妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）是育龄期女性在孕前糖代谢正常或存在潜在的糖耐量异常，直至孕期才出现的一种代谢性疾病。由于许多育龄期女性在孕前并未进行糖尿病的早期筛查，因此在临床工作中，将妊娠期糖尿病与孕前发生的糖尿病进行区分存在一定困难。据报道，约6%～9%的孕妇患有糖尿病，其中GDM占90%左右。肥胖和高龄是GDM与2型糖尿病的易患因素，但以肥胖和久坐的生活习惯为主，因此 GDM 在育龄期女性中的发病率正不断上升。
GDM作为孕期最常见的并发症之一，尽管全球范围内关于该病已有许多大规模的研究，但目前对于该疾病的一些认识还存在一定争议。2017年美国妇产科医师学会（The American College of Ob⁃stetricians and Gynecologists，ACOG）发布了最新的GDM指南，本文将对其中的要点进行解读。
1 GDM的筛查、诊断和治疗
1.1 GDM的筛查和诊断标准
指南推荐：推荐使用“两步法”筛查GDM，但在美国全国范围内推行仍需进一步的研究；也可选用国际妊娠与糖尿病研究组织（International Asso⁃ciation of the Diabetes and Pregnancy Study Groups，IADPSG）的推荐标准。
解读：GDM的筛查通常在24～28孕周进行，孕早期的筛查对象主要针对未被确诊的2型糖尿病孕妇，以及伴有超重或肥胖等糖尿病相关风险因素的孕妇。但目前筛查早期GDM的最佳方法尚无明确定论，因此用于筛查一般人群2型糖尿病的标准也可用于孕早期的筛查。
筛查试验应纳入超重或肥胖的育龄期女性以及有下列至少一项的额外危险因素：（1）缺乏体能运动。（2）糖尿病患者一级亲属。（3）高危种族或民族（如非裔美国人、拉丁美洲人、亚裔美国人等）。（4）曾分娩体重大于4000 g的胎儿。（5）GDM病史。
（6）高血压病史。（7）高密度脂蛋白水平低于 0.90mmol/L，三酰甘油水平高于2.82mmol/L。（8）被诊断为多囊卵巢综合征。（9）既往检查糖化血红蛋白水平高于5.7%，糖耐量减低或空腹血糖受损。（10）其他与胰岛素抵抗相关的因素（如孕前BMI＞40、黑棘皮症等）。（11）心血管病史。
目前我国许多产科医生与医疗机构推荐使用“一步法”来筛查早期GDM，即在24～28孕周进行2 h，75 g OGTT 检查，以筛查有无 GDM，诊断界值如下：空腹、1 h、2 h 血糖值分别为 5.1、10.0、8.5mmol/L，任何一项血糖值达到或超过上述界值，则诊断为 GDM。为进一步区分出孕前糖尿病和GDM，通常在第一次妊娠检查时检测血糖情况，如果空腹血糖（FPG）≥7.0 mmol/L、人糖化血红蛋白A1c（GHbA1c）≥ 6.5%、OGTT 负荷后 2 h 血糖≥11.1 mmol/L或随机血糖≥11.1 mmol/L且伴有糖尿病典型症状者，可判断孕前就患有糖尿病。
美国糖尿病协会（American Diabetes Association，ADA）认为糖化血红蛋白也能用于GDM的早期筛查，但其灵敏度不如OGTT试验，即使早期筛查结果为阴性，妊娠 24～28 周的 GDM 筛查仍然有必要进行，因为早期正常但中后期发展为GDM的孕妇占较大比例。75 g 2 hOGTT 试验目前已被许多学会推荐，其中IADPSG就建议在孕期进行75 g 2 hOGTT试验。2011年ADA认可这一标准，但同时也认为这些阈值会明显增加 GDM 的患病率。2013 年美国国立卫生研究院（National Institutes Of Health，NIH）强调，“一步法”筛查GDM在改善妊娠结局方面缺乏证据，并且增加了经济负担。截止到2017年，ADA 依然认为，IADPSG 所推荐的“一步法”筛查试验需要进一步研究和评估。
1.2 GDM治疗的意义
指南推荐：GDM的患者应及时进行营养与运动干预，如血糖不能控制到理想水平，应优先考虑胰岛素治疗。
解读：2005年，首个大规模人群研究在澳大利亚展开（ACHOIS），针对GDM患者进行了随机对照试验。结果发现，胰岛素治疗后GDM的妊娠结局如新生儿严重并发症（死胎、肩难产、产伤等）发生率明显降低；同时还能降低子痫前期（18% vs.12%）、大于胎龄儿（22% vs.13%）、巨大儿（21% vs.10%）的发生率。随后2009年，一项针对958例GDM患者的多中心随机对照研究发现，围产儿死亡、新生儿低血糖、高脐血C肽和产伤发生率治疗组与对照组差异无统计学意义，而大于胎龄儿和巨大儿发生率降低。除此之外，GDM经胰岛素治疗后，剖宫产率、肩难产和妊娠期高血压疾病发生率也会降低。2013年的一篇Meta分析也显示，对GDM患者进行饮食结构调整及运动治疗可降低子痫前期、肩难产与巨大儿的发生率。
1.3 GDM患者的血糖控制
指南推荐：空腹或餐前血糖应控制在 5.1mmol/L以内；餐后血糖控制在1 h血糖≤7.8 mmol/L或2 h血糖≤6.7 mmol/L。血糖值应每周监测，并可根据血糖波动调整监测频率。解读：诊断GDM后，可先进行饮食调整和运动并定期监测血糖水平。目前关于血糖检测的最佳频率没有统一的标准，通常推荐每天检测4次，即空腹与3餐后的血糖值，同时根据血糖的监测情况进行调整。由于餐后血糖峰值在餐后90min左右，因此餐后血糖的检测时间为1 h或2 h后均可，当血糖控制稳定后，检测频率可根据孕周及妊娠情况再行调整，但以每天不少于2次为宜。
1.4 GDM的非药物疗法
指南推荐：GDM患者常规应接受营养教育和营养咨询，根据自身体重指数制定个性化的饮食与运动计划。碳水化合物的摄入应限制在33%～40%，其余的能量供应则包含20%的蛋白质与40%的脂肪。相对于单一的碳水化合物摄入，更加推荐复合碳水化合物饮食，在 3 餐中间增加 2～3 次少量加餐来分散碳水化合物的摄入，从而降低餐后血糖的波动。每周应进行至少 5d，每天 30 min或累计时间150 min的中等强度运动。
解读：GDM 的控制优先考虑从饮食调节、运动、血糖监测入手。最近的一项有关GDM人群生活方式的Meta分析显示，生活方式的改善可有效减少巨大儿和大于胎龄儿的发生，同时降低新生儿的脂肪含量。目前，关于GDM特定的饮食与运动方式的推荐，尚没有很好的研究来证明。在我国大多数地区，一般家庭并没有专业的营养师来制定个体化的饮食与运动方案，当然，可向相应科室的临床医生进行咨询。
1.5 GDM的药物疗法
指南推荐：当饮食与运动治疗不足以维持正常血糖水平时，需启用药物疗法。药物疗法主要包括注射胰岛素与口服降糖药。
1.5.1 胰岛素
建议推荐：首选胰岛素，可用于妊娠期间血糖控制的胰岛素包括：常规胰岛素（regular insulin）、中性鱼精蛋白锌胰岛素（neutral protamine hagedo⁃rn，NPH）、门冬胰岛素（insulin aspart）、甘精胰岛素（insulin glargine）、赖脯胰岛素（insulin lispro）和地特胰岛素（insulin detemir），各种胰岛素的作用特点见表1。
解读：胰岛素不能通过胎盘屏障，当饮食和运动控制不佳时，胰岛素是GDM控制血糖的较好选择。通常起始使用总剂量为每天0.3～0.8 U/kg，分次注射。后续使用剂量可根据患者各时间点血糖值的情况进行调整。如同时存在空腹与餐后血糖偏高，可采用中效与超短效胰岛素联合注射。如只有某个特定时间点的血糖值异常，可具体调整胰岛素的使用方案，如某GDM患者只有空腹血糖值异常，那么夜间可使用中效胰岛素NPH。
1.5.2 口服降糖药
指南推荐：可用于妊娠期间血糖控制的口服降糖药主要是二甲双胍与格列本脲。二甲双胍作为二线用药，起始剂量为每晚500 mg持续1周，然后再增加到500 mg，每日2次，饭后服用可降低腹痛与腹泻的发生率，最大剂量为每天 2500～3000mg。格列本脲每天 2.5～20 mg，分 3 次服药，禁用于磺胺类过敏的患者。目前，由于口服降糖药对GDM患者及胎儿的影响尚无定论，缺乏长期安全性的证据，因此推荐首选胰岛素治疗。
解读：二甲双胍可抑制肝糖异生与葡萄糖的吸收，刺激外周组织对葡萄糖的摄取并利用。二甲双胍可通过胎盘屏障，但目前尚无证据证实其对胎儿的影响。一项对751例GDM患者的研究显示，经胰岛素和二甲双胍治疗的两组患者间的围产期并发症，包括新生儿低血糖、呼吸窘迫综合征（RDS）、新生儿光疗需求、产伤、早产和低Apgar评分的发生率无明显差异。另一项前瞻性研究显示，服用二甲双胍的GDM患者平均血糖值、妊娠期间体重增加和新生儿低血糖的发生率降低。
最新的一项Meta分析显示，两种药物治疗后的妊娠结局相似。对于拒绝胰岛素治疗的GDM患者或无法使用胰岛素时，二甲双胍是备选方案。格列本脲可刺激自身胰岛素的分泌并增加外周组织对胰岛素的敏感性。两项最新的Meta分析显示，格列本脲与胰岛素治疗GDM比较，RDS、新生儿低血糖、巨大儿和产伤的发生率较高。使用格列本脲治疗的GDM患者，子痫前期、高胆红素血症和死产的发生率较高。因此，GDM 患者不建议首选格列本脲来控制血糖。
2 GDM患者的胎儿监测、分娩注意事项及产后建议
2.1 GDM患者的胎儿检测
指南推荐：对于血糖控制欠佳或需要用药的GDM 患者，胎儿监护应从 32 周开始，如有其他高危因素，胎儿监护应适当提前。
解读：对于无需用药且血糖控制良好的GDM患者，何时进行胎儿监护尚未达成共识，建议GDM患者根据具体情况，根据医师建议适时采用电子胎心监护、生物物理评分、胎动计数等手段监测胎儿状况，如在孕36周开始无应激试验（NST），NST异常者进一步进行超声检查；对于需用药控制血糖的GDM 患者，可在孕32周开始，每周1次NST，孕36周开始每周2次NST。
2.2 GDM分娩的注意事项
指南推荐：GDM患者通过运动和饮食，血糖控制良好且无其他引产指征，应期待至足月分娩；用药后血糖控制良好者，通常不推荐 39 周前分娩。需要药物控制血糖的 GDM 患者，建议在 39～39+6周之间引产。当 GDM 患者超声评估胎儿体重＞4500 g时，应权衡利弊适时剖宫产终止妊娠。
解读：近几年的随机对照研究显示，相对于38～39 周的引产，GDM 超过 40 周时，肩难产和巨大儿的发生率明显高于前者。GDM在38～39周分娩，在不增加剖宫产率的前提下，围产儿死亡率更低。由于尚需大样本随机对照研究证实，所以ACOG仍建议，用药后血糖控制良好者，通常不推荐 39 周前分娩。需要药物控制血糖的 GDM患者，建议在39～39+6周之间引产。血糖控制欠佳的 GDM，可根据产前监测有无异常，适时提前引产。GDM分娩巨大儿的可能性较高，为避免分娩时出现难产，妊娠晚期应综合判断GDM的胎儿是否为小于胎龄儿（SGA）或巨大儿，然后决定引产时机或适当放宽剖宫产指征。
2.3 GDM产后的建议
指南推荐：GDM 患者在产后 4～12 周应进行相关检查，确定有无糖尿病、糖耐量减低或空腹血糖受损。建议每1～3年进行1次糖尿病筛查。如期间再次妊娠，应相应提高检查频率。解读：产后继续监测产妇的血糖水平，及时发现血糖异常，从而早期实施干预；同时还能为可能的下一次妊娠提供良好的孕前血糖控制。若再次妊娠，孕妇应主动告知医生前次妊娠的GDM病史，以便进行早期诊断和干预。
3 指南推荐总结
指南推荐 A 级：（1）诊断为 GDM 的患者，应首先进行饮食和运动治疗，如不能达到满意的血糖控制目标，应使用药物治疗，以保障孕妇和胎儿的健康。（2）若需用药治疗，首选胰岛素。指南推荐 B 级：（1）所有妊娠妇女均应进行GDM筛查。（2）拒绝使用胰岛素控制血糖或使用胰岛素不安全的 GDM 患者，则推荐使用二甲双胍。（3）格列本脲不推荐作为一线用药。（4）应向使用口服降糖药的GDM患者，充分告知孕期口服降糖药尚缺乏大样本的数据来证实其安全性。（5）GDM的胎儿体重超过 4500 g 时，应告知实施剖宫产的利弊。
指南推荐C级：（1）对于1h血糖筛查试验的筛查阈值，可根据社区发病率等指标，选择筛查阈值。（2）对于3h OGTT试验的诊断标准，可采用Car⁃penter/Coustan标准或国家糖尿病数据组所提供的数据，见表2。（3）一旦诊断为GDM，应给予饮食、运动治疗和血糖监测。（4）为降低餐后血糖波动，3餐中可混入2～3次少量加餐来分散碳水化合物的摄入。（5）GDM患者应坚持每周至少5 d，每天30 min中等强度运动或每周至少累积运动时间150 min。
（6）通过饮食、运动可有效控制血糖水平的GDM患者，在无其他分娩指征的前提下，不推荐在39周前分娩。（7）通过药物有效控制血糖水平的 GDM 患者，推荐在39～39+6周分娩。
GDM 患者在产后 4～12 周应进行产后筛查，确定有无糖尿病、空腹血糖受损或糖耐量减低。ADA 与 ACOG 推荐，每 1～3 年进行 1 次糖尿病筛查。
