2020年5月6日,国际高血压学会正式发布了《ISH 国际高血压 实 践 指 南》,这是继1999年和2003年与世界卫生组织联合发布高血压指南以来,ISH 首次单独发布国际高血压实践指南。该指南注重了学术性和实用性,针对不同经济发展水平,提出了不同层级的推荐。在妊娠期 高 血 压 疾 病分类和管理方面,与近期欧美各大指南相比,ISH 指南中规中矩,略显保守,没有颠覆性的推荐内容。
1 HDP分类
在 HDP的分类上,比较经典的是4分类,即妊娠期高血压、子痫前期/子痫、慢性高血压、慢性高血压并发子 痫 前 期/子 痫。2013 年 美 国 妇 产 科 医 师 学 会妊娠高血压疾病指南、《中国妊娠期高血压疾 病 指 南 (2015)》和 《中 国 高 血 压 防 治 指 南(2018年修订版)》均采用这一分类方法。
2018年国际妊娠期高血压研究学会妊娠期高血压疾病指南创新性地将 HDP划分为两大类,第一类为妊娠前诊断或妊娠20周前新发现的高血压,包括3个亚型:慢性高血压(原发性和继发性)、白大衣性高血压和隐蔽性高血压;第二类为妊娠20周后发生的高血压,包括3个亚型:一过性妊娠高血压、妊娠高血压和子痫 前 期 (新 发 或 由 慢 性 高 血 压 基 础 上 演 进 而来)。该分类方法包含了3种特殊类型 HDP,即白大衣性高血压、隐蔽性高血压和一过性高血压。强调了孕期血压随访监测的重要性。2020年中华医学会心血管病学分会妊娠期高血压疾病血压管理专家共识采纳了2018ISSHP的这一分类标准。
2020ISH 指南延续了 HDP4分类的框架,在此基础之上,将 HELLP综合征,溶血、肝酶升高、血小板减少综合征)单独列为一类。具体分类如下:①慢性高血压:在孕前或妊娠20周前开始出现血压升高,持续至产后6周以上,合并蛋白尿。
②妊娠期高血压:妊娠20周后开始出现血压升高,产后6周以内恢复正常。③慢性高血压合并妊娠期高血压伴 有 蛋 白 尿。④ 子 痫 前 期:高 血 压 伴 蛋 白 尿 [>300mg/24h或尿蛋白/肌酐>30mg/mmol(265mg/g)]。
慢性高血压、妊娠期高血压病史、糖尿病、肾病、首次妊娠、多胎妊娠、自身免疫性疾病(系统性红斑狼疮)是子痫前期的易患因素。子痫前期带来的妊娠风险是胎儿生长受限和早产。⑤子痫:妊娠高血压伴有癫痫发作、严重头痛、视力障碍、腹痛、恶心和呕吐、尿量低。子痫需要紧急处理和终止妊娠。⑥HELLP综合征:需要紧急处理和终止妊娠。
ISH 指南中关于 HDP的分类,笔者认为其中两点略显保守,并未体现出对孕妇多脏器功能损害的充分重视:(1)第一,ISH 对子痫前期的诊断标准中,将24h尿蛋白>300 mg作为子痫前期诊断的必需条件。目前,广为接受的2013ACOG 妊娠期高血压疾病指南明确提出不再依赖是否有蛋白尿或者蛋白尿的严重程度来诊断子痫前期,在没有蛋白尿的病例中,出现高血压同时伴有以下表现,仍可诊断为子痫前期:①血小板减少(血小板计数<100×109/L);②肝功能损害(血清氨基转移酶水平为正常参考值2倍以上);③肾功能损害(血肌酐升高>97.2μmol/L 或为正常参考值2倍以上);④肺水肿;⑤新发生的脑功能或视觉障碍。这一观点在后续的各国指南中[除 2018 欧洲心脏病学会(EuropeanSocietyofCardiology,ESC)高 血 压 指 南、2018ESC妊娠期心血管病指南之外均 得 到 一 致 认可。而纵观同样将蛋白尿作为子痫前期必需诊断标准的2018ESC妊娠期心血管病指南,其分类延续的是2011ESC 妊娠期心血管病指南,而2011ESC 引用的依 据 为20年 前 的1997加 拿 大 妊 娠 期 高 血 压 指 南 。
(2) 第二,ISH 将 HELLP综合征单独作为 HDP的一个类型。HELLP 综 合 征 是 子 痫 前 期 的 一 种 严 重 表现,2018ISSHP指南不建议将 HELLP综合征作为一种独立的疾病,旨在减少年轻医生对该疾病认识上的误区,提醒临床医生重视子痫前期的肾脏、肝脏、凝血功能、肺、脑部等多器官功能损害。2019英国国家卫生与临床优化研究所 (NationalInstituteforHealthandClinicalExcellence,NICE)妊娠期高血压疾病指南同样没有把 HELLP综合征作为一个独立分类。
2 血压的测量
在妊娠期血压测量方面,ISH 提出了针对医疗资源相对匮乏地区的“基本标准”与针对经济发达地区的“最佳标准”。
基本标准:根据一般指南进行诊室血压测量。使用手动听诊式血压计,或在妊娠期和子痫前期人群使用经过验证的自动上臂袖带式血压计进行诊室血压测量。
最佳标准:使用经验证可用于妊娠期和子痫前期血压 测 量 的 设 备 进 行 动 态 血 压 监 测 (ambulatorybloodpressuremonitoring,ABPM)或家庭血压监测,以评估白大衣性高血压、糖尿病、肾病。在孕妇的血压测量方面,各国指南均强调台式水银柱血压计仍是金标准,舒张压的测定应采用 Korotkoff第Ⅴ音。由于妊娠期血压变化的特殊性,如采用电子血压计和 ABPM 设备,需用在妊娠期经过专业认证的品牌。
3 HDP的相关检查
在 HDP相关检查方面提出了针对不同经济发展水平的“基本标准”与“最佳标准”。
基本标准:尿液分析、血细胞计数、肝酶、红细胞压积、血清肌酐和血清尿酸。在孕早期(有肾脏疾病病史者)和孕中期 (子 痫 前 期)中 检 测 蛋 白 尿。如 尿 检 结果>1+,应随后通过点尿法检测尿蛋白/肌酐。尿蛋白/肌酐<30mg/mmol则排除蛋白尿。
最佳标准:肾脏及肾上腺超声检查、血浆游离肾上腺素(如疑诊嗜铬细胞瘤者);子宫动脉多普勒超声检查(妊娠20周后,可用于发现妊娠期高血压、子痫前期和宫内发育迟缓风险较高者)。
4 子痫前期预防
ISH 推荐对于子痫前期高危女性(HDP病史、慢性肾脏病、自身免疫性疾病、糖尿病、慢性高血压)或中危女性(首次妊娠、年龄>40岁、与前次妊娠间隔>10年、体质量指数>35kg/m
2、子痫前期家族史、多胎妊娠),在妊娠第12~36周,每天服用75~162mg阿司匹林。对于膳食钙摄入量低(<600mg/d)的女性,建议口服补充钙1.5~2g/d。
对于阿司匹林预防子痫前期的推荐,近期各指南均比较一致。新近的证据源于2017年欧洲最大规模的多中心双盲随机对照试验。该研究纳入13家医院1776名研究对象,随机分为阿司匹林组及安慰剂组,以确定妊娠11~13周孕妇服用低剂量阿司匹林(至36周)是否降低子痫前期发生率和严重程度。结果显示,阿司匹林组早产型子痫前期(<37 周)发生率为1.6%,安 慰 剂 组 早 产 型 子 痫 前 期 发 生 率 为 4.3%(P=0.004),同时两组间新生儿结局或其他不良事件差异无统计学意义。该研究提示对于高危孕妇实施低剂量阿司匹林预防治疗,可以降低早产型子痫前期发生率。针对钙摄入不足孕妇补充钙,也是各指南共识性的推荐。
5 何时启动降压治疗
由于缺乏大样本的随机对照试验,在 HDP 降压问题上,国内外始终存在争议。《中国高血压防治指南2010》推荐孕妇血压≥150/100 mm Hg(1 mm Hg=0.133kPa)应 开 始 药 物 治 疗,目 标 值 为 130~139/80~89mm Hg。2013年 ACOG 妊娠高血压指南和2013年 ESC 高 血 压 管 理 指 南 均 指 出,血 压 ≥160/110mm Hg,应启动降压治疗。《中国妊娠期高血压疾病诊治指南(2015)》指出,收缩压≥160和(或)舒张压≥110mm Hg的高血压孕妇应进行降压治疗;收缩压≥140和(或)舒张压≥90mm Hg的高血压患者也可应用降压药。孕妇未并发器官功能损害,目标血压应控制在130~155/80~105 mm Hg;孕妇并发器官功能损害,则血压应控制在130~139/80~89mm Hg,且血压不可低于130/80mm Hg。
2015年发表的妊娠期高血压控制研究在轻中度高血压治疗问题上有了突破,被视为 HDP 临床治疗的里程碑。该研究显示严格控制血压对胎儿未产生不良影响,且孕妇进展为严重高血压的风险减少。该研究结果为舒张压降低至85 mm Hg时胎儿安全性问题提供了证据支持。
CHIPS研究对后续 HDP指南的制定产生了重大影响。CHIPS之后发表的欧洲和美国指南均引用了该研 究 结 果,强 化 了 对 孕 期 血 压 的 管 理。2018 年ISSHP推荐所有 HDP 患者降压阈值为诊室血压 ≥140/90mm Hg或家庭血压 ≥135/85 mm Hg;血压管理目标值为舒张压85、收缩压110~140mm Hg,以降低发生严重高血压和其他并发症的风险。
ESC高血压管理指南和2018年 ESC妊娠心血管病指南也部分接受了 CHIPS研究结果,推荐血压 >150/100mm Hg伴亚临床器官损害症状的患者,血压 >140/90mm Hg即需要开始药物治疗。2019NICE妊娠期高血压疾病指南对于孕期血压管理更为积极。推荐如血压>140/90mm Hg,则给予药物治疗,降压目标值为血压≤135/85 mm Hg。除非收缩压<110或舒张压<70mm Hg或出现症状性低血压,建议继续接受已有的安全的降压治疗方案或换用另一种替代降压方案。2020年 CSC《妊娠期高血压疾病血压管理专家共 识》推荐,无 靶 器 官 损 害 的 孕 妇 血 压 ≥140/90mm Hg,生活方式干预的同时建议启动药物治疗,治疗过程中严密监测血压。有靶器官损害的孕妇收缩压≥140和(或)舒张压≥90mm Hg,生活方式干预同时启动药物治疗,治疗过程中严密监测血压及靶器官损害情况。
2020ISH 指南推荐:所有孕妇血压持续 >150/95mm Hg应进行药物治疗。妊娠期高血压、慢性高血压合并妊娠期高血压、妊娠任何时段伴有亚临床靶器官损害的孕妇,血压持续>140/90 mm Hg者均应启动药物治疗。ISH 指南与 ESC指南推荐比较相似。与近期ISSHP、NICE指南和我国 CSC共识相比,ISH指南对于启动降压治疗阈值略显保守。但与 CHIPS之前的指南相比,在血压管理上仍是趋于严格。妊娠期高血压和慢性高血压出现亚临床靶器官损害的孕妇,均将启动降压治疗的阈值下调至≥140/90mm Hg。
6 孕期和产后药物治疗
在药物治疗方面,鉴于孕妇这个特殊群体,近些年无循证医学证据。2020ISH 指南在药物治疗方面亦无突破。对于轻度高血压,首选甲基多巴、β受体阻滞剂(拉贝洛尔)和二氢吡啶类钙通道阻滞剂[硝苯地平(非胶囊)、尼卡地平]。考虑到对胎儿和新生儿有不良影响,禁忌使用肾素血管紧张素系统阻断剂(血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体阻滞剂、直接肾素抑制剂)。对于重度高血压(血压>160/110mm Hg)孕妇,收缩压>170和(或)舒张压>110mm Hg时需紧急住院治疗。静脉注射拉贝洛尔、口服甲基多巴或二氢吡啶类钙通道阻滞剂[硝苯地平(非胶囊)、尼卡地平],补充镁剂(以预防子痫发作)。急性肺水肿患者可静脉注射硝酸甘油。因存在胎儿氰化物中毒的危险,应避免使用硝普钠。
如果产后持续高血压,ISH 指南推荐使用除甲基多巴(产后抑郁症)以外的任何药物。所有降压药物都可以以较低浓度被分泌到乳汁中。ISH 指南建议哺乳期避免使用阿替洛尔、普萘洛尔、硝苯地平(母乳中浓度高)。推荐使用长效钙通道阻滞剂。ISH 这一推荐与2019NICE 妊娠期高血压疾病指南有所区别。NICE推荐对于产后高血压的非洲裔或加勒比裔非洲裔女性,建议使用硝苯地平或氨氯地平。如果使用单一药物无法控制血压,则考虑硝苯地平(或氨氯地平)联合依那普利进行治疗。若无法耐受或控制不佳,可考虑在联合治疗方案中增加阿替洛尔或拉贝洛尔,或将其中一种药物替换为阿替洛尔或拉贝洛尔。
7 HDP的长期预后
越来越多的证据表明,HDP患者是心血管病的高风险人群,HDP是女性产后远期发生心血管病的重要预测指标甚或致病因素。ISH 指南强调了 HDP患者远期高血压和心血管病(脑卒中、局部缺血性心脏病)的风险增加。推荐对于 HDP女性的基本标准为生活方式干预,最佳标准为在生活方式干预的基础上,针对血压和代谢指标进行年度体检。这一建议也是基于近年来对女性心血管代谢性疾病起源问题的广泛关注和深入认识。
