阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（obstructivesleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS）是以睡眠过程中由于上气道阻塞引起反复、频繁发生呼吸暂停和低通气为特点的睡眠呼吸障碍性疾病。
OSAHS 的确切患病率目前尚不很清楚，基于 20 世纪 80 年代末 90 年代的数据，美国女性 OSAHS 的患病率为 6.5%～9%；2013 年的数据显示美国30～49 岁女性中～重度 OSAHS 呼吸暂停低通气指数（apnea hypopnea index，AHI）≥15 次/h 的患病率为 3%，50～70 岁女性中重度 OSAHS 的患病率为9%；欧洲的资料显示女性中重度 OSAHS 的患病率甚至高达 23.4%。随着肥胖人群的增加及人们关注度的提高，OSAHS 的患病率会继续增加。
OSAHS 与高血压、冠心病、严重心律失常、慢性充血性心力衰竭、糖尿病、脑卒中的发生发展密切相关，并且是多种慢性疾病的源头疾病。由于孕期激素水平、生理因素等的特殊变化，女性妊娠期 OSAHS 的患病率明显高于非妊娠期，且随着妊娠月份增加，OSAHS 患病率呈现递增的趋势，高危孕妇 OSAHS 的患病率更是显著增加。多项研究结果已证实妊娠期 OSAHS 与多种母儿不良结局相关。OSAHS 是妊娠期高血压、子痫前期、妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）等疾病发病的独立危险因素，同时也增加早产、胎儿生长受限、新生儿窒息的风险，甚至有研究报道 OSAHS可能影响婴儿的神经发育。因此，中华医学会呼吸病分会睡眠障碍学组的有关专家会同部分妇产科专家对妊娠期 OSAHS 临床诊治的相关问题进行了充分讨论，并就以下问题达成共识。
1妊娠期 OSAHS 的患病率
妊娠早期、晚期 OSAHS 患病率分别为 10.5%、26.7%，高于非妊娠期育龄女性的患病率。对高危孕妇（包括慢性高血压、子痫前期、GDM、孕前肥胖或既往不良孕产史）的研究显示妊娠早期、中期、晚期 OSAHS 患病率分别是 30.4%、33.3%、32.0%，多因素分析显示妊娠前体重指数（bodymass index，BMI）、妊娠中期打鼾、孕期体重增加及妊娠晚期的 BMI 与 OSAHS 的发病显著相关。
2妊娠期 OSAHS 对母儿的影响
2.1OSAHS
与妊娠期高血压疾病妊娠期高血压疾病（hypertensive disorderscomplicating pregnancy，HDP）包括妊娠期高血压、子痫前期、子痫、妊娠合并慢性高血压、慢性高血压并发子痫前期，即妊娠与高血压并存的一类疾病。有研究发现在匹配了年龄、种族和肥胖因素后，患有 OSAHS 的女性中 HDP 的发生率是未合并OSAHS 者的 4 倍。同时有报道 41% 的 HDP 患者（21/51）经多导睡眠（polysomnography，PSG）监测后诊断为 OSAHS，而血压正常的孕妇中 OSAHS 的患病率仅为 19%；并且 HDP 中打鼾者的 AHI 显著高于非打鼾者［（19.9±34.1）次/h 比（3.4±3.1）次/h，P=0.013）］；根据 BMI 进行分层分析后，发现与非打鼾的高血压患者相比，打鼾伴有高血压者的OSAHS 患病率显著升高［RR 2.0，95%CI 1.4～2.8］。
因此，患有高血压的孕妇具有未被认知的 OSAHS的患病高风险，对于具有打鼾症状的高血压孕妇，建议有条件的医院进行 OSAHS 的相关筛查和诊断。
2.2OSAHS 与 GDM
OSAHS 可通过交感神经兴奋性升高、炎症反应及氧化应激等机制影响血糖的代谢。已有研究显示 OSAHS 是 GDM 发病的相关危险因素。美国国家围产医学信息中心 2010～2014 年的数据分析结果显示，1 963 例孕妇确诊为 OSAHS 患者，在调整了协同影响因素肥胖后，发现 OSAHS 和GDM 调整后的 OR 值为 1.51（95%CI 1.34～1.72）。
纳入 9 795 例研究对象的 Meta 分析结果显示OSAHS 患者中 GDM 的患病率升高 3 倍（BMI 校正后的 OR 值是 3.06，95%CI 1.89～4.96）。一项纳入高危孕妇（包括 BMI≥30 kg/m2、慢性高血压、前次子痫前期、双胎）的前瞻性队列研究亦发现 OSAHS和 GDM 发病存在着剂量-反应关系，中重度 OSAHS与 GDM 发病的 OR 值为 3.6（95%CI 0.6～21.8）。
2.3OSAHS 与其他母体并发症
美国全国范围内的数据分析结果显示妊娠期OSAHS 患者发生心肌病、充血性心力衰竭及子宫切除的风险上升 2.5～3.5 倍，住院时间显著延长，入住 ICU 的概率显著升高。
2.4OSAHS 与胎婴儿的结局
妊娠期间母体间歇性低氧血症可导致胎儿生长受限、死胎及新生儿窒息等并发症。一项关于妊娠期打鼾的大型调查研究结果显示妊娠期间的打鼾与胎儿生长受限、出生时 APGAR 评分较低相关。
而妊娠期间 OSAHS 患者所分娩的半数婴儿被诊断为生长受限，那些在妊娠晚期前就被明确诊断为OSAHS 并开始了相应治疗的孕妇产下的婴儿体重多正常。对 24 项研究结果进行的系统分析结果显示，合并 OSAHS 者早产、低出生体重儿、新生儿窒息的发生率显著升高。
3妊娠期持续气道正压通气对 OSAHS 的干预效果
研究显示妊娠期间持续气道正压通气（continuouspositive airway pressure，CPAP）的治疗手段是有效和安全的。CPAP 已被成功应用于治疗 OSAHS、严重的呼吸困难发作和子痫前期的孕妇。诊断为 OSAHS 的妊娠期患者应用 CPAP 治疗后夜间脉氧饱和度（oxygen saturation by pulse oximetry，SpO2）显著升高、90%（9/10）的患者均未发生胎儿生长受限和新生儿窒息。11 例子痫前期的妇女使用 CPAP 治疗后，其夜间的血压显著下降，SpO2也得到了改善。对 24 例重度子痫前期孕妇，经鼻CPAP 治疗后患者觉醒和睡眠时的平均动脉压下降，并且逆转了心排出量的下降。同时还有 2 项研究结果显示在妊娠早期对有发生子痫前期风险的孕妇进行 CPAP 治疗的潜在益处，结果表明在妊娠期使用 CPAP 治疗并结合规范的产前检查，可以更好地控制患者的血压，CPAP 治疗组的 7 例患者均未并发子痫前期，而对照组的 9 例患者中 1例患者发生了子痫前期，CPAP 治疗组的妊娠结局由此得到改善。尽管这两项研究存在样本量较小的局限性，但是结果还是有一定的说服力。
4妊娠期 OSAHS 的筛查和诊断
图 1 为妊娠期 OSAHS 诊治的流程图。产检时根据孕妇的症状、体征、线索疾病、Epworth 嗜睡量表（Epworth sleepiness scale，ESS）或 STOP-BANG问卷进行 OSAHS 的筛查，评估其患 OSAHS 的风险。
4.1OSAHS 高危孕妇的筛查
国外指南建议对高危妊娠的女性进行 OSAHS的筛查，结合国内的相关指南，建议对于具有高危因素的个体进行筛查。具备以下一条线索即为OSAHS 的高危个体：
（1）症状：睡眠打鼾、夜间呼吸暂停、呼吸困难、憋醒，晨起头晕、头痛、口干及白天过度嗜睡、疲劳。
（2）体征：
① 肥胖、颈部粗短：体重超过标准体重的 20%或以上，BMI≥30 kg/m2；
② 上气道解剖异常：包括鼻腔阻塞（鼻中隔偏曲、鼻甲肥大、鼻息肉、鼻部肿瘤等）、Ⅱ度以上扁桃体肥大、软腭松弛、悬雍垂过长、悬雍垂过粗、咽腔狭窄、咽部肿瘤、咽腔黏膜肥厚、腺样体肥大、舌体肥大、舌根后坠、下颌后缩、颞颌关节功能障碍及小颌畸形等；
（3）内科线索疾病：难治性高血压、不明原因的心律失常、慢性充血性心力衰竭、难治性糖尿病和胰岛素抵抗、夜间癫痫、顽固性慢性咳嗽、不明原因的咽炎、继发性红细胞增多症、难治性哮喘、甲状腺功能减退症、垂体功能减退、声带麻痹、长期胃食管反流等；
（4）产科相关线索：HDP、GDM、无法用其他因素解释的胎儿宫内生长受限、除外其他原因的胸闷憋气、既往妊娠期 OSAHS 病史或家族史等。
4.2辅助检查
常规成人 OSAHS 的诊断和筛查工具也可用于妊娠期 OSAHS 的辅助检查。
4.2.1诊断设备
整夜 PSG 监测或初筛便携式诊断仪（portable monitoring，PM）。整夜 PSG 是诊断OSAHS 的标准手段，包括脑电图、眼电图、下颌颏肌电图、心电图、口、鼻呼吸气流和胸腹呼吸运动、SpO2、体位、鼾声等。正规监测一般需要整夜不少于 7 h 的睡眠。对于无严重合并症的患者，PM 监测可以作为替代检查手段。考虑到孕妇到睡眠中心进行整夜 PSG 多有不便，PM 可作为筛查妊娠期 OSAHS 的一线手段，特别是对危重者可床边应用。如果孕妇需要进行 PSG 检查，建议产科医生、呼吸科医生、睡眠中心的技术人员以及孕妇和家属提前做好沟通，监测时由技术人员做好安全值守，尽可能保证监测过程中的安全；如果出现异常的腹痛或阴道出血，随时联系产科医生。
4.2.2其他相关筛查评估
常用的有 Epworth 嗜睡量表（表 1）、STOP-BANG 问卷（表 2）等。后者筛查的敏感性较低，但孕妇的 OSAHS 多以睡眠紊乱为主要表现，日间嗜睡常不严重。
4.3诊断标准
4.3.1我国指南推荐的诊断标准主要根据病史、体征和 PM 监测或 PSG 监测结果。
（1）临床有典型的夜间睡眠打鼾伴呼吸暂停、日间嗜睡（ESS 评分≥9 分）等症状，查体发现咽腔狭窄、扁桃体肿大、悬雍垂粗大、腺样体增生，AHI≥5 次/h 者可诊断 OSAHS；
（2）对于日间嗜睡不明显（ESS 评分<9 分）者，AHI≥10 次/h；
（3）AHI≥5 次/h 同时存在高血压、糖尿病和失眠等 1 项或 1 项以上 OSAHS 合并症者也可确诊。4.3.2病情评估 充分考虑到患者临床症状、合并症、AHI 及夜间 SpO2 等实验室指标，根据 AHI 和夜间 SpO2 将 OSAHS 分为轻、中、重度，其中以AHI 作为主要判断标准，夜间最低 SpO2 作为参考，参见表 3。中重度 OSAHS 患者孕期可能并发肺动脉高压，妊娠期应完善超声心动图检查。临床上有些 OSAHS 患者的 AHI 增高和最低 SpO2 降低程度并不平行，因此推荐以 AHI 为标准，对 OSAHS病情程度进行判断，同时注明低氧情况。
4.4 鉴别诊断
（1）单纯鼾症：夜间有不同程度打鼾，但无日间症状，AHI<5 次/h。打鼾也是 OSAHS 的最常见症状，但 OSAHS 时 AHI≥5 次/h。
（2）中枢性睡眠呼吸暂停：患者 PSG 以中枢性事件为主，诊断标准为中枢性呼吸暂停低通气指数≥5 次/h，其中中枢性呼吸事件占所有呼吸事件的 50% 以上。
（3）肥胖低通气综合征：肥胖（BMI>30 kg/m2）且清醒时动脉血 CO2 分压（PaCO2）>45 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），可出现明显日间嗜睡，而打鼾可能不作为基本特征，此类患者多可合并 OSAHS。
（4）睡眠相关肺泡低通气：患者 PSG 显示反复SpO2 下降，但无明确气流阻塞，证实存在夜间高碳酸血症（PaCO2>55 mm Hg 持续 10 min 以上，或较清醒平卧位上升 10 mm Hg 且>50 mm Hg）可诊断。需要注意，如果睡眠期存在明确呼吸暂停或低通气，则应诊断 OSAHS 或在 OSAHS 基础上增加睡眠相关肺泡低通气的诊断。
5妊娠期 OSAHS 的管理
一旦诊断妊娠期 OSAHS，应由睡眠中心的专业人员及产科医生、孕妇和家属进行共同讨论以制定个性化治疗方案，必要时需要麻醉科、儿科、重症医学科多学科协同合作。
5.1孕期管理
（1）适当控制体重增长：妊娠期每日摄入总能量应根据不同妊娠前体重和妊娠期的体重增长速度而定，详见下表 4。孕期运动方法参考《妊娠合并糖尿病诊治指南（2014）》中的运动疗法。
（2）体位性 OSAHS 患者可采用侧卧位睡眠：体位性 OSAHS 的定义是患者仰卧位时的 AHI/侧卧位时的 AHI≥2 者，或者侧卧位时 AHI 比仰卧位时 AHI 降低 50% 或更多。这类患者首选侧卧位睡眠，侧卧位时 AHI 与仰卧位时 AHI 相差越大疗效越好。因此应鼓励妊娠期侧卧位睡眠。
（3）CPAP 治疗：目前尚缺乏妊娠期 CPAP 治疗的大样本数据，但已有的小样本研究结果显示妊娠期应用 CPAP 治疗是安全有效的，OSAHS 通过夜间睡眠时使用 CPAP 治疗（每晚不小于 4 h），维持夜间理想的氧合水平并减轻症状。
有学者推荐如果孕妇有以下情况应采用 CPAP治疗：AHI 5～30 次/h，偶尔 SpO2<90%，并有临床症状；AHI>30 次/h；经常性 SpO2<90%。治疗的主要目标是维持 SpO2>90%，AHI <5 次/h，并减轻临床症状。
但以下情况应慎用：肺大泡、气胸或纵隔气肿、血压明显降低（低于 90/60 mm Hg）或休克、急性心肌梗死患者血流动力学指标不稳定、脑脊液漏、颅脑外伤或颅内积气、急性中耳炎、鼻炎、鼻窦炎、感染未控制时、青光眼等。
通常采用自动压力滴定 CPAP（Auto CPAP）。OSAHS 孕妇气道阻塞可能随着怀孕的进展而加重，尤其在妊娠 24 周时其压力可能会上升 1～2 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa）。因此临床工作中应在睡眠呼吸诊疗中心的医护人员指导下，设定合适的CPAP 压力以保证疗效，初始压力可从 4～6 cm H2O开始，反复进行压力调定，最后获得最佳的 CPAP压力。由于使用 CPAP 治疗过程中可能产生鼻腔刺激、充血、压痕、头痛等不适感，妊娠期对患者进行依从性教育至关重要，鼓励患者配合治疗。
（4）口腔矫治器及其他治疗手段：口腔矫治器适用于单纯打鼾者及轻、中度 OSAHS 患者特别是有下颌后缩的患者。而妊娠期合并 OSAHS 者通常不考虑各种外科手术治疗。
（5）合并 OSAHS 的 HDP、GDM 的专科治疗，基本上与目前国内相应诊疗指南相同，必要时可请相关的心血管、内分泌科医生协助处理。
5.2产前及产时麻醉评估
妊娠期 OSAHS 患者常常由于合并多种妊娠期合并症而需要剖宫产终止妊娠。分娩前建议患者进行麻醉科评估，特别是严重肥胖的患者，手术时表 3 成人 OSAHS 的病情分度程度 AHI（次/h） 最低 SpO2（%）轻度5～15 85～90中度 16～30 80～84重度 >30 <80表 4 基于妊娠前体重指数推荐的孕妇妊娠期体重增长值标准妊娠前 BMI（kg/m2）妊娠期体重增长值（kg）妊娠中晚期每周体重增长值（kg）均数 范围<18.5 12.5～18.0 0.51 0.44～0.5818.5～24.9 11.5～16.0 0.42 0.35～0.5025.0～29.97.0～11.5 0.28 0.23～0.33≥30.05.0～9.0 0.22 0.17～0.27可能存在局部置管困难，通常需要全身麻醉，因此麻醉科医师应对这类患者的气道及全身脏器功能进行术前评估。为此，美国麻醉与睡眠医学会及中华医学会麻醉学分会就成人 OSAHS 围术期评估与管理均提出了各自的指南。术后是否需要保留气管内导管须根据手术结束时的情况来决定，出室后应持续进行 SpO2 的监测；尚未明确监测的最佳持续时间，可以持续 12～24 h 直至吸空气睡眠时SpO2 持续高于 90%；建议 OSAHS 患者，尤其是接受术后镇痛、重度 OSAHS 患者，手术当天最好在重症监护病房过夜观察病情，必要时考虑 CPAP 治疗。
术后体位改为侧卧位或半卧位，避免仰卧位，建议使用非甾体类抗炎药的术后镇痛，以降低与阿片类药物相关的镇静和低通气的风险。镇静剂，如止吐剂、抗组胺药、抗焦虑药和安眠药等药物应慎用，以降低其呼吸抑制的风险，必要时在密切观察或呼吸机支持下应用。产时分娩镇痛局部置管所用的药物对呼吸的抑制风险较小，需关注产妇的呼吸状况并采用持续的 SpO2 监测。
5.3产后随访
OSAHS 患者产后应再次行 PSG 或 PM 监测，评估产后是否继续 CPAP 等治疗。同时应关注这些患者下次妊娠时 OSAHS 的复发问题。
6 小结
已有的相关研究发现 OSAHS 是多种慢性疾病的源头疾病，并与妊娠期的母儿并发症相关，尽管在妊娠期的研究包括诊断及治疗方面还存在一定的局限性，但事关母婴健康，不容忽视。因此，建议开展广泛深入的科普知识宣传，使相关医务人员、尤其是围产保健者了解 OSAHS 的基本知识、临床检测技术和相关治疗措施，有条件的医疗单位可针对高危个体进行 OSAHS 的筛查和诊断，并在有指征的情况下给予 CPAP 治疗，力求改善母儿的预后。同时，建议在 OSAHS 与母儿并发症的相关机制研究、干预性研究以及诊疗技术的开发等方面开展多学科协作研究。
