗接种咨询门诊和临床医疗机构的宫颈/妇科门诊三部分（图1 ～图3）。我国现有子宫颈癌三级预防体系在临床实践中的挑战在于子宫颈癌的三级预防属不同机构负责，一级预防主要由疾控机构负责，而二级和三级预防主要由临床医疗机构负责，且二者之间缺乏明确有效的沟通机制。因此，本文主要通过打通几类门诊的转诊机制，为不同需求女性人群提供个性化的子宫颈癌三级预防推荐，真实使广大女性获益。澳大利亚是全球第1个将HPV疫苗纳入国家免疫规划的国家。
基于其高覆盖率的HPV疫苗接种规划和筛查策略，一项预测模型研究结果提示澳大利亚子宫颈癌的年标化新发发病率在2028年可达到4/10万以下，可能成为全球第1个消除子宫颈癌的国家。近年来，我国上海、浙江等地也积极进行有益的探索和尝试，借鉴国外的防控经验，以《“健康中国2030”规划纲要》和《加速消除子宫颈癌全球战略》为突破口，加强医防融合，争取卫生行政主管部门相关政策保障，发挥各主体机构的作用，明确各主体功能定位，积极发挥医联体、医共体的协同效应，联合临床医疗结构、疾控机构和社区卫生服务中心共同构建子宫颈癌免疫预防转诊策略，提升子宫颈癌综合防控的医疗服务能力。
3 子宫颈癌免疫预防转诊策略建立的意义及未来设想
子宫颈癌免疫预防转诊策略的制定旨在提升患者顺畅转诊效率和连续诊疗服务能力，形成一个健全的子宫颈癌医疗服务体系网络，助力子宫颈癌的综合防控措施的落实，最终实现子宫颈癌一级预防到三级预防的疾病全周期管理。在健康中国行动意见的指导下，将子宫颈癌的防控关口逐步前移，制定符合中国特色的子宫颈癌综合防治方针，不仅能使广大女性免于遭受可预防的病痛，更能产生巨大的社会和经济回报。
此外，未来该转诊策略还可以用于以下工作，①建立子宫颈癌综合防控体系 ：以HPV疫苗接种咨询门诊为中心，联合疾控机构、疫苗接种门诊、宫颈/妇科门诊及其他相关部门或机构共建子宫颈癌综合防控机制，建设成为子宫颈癌三级预防工作常驻主体；②建立互通共享的信息化系统，填补数据空白：信息系统的建立，不仅可对患者的疾病周期进行评估和管理，还可以积累大量的随访数据，为疫苗长期保护效果评价提供数据支持 ；③建立临床研究中心 ：统一门诊制作的病历报告表和标准化数据收集手册，求同存异，为开展国内多中心临床研究奠定基础 ；④制定并更新指南和专家共识 ：基于门诊数据，积累我国的临床研究和上市后的真实世界数据，可了解不同地区、不同型别HPV的感染模式及随疫苗应用后的转变，为今后的防控重点提供科学指导，也为制定或更新子宫颈癌相关的指南和专家共识提供科学依据。
