２０１６年５月世界卫生大会通过了《全球卫生部门病毒性 肝炎战略》（２０１６—２０２１），这一战略提出到２０３０年消除病毒性 肝炎公共卫生威胁的目标（包括到２０３０年在２０１５年数据的基 础上将新发病毒性肝炎感染率降低９０％ ，并将病毒性肝炎引 起的死亡率减少６５％ ）。
其中，消除乙型肝炎（乙肝）对公共卫生威胁需要将５岁儿童的乙肝病毒（ＨＢＶ）感染率降至 ０．１％ 。母婴传播是ＨＢＶ的重要传播途径，阻断ＨＢＶ母婴传播 是消除乙肝的关键，加强慢性ＨＢＶ感染的孕妇及其所分娩婴 儿的规范化管理是切断ＨＢＶ母婴传播的有效措施。
近年来， 国内外实施的消除病毒性肝炎策略，为消除ＨＢＶ母婴传播提 供了有利时机。为进一步规范我国ＨＢＶ母婴传播阻断的临床 管理，中国肝炎防治基金会于２０１７ 年组织专家编写并发表了 《乙型肝炎母婴阻断临床管理流程》（以下简称“流程”）。 该流程已在阻断ＨＢＶ母婴传播的临床实践中得到了广泛的应 用，对于预防ＨＢＶ母婴传播工作起到了积极的促进作用。
近 年来，阻断ＨＢＶ母婴传播成为公共卫生领域的热点，围绕这一 热点的相关研究取得了令人瞩目的进展。我们参照近期国内 外发表的预防乙肝母婴传播指南或共识和最新研究成 果对第一版《乙型肝炎母婴阻断临床管理流程》进行更 新，以期为临床医生更新观念，并为阻断ＨＢＶ母婴传播提供规 范的临床管理。
１ 感染ＨＢＶ孕妇的筛查
我国是乙肝的中高流行区，一般人群中乙肝表面抗原 （ＨＢｓＡｇ）阳性率约为６．１％ ，孕产妇中ＨＢｓＡｇ 阳性率约为 ６． ３％。在孕妇中普遍筛查ＨＢＶ感染的血清标志物是实施 ＨＢＶ母婴阻断的第一个环节。我国预防艾滋病、梅毒和乙肝母 婴传播项目要求所有孕早期孕妇，均应筛查艾滋病、梅毒和乙 肝。筛查ＨＢＶ血清标志物应包括ＨＢｓＡｇ和乙肝表面抗体 （抗－ ＨＢｓ）。若ＨＢｓＡｇ阴性，通常表明无ＨＢＶ感染，给予提供 常规孕期保健服务，并了解其丈夫有无ＨＢＶ 感染；若孕妇 ＨＢｓＡｇ阳性，表明存在ＨＢＶ感染，需详细询问病史及家族史并 按管理流程评估乙肝感染相关情况。由于乙肝存在家庭聚集 性，建议其家庭成员筛查乙肝。
２ ＨＢＶ感染的病情评估及治疗
ＨＢｓＡｇ阳性的孕妇需检测乙肝ｅ抗原（ＨＢｅＡｇ）、乙肝ｅ抗 体（抗－ ＨＢｅ）、ＨＢＶ ＤＮＡ 水平、肝功能生化指标和上腹部超 声，以判断其是否出现肝炎活动及纤维化分期，需特别关注是 否存在肝硬化。
（１）若ＨＢＶ ＤＮＡ阳性，出现丙氨酸转移酶（ＡＬＴ）显著异 常，≥５ ×正常值上限（ＵＬＮ），排除导致ＡＬＴ升高的其他相关因 素（如药物和脂肪肝等），或诊断为肝硬化者，经感染病或肝病 专科医生评估及患者知情同意后，建议给予替诺福韦酯（ＴＤＦ） 抗病毒治疗。
（２）若ＨＢＶ ＤＮＡ阳性，１ × ＵＬＮ≤ＡＬＴ ＜ ５ × ＵＬＮ，且总胆红 素（ＴＢｉｌ）＜ ２ × ＵＬＮ时可继续观察，如果观察期间ＡＬＴ≥５ × ＵＬＮ，或ＴＢｉｌ≥２ × ＵＬＮ，则按２（１）处理；如果ＡＬＴ ＜ １ × ＵＬＮ，则 按２（３）处理；如果随访至妊娠２４周ＡＬＴ仍为１ × ＵＬＮ≤ＡＬＴ ＜ ５ × ＵＬＮ，经患者知情同意后，给予ＴＤＦ 进行抗病毒治疗。
（３）若ＨＢＶ ＤＮＡ阳性，ＡＬＴ正常、无肝硬化表现，可以暂不 治疗，继续观察肝功能情况。在随访期间，如果出现ＡＬＴ持续 升高（ＡＬＴ≥１ × ＵＬＮ），则根据ＡＬＴ水平按２（１）或２（２）处理， 注意ＴＢｉｌ和凝血酶原活动度（ＰＴＡ）的检查结果，用于判断肝损 伤的严重程度。
（４）若ＨＢＶ ＤＮＡ低于检测下限，表明患者可能处于非活动 期，建议于妊娠２４周复查ＨＢＶ ＤＮＡ，若仍低于检测下限，则无 需干预。对于出现乙肝活动而需要进行抗病毒治疗的孕妇，治疗药 物首选ＴＤＦ，如果患者存在骨质疏松、肾损伤或肾损伤的危险 因素，可选用富马酸丙酚替诺福韦（ＴＡＦ）治疗。
３ 阻断ＨＢＶ母婴传播的抗病毒治疗
对高ＨＢＶ载量的孕妇在妊娠晚期进行抗病毒，结合新生 儿乙肝疫苗和乙肝免疫球蛋白（ＨＢＩＧ）的接种，能够进一步降低ＨＢＶ母婴传播发生率，并且未增加胎儿的不良妊娠结 局。因此，妊娠期抗病毒治疗阻断ＨＢＶ母婴传播已被广 泛接受并应用于临床实践中，对于消除ＨＢＶ母婴传播起到了 积极的作用。 经病情评估后肝功能正常的未服用抗病毒药物的孕妇，在 妊娠中期（１２ ～ ２４周）检测ＨＢＶ ＤＮＡ水平（推荐用高灵敏试剂 检测），根据ＨＢＶ ＤＮＡ水平，决定是否需要进行抗病毒治疗阻 断ＨＢＶ 母婴传播。如果无条件检测ＨＢＶ ＤＮＡ 定量，可用 ＨＢｅＡｇ作为其替代指标，ＨＢｅＡｇ阳性者给予抗病毒治疗。
（１）若孕妇ＨＢＶ ＤＮＡ≥２ × １０５ ＩＵ／ ｍｌ，经知情同意后，可于 妊娠２８周给予ＴＤＦ 进行抗病毒治疗。如果孕妇存在骨质疏 松、肾损伤或导致肾损伤的高危因素，或消化道症状严重，可以 选择ＴＡＦ或替比夫定（ＬｄＴ）。分娩前应复查ＨＢＶ ＤＮＡ，以了 解抗病毒治疗效果及ＨＢＶ母婴传播的风险。 ＴＡＦ在我国批准上市后，在母婴阻断的临床研究和临床实 践中得到了初步的应用，现有的数据表明，ＴＡＦ用于妊娠 期ＨＢＶ母婴阻断的效果和安全性良好。ＴＡＦ有望成为妊娠期 抗病毒阻断ＨＢＶ母婴传播的新选择。
（２）若孕妇ＨＢＶ ＤＮＡ ＜ ２ × １０５ ＩＵ／ ｍｌ，发生ＨＢＶ母婴传播 的风险低，一般对其新生儿接种乙肝疫苗＋ ＨＢＩＧ即可预防，不 需要抗病毒干预。
（３）超过妊娠２８周首次就诊的孕妇，若ＨＢＶ ＤＮＡ≥２ × １０５ ＩＵ／ ｍｌ，仍建议尽早给予抗病毒干预。
４ 分娩及新生儿护理
（１）分娩方式：关于分娩方式与ＨＢＶ母婴传播的关系，现有 的研究结果不一致。虽然有研究显示，剖宫产可以减少高 病毒载量孕妇所生婴儿的ＨＢＶ感染，然而荟萃分析的结果表 明，分娩方式与ＨＢＶ母婴传播风险没有确切关系，剖宫产并未降 低ＨＢＶ母婴传播的发生率，故不建议根据ＨＢＶ ＤＮＡ 水平或 ＨＢｅＡｇ状态选择分娩方式，应根据产科指征决定分娩方式。
（２）新生儿护理：新生儿出生后立即移至复苏台，离开母血 污染的环境；彻底清除体表的血液、黏液和羊水；处理脐带前，需 再次清理、擦净脐带表面血液等污染物，按操作规程安全断脐。
５ 停药时机
妊娠期服用抗病毒药物的母亲的停药时机取决于妊娠期抗病毒治疗的目的：（１）以阻断ＨＢＶ母婴传播为目的而服用抗 病毒药物的孕妇，分娩后检测ＨＢｓＡｇ 和ＨＢｅＡｇ 定量，如果 ＨＢｓＡｇ和／或ＨＢｅＡｇ水平显著下降，提示抗病毒治疗效果良好， 可继续抗病毒治疗。如果ＨＢｓＡｇ和／或ＨＢｅＡｇ水平下降不明 显，产后立即停药。（２）以治疗乙肝为目的而服用抗病毒药物 的孕妇，产后不能停药，应长期抗病毒治疗。
６ 婴儿免疫
新生儿免疫接种是阻断ＨＢＶ母婴传播的最重要的措施， 对母亲ＨＢｓＡｇ阳性孕妇的新生儿，首剂乙肝疫苗和ＨＢＩＧ的接 种时机非常关键。新生儿出生后１２小时内应尽快完成乙肝疫 苗和ＨＢＩＧ的联合免疫；ＨＢｓＡｇ阴性母亲的新生儿应于产 后１２小时内尽快完成首剂乙肝疫苗接种。
（１）常规疫苗接种：在新生儿大腿前部外侧肌肉或上臂三 角肌内接种重组酵母乙肝疫苗１０ μｇ ／ ０． ５ ｍｌ，同时在对侧相应 部位注射ＨＢＩＧ １００ ＩＵ，在其１月龄和６月龄时分别接种相同剂 量的第２和第３针乙肝疫苗。
（２）正常产新生儿的免疫接种： ① ＨＢｓＡｇ阳性母亲的新生儿：于出生１２ 小时内接种重组 酵母乙肝疫苗１０ μｇ ／ ０． ５ ｍｌ ＋ ＨＢＩＧ １００ ＩＵ，并于１和６月龄 各注射１针重组酵母乙肝疫苗１０ μｇ ／ ０． ５ ｍｌ； ② ＨＢｓＡｇ不详母亲的新生儿：则按母亲ＨＢｓＡｇ阳性处理， 即于出生１２小时内接种重组酵母乙肝疫苗１０ μｇ ／ ０． ５ ｍｌ ＋ ＨＢＩＧ １００ ＩＵ，同时尽快检测母亲ＨＢｓＡｇ，明确母亲是否为 ＨＢｓＡｇ阳性后，按规范及时为婴儿接种乙肝疫苗； ③ ＨＢｓＡｇ阴性母亲的新生儿：于出生１２ 小时内接种重组 酵母乙肝疫苗１０ μｇ ／ ０． ５ ｍｌ，并于１ 和６ 月龄各注射１ 针重组 酵母乙肝疫苗１０ μｇ ／ ０． ５ ｍｌ。
（３）低体质量儿（＜ ２０００ ｇ）或早产儿（＜妊娠３７ 周）的免疫接种：① ＨＢｓＡｇ阳性母亲的低体质量儿或早产儿：于出生１２小时内 尽快完成联合免疫，即接种重组酵母乙肝疫苗１０ μｇ ／ ０． ５ ｍｌ ＋ ＨＢＩＧ １００ ＩＵ，并于１、２和７月龄各注射１针重组酵母乙肝疫苗 １０ μｇ ／ ０． ５ ｍｌ；
② ＨＢｓＡｇ不详母亲的低体质量儿或早产儿：于出生１２小时 内尽快完成联合免疫，即接种重组酵母乙肝疫苗１０ μｇ ／ ０． ５ ｍｌ ＋ ＨＢＩＧ １００ ＩＵ，同时尽快检测母亲ＨＢｓＡｇ，明确母亲是否为 ＨＢｓＡｇ阳性后，按规范及时为婴儿接种乙肝疫苗；
③ ＨＢｓＡｇ阴性母亲的低体质量儿或早产儿：最好于出生 １２小时内接种首针重组酵母乙肝疫苗１０ μｇ ／ ０． ５ ｍｌ，并于１、２ 和７月龄各注射１针重组酵母乙肝疫苗１０ μｇ ／ ０． ５ ｍｌ，也可在 出院时或１月龄时接种重组酵母乙肝疫苗１０ μｇ ／ ０． ５ ｍｌ，并在 ２和７月龄各接种１针乙肝疫苗１０ μｇ ／ ０． ５ ｍｌ。
（４）危重症新生儿的免疫接种：新生儿如为极低出生体质量 儿（出生体质量＜ １５００ ｇ）或有严重出生缺陷、重度窒息、呼吸窘 迫综合征等，应在生命体征平稳后尽早接种［参照低体质量儿 （＜ ２０００ ｇ）或早产儿（＜妊娠３７周）的免疫接种。
（５）疫苗延迟接种的处理：为保证婴儿乙肝免疫接种的效 果，建议严格按０－１－６免疫程序接种，特别是ＨＢｓＡｇ阳性母 亲的新生儿，尽量不延期接种。如婴儿有特殊情况，不能如期 接种第２针乙肝疫苗，可延迟接种，但最长不能超过３个月，第 ３针疫苗仍可在６月龄时注射。
７ 母乳喂养
母乳喂养并未增加婴儿的ＨＢＶ感染率，感染ＨＢＶ母 亲分娩后可以哺乳。没有必要检测乳汁中的ＨＢｓＡｇ 和／或 ＨＢＶ ＤＮＡ。
（１）母亲未服用抗病毒药物者，新生儿接受规范的联合免 疫之后，可以进行母乳喂养，母乳喂养并未增加ＨＢＶ母婴 传播的发生率。如母乳喂养期间母亲出现乙肝活动，可参照 《慢性乙型肝炎防治指南（２０１９更新版）》中慢性乙肝患者的 治疗原则给予抗病毒治疗，如果接受ＴＤＦ治疗，可以母乳喂养。
（２）以阻断ＨＢＶ母婴传播为目的而服用抗病毒药物的孕妇，分娩后停药，婴儿接受联合免疫之后，可以母乳喂养。
（３）以治疗乙肝为目的而服用抗病毒药物的孕妇，分娩后 应继续用药，如果服用ＴＤＦ治疗，因ＴＤＦ在乳汁中药物含量很少，婴儿可以接受母乳喂养。
８ 母亲产后随访
ＨＢＶ感染母亲产后可能出现ＡＬＴ升高。研究表明，产后２４周内，约有２８％的ＨＢＶ 感染母亲出现肝功异常，孕妇 ＨＢＶ ＤＮＡ高载量是产后肝功能异常的危险因素。
（１）产后继续服用抗病毒药物者，按慢性乙肝患者的随访方案进行随访，分娩后１年内每３个月复查肝功能、ＨＢＶ ＤＮＡ； 每６个月复查乙肝血清标志物、甲胎蛋白、上腹部超声和肝脏 瞬时弹性成像检查。
（２）产后停药者及未服用抗病毒药物者，产后６～８周复查 肝功能生化学指标和ＨＢＶ ＤＮＡ。如果肝功能正常，分娩后每３个月复查肝功能、ＨＢＶ ＤＮＡ。如果肝功能异常且符合抗病毒治 疗指征，应启动抗病毒治疗。
９ 婴儿免疫接种后的血清学检测
对ＨＢｓＡｇ阳性母亲的婴儿，于完成乙肝全程免疫接种 １～２ 个月后，需抽静脉血检测ＨＢＶ 血清学标志物，至少包 括ＨＢｓＡｇ和抗－ ＨＢｓ，建议采用定量检测方法。如ＨＢｓＡｇ 阳性，还需进一步检测ＨＢＶ ＤＮＡ 水平和肝功能生化学指 标，以后每６ 个月随访１ 次，复查肝功能生化学指标和病毒 学指标。
１０ 婴儿乙肝免疫接种效果评价
（１）免疫接种成功：婴儿完成乙肝全程免疫接种１个月后随 访，如果ＨＢｓＡｇ阴性，但抗－ ＨＢｓ阳性（抗－ ＨＢｓ≥１０ ｍＩＵ／ ｍｌ），表 明免疫接种成功。如果抗－ ＨＢｓ ＜ １００ ｍＩＵ／ ｍｌ，为低应答；如果 抗－ ＨＢｓ≥１００ ｍＩＵ／ ｍｌ，为中强应答。无论低应答还是中强应 答，均无必要再次接种乙肝疫苗。
（２）免疫接种无应答：婴儿完成乙肝全程免疫接种后血清 学检测结果显示，ＨＢｓＡｇ 阴性和抗－ ＨＢｓ ＜ １０ ｍＩＵ／ ｍｌ。无论 抗－ ＨＢｅ及抗－ ＨＢｃ阳性与否，需按０ － １ － ６程序重复免疫接种， 仍使用重组酵母乙肝疫苗１０ μｇ ／ ０． ５ ｍｌ。完成重复接种后１个月， 再次检测ＨＢｓＡｇ和抗－ ＨＢｓ，了解免疫应答和ＨＢＶ感染情况。
（３）免疫接种失败，发生ＨＢＶ母婴传播：婴儿完成乙肝疫 苗全程免疫接种１ 个月后随访，ＨＢｓＡｇ阳性，伴或不伴ＨＢｅＡｇ 阳性。发生ＨＢＶ母婴传播的婴儿，还需检测ＨＢＶ ＤＮＡ和肝功 能，并按慢性ＨＢＶ感染者进行随访。如果出现肝炎活动，应及 时进行抗病毒治疗，可以选择干扰素α、恩替卡韦或ＴＤＦ治疗 儿童乙肝患者。
待解决的问题：
（１）抗ＨＢＶ新药－ ＴＡＦ是否可用于ＨＢＶ母婴阻断：我国 已于２０１８年批准ＴＡＦ用于治疗慢性乙肝。作为ＴＤＦ的改进版， ＴＡＦ降低了肾损伤、骨密度降低等不良事件的发生率，目前已被美国肝病学会、欧洲肝病学会及中华医学会感染病学分会和肝 病学分会制定的乙肝防治指南推荐为抗ＨＢＶ的一线用药。
既然ＴＡＦ比ＴＤＦ安全，是否可以用于妊娠期阻断ＨＢＶ母 婴传播？
国内外学者已对这一问题开展了临床研究，并且发表 了初步的研究结果。根据已发表的研究结果，ＴＡＦ阻断 ＨＢＶ母婴传播的效果和安全性良好，有望成为阻断ＨＢＶ母婴 传播的新选择。未来还需要开展更严格的随机对照研究，为 ＴＡＦ阻断ＨＢＶ母婴传播提供更高级别的循证医学证据。
（２）无ＨＢＩＧ的母婴阻断方案：感染ＨＢＶ母亲的新生儿出 生１２小时内接种乙肝疫苗和ＨＢＩＧ是标准的阻断ＨＢＶ母婴传 播的方案，在国内外得到广泛的应用并取得了很好的阻断效 果。然而，在欠发达的国家和地区，ＨＢＩＧ的可及性很低，在没 有ＨＢＩＧ的情况下，妊娠期抗病毒干预结合婴儿乙肝疫苗接种 的阻断效果如何，是一个新的有实际意义的科学问题。国内已 开展多中心的临床试验对这一问题进行研究。
（３）妊娠期服用抗病毒药物的安全性：已发表的研究表明， 妊娠期服用妊娠安全Ｂ类抗病毒药物对胎儿的生长发育无不良 影响，未增加婴儿出生缺陷的发生率，且对婴儿出生后的骨代谢 和生长发育无明显影响。然而，由于阻断ＨＢＶ母婴传 播是在妊娠晚期启动抗病毒治疗，因此目前的安全性数据大多 来源于妊娠晚期服用抗病毒药物的情况，而妊娠２４周之前，特别 是妊娠１２周之前服药的安全性数据很少，尤其缺乏在妊娠不同 阶段抗病毒治疗的安全性比较研究。
美国于１９８９ 年建立了抗逆转录病毒妊娠登记系统（ａｎ ｔｉｒｅｔｒｏｖｉｒａｌ ｐｒｅｇｎａｎｃｙ ｒｅｇｉｓｔｒｙ，ＡＰＲ），目的是为了发现与妊娠期 抗逆转录病毒药物暴露相关的婴儿畸形。ＡＰＲ是一个国际性、 自愿性和前瞻性的队列研究，现已有２４ ２５８名妊娠期暴露于抗 病毒药物孕妇的登记数据。
我国孕产妇中ＨＢＶ感染率约为 ６３％，每年约有１００万例感染ＨＢＶ的孕产妇，妊娠期服用 抗病毒药物的孕妇数量在不断增加。因此，有必要建立我国的 妊娠期抗病毒治疗孕妇的登记系统，为基于大数据的抗病毒药 物妊娠安全性研究提供基础。
（４）母亲产后停药随访：已发表的相关指南／共识均推荐为 阻断ＨＢＶ母婴传播而服用抗病毒药物的母亲产后即可停药， 但在临床实践中发现有部分妊娠晚期开始抗病毒治疗的母亲， 产后复查ＨＢＶ ＤＮＡ低于检测下限，且ＨＢｓＡｇ和／或ＨＢｅＡｇ水 平显著下降，提示其可能已并非处于ＨＢＶ感染的免疫耐受期， 因此继续治疗有望取得良好效果。当前尚缺乏对感染ＨＢＶ母 亲分娩停药后长期随访的研究。建立母亲产后停药随访队列， 观察病毒学、血清学和生化学指标的变化，可以为优化产后管 理提供依据。
