一、关于双胎妊娠的一般信息
1、胎龄测定
双胎妊娠的胎龄应以45–84 mm（孕11+0至13+6周）的冠臀长度（CRL）确定。
对于自然受孕的双胞胎，应使用较大的CRL来估计胎龄。
- IVF受孕的双胎妊娠应根据取卵日期或植入时的胚龄（天）确定。
2、绒毛膜和羊膜的测定
双胎妊娠可分为双绒毛膜双羊膜囊双胎妊娠（DC-DA）、单绒毛膜双羊膜囊双胎妊娠（MC-DA）和单绒毛膜单羊膜妊娠（MC-MA）。绒毛膜性是预测最重要的参数。MC双胞胎的宫内发病率和死亡率明显高于DC双胞胎。在妊娠13+6周之前，绒毛膜性应由：
评估羊膜植入胎盘部位的膜厚度
T或λ信号的终止（“T征”实际上是双峰征（或λ）的缺失，表示单绒毛膜）( 图1）
胎盘孕囊的数量。
显示绒毛膜性的超声图像应存档在记录中，以备将来参考。
如果无法通过经腹或经阴道超声确定常规情况下的绒毛膜性，则应获得专业中心会诊意见。
如果仍无法确定绒毛膜性，则应视为单绒毛膜妊娠。
当绒毛膜形成时，还应确定羊膜情况并记录。
MC MA妊娠应转诊至具有相关管理经验的专业中心。
图1：双胎妊娠的早期超声图像：a),双绒毛膜双胎妊娠，双胎被一层厚厚的融合绒毛膜分隔(λ征象）；b),单绒毛膜双胎妊娠，双胎仅被羊膜分隔（T征象）。
3、双胎标记
双胞胎胎儿的标签应遵循可靠和统一的策略，并明确记录。
为此，应该使用参数描述，例如哪一个是正面、侧面、位置、胎盘和脐带的位置以及性别。
4、围产期转换现象
并非所有清楚标记的胎儿都是按上面标记这种顺序分娩的（转换现象）。
二、双胎妊娠的超声常规监测
1. 在对双胞胎进行任何常规超声检查时，应评估胎龄≥20周的双胞胎以下参数：
生物物理测量、估计体重和估计胎儿体重的差异（%）、羊水量（最大羊水池深度，DVP）和脐动脉多普勒指数（UA PI）。
估计重量差异≥ 25%表示选择性胎儿生长受限（sFGR），需要转诊到专科门诊。
2. 无并发症的双胎妊娠
应接受孕早期筛查、详细的孕中期畸形超声检查（器官筛查），随后每4周进行一次连续生长测量和多普勒超声检查。
3. 根据具体情况和严重程度，更频繁地复查复杂DC双胞胎。
4. 无并发症的MC双胎，应接受孕早期筛查和详细的孕中期畸形超声检查（器官筛查），从妊娠16周开始，每2周进行一次连续检查，包括生长测量、羊水量测定和多普勒超声检查。
5. 根据情况及其严重程度，更频繁地复查复杂的MC双胞胎( 图2、3）。
图2 无并发症的双胎妊娠的超声监测
图3 无并发症的单绒毛膜双胎妊娠的超声监测
三、双胎妊娠染色体异常的筛查
1. 筛查项目包括母亲年龄、颈部半透明性（NT）和血清生物化学（游离β-hCG和PAPP-A）。
2. 如有必要，应与染色体缺陷的超声标记相结合，如鼻骨、三尖瓣返流和静脉导管（NB、TR、DV）。
3. 在“消失孪生综合征”的情况下，妊娠早期胎儿三体筛查应考虑母亲年龄、胎儿NT测量和血清β-hCG水平（无PAPP-A）。
4. PAPP-A只有在根据胎儿死亡时的估计胎龄和采血之间的间隔时间进行调整后才能使用。
5. 筛查可能包括胎儿游离（胎盘）DNA（即无创NIPT）。
6. 双胞胎染色体缺陷的无创产前检测（NIPT）检出率低于单胎妊娠。
7. 妊娠11-13周+6的超声检查应包括NT在内的早期结构性畸形诊断。
8. 双胞胎比单胎更有可能发生染色体异常。
四、双胎妊娠的侵入性产前诊断
1. 侵入性诊断后的流产率，绒毛取样(CVS)约为2-3.8%，羊水穿刺（AC）约为1.5-3.1%。
2. 双胞胎的筛查和侵入性诊断程序比单胎更复杂，因此，此类程序应由经验丰富的医生执行。
3. 患者咨询应包括穿刺的风险、非整倍体的可能不一致性、潜在的管理策略以及胚胎减少或选择性减胎剂的风险。
4. CVS应该是DC双胞胎的首选方法，因为它可以在羊膜穿刺术之前使用。
5. 非整倍体的早期诊断在双胎妊娠中尤为重要，因为选择性减胎在妊娠早期的风险低于妊娠中期。
6. 应仔细明确胎儿和胎盘的定位。
7. DC双胞胎应单独取样。
8. 如果MC双胎单独取样，则在双胎不一致染色体缺陷的情况下可以检测到异种核型（例如21、18、13三倍体、Turner综合征）。
五、妊娠早期NT或CRL不一致
孕11-13周+6之间，双胎NT不一致≥ 20%或CRL不一致≥10%，应与胎儿医学专家讨论。
六、双胎妊娠结构异常的超声筛查
在妊娠早期超声检查双胞胎胎儿是否存在严重畸形。
器官筛查应在妊娠20周左右（18-22周）进行，包括胎儿超声心动图。
七、双胎妊娠不协调胎儿畸形的处理
胎儿异常不一致的双胎妊娠应咨询胎儿医学中心。
八、双胎妊娠中的选择性减灭
1. 如果不协调的DC双胎妊娠出现异常，可以通过超声引导心内注射氯化钾或利多卡因来进行减灭，最好在妊娠早期进行。
2. 在妊娠中期做出诊断时，如果法律允许，妇女可以选择在妊娠晚期选择性终止妊娠，以免在早产时危及幸存者。
3. 单绒毛膜双胞胎的选择性减灭通过脐带阻断、胎儿内激光消融或射频消融进行。
九、双胎妊娠早产风险筛查
1. 超声测量宫颈长度是双胞胎早产的首选筛查方法
2. 妊娠中期宫颈长度<25 cm应作为分界点。
十、胎儿生长受限
双胞胎中的胎儿生长受限（FGR）、宫内生长受限（IUGR）在MC和DC双胞胎中都有发现。合并FGR的MC双胎的常见并发症有双胎输血综合征（TTTS）、双胎反向动脉灌注（TRAP）和双胎贫血红细胞增多症序列（TAPS）。
1.选择性胎儿生长受限（sFGR）的诊断标准和检查：
一对双胞胎的单个估计体重<第3百分位，独立于绒毛膜性定义sFGR。
MC双胞胎，必须至少满足以下4个参数中的2个（一个胎儿的胎儿体重<第10百分位，腹围<第10百分位，估计胎儿体重EFW差异≥ 25%，较小胎儿的脐动脉PI>95%）
DC双胞胎，必须至少满足以下3个参数中的2个（一个胎儿的胎儿体重<第10百分位，EFW差异≥ 25%，较小胎儿的脐动脉PI>第95百分位）
体重不一致≥ 20%的MC双胞胎，应加强监测。因为这与宫内死亡率和围产期发病率增加有关。
- 应使用以下公式计算估计双胎重量不一致：（较大双胞胎的重量–较小双胞胎的重量）×100/较大双胞胎的重量。
- 寻找sFGR的潜在原因应包括以下检查：超声、多普勒超声、遗传家族史和检测、感染筛查。
- 在MC双胎妊娠中，sFGR主要是由于胎盘共享不均。
2.双胎妊娠中FGR的筛查：
估计胎儿体重，用头部、腹部和股骨测量的组合最好。
如果估计胎儿体重的差异≥ 25%，应将患者转诊至专科。
3.MC双胎妊娠中sFGR的分类：
在MC DA双胞胎中，sFGR根据脐动脉舒张末期血流分布进行分类( 图4）：
▪ I型：舒张末期血流（EDF）阳性
▪ II型：舒张末期血流缺失或逆转（AREDF）
▪ III型：周期性/间歇性AREDF
图4 单绒毛膜双胎妊娠中选择性胎儿生长受限的分类。在I型患者中，脐动脉波形显示舒张末期正血流；在II型患者中，存在持续性舒张末期无血流或舒张末期反向血流（AREDF）；在类型III中，存在循环/间歇AREDF模式，与正流量交替。
4.双胎妊娠合并sFGR的处理：
患有sFGR的DC双胎妊娠应和患有FGR的单胎妊娠一样进行监测。
可用于指导受sFGR影响的MC双胞胎管理的证据有限。
可能的选择包括：保守治疗，然后早期分娩，激光消融，或对生长受限的双胞胎进行脐带阻断（以保护另一对双胞胎）。
5.双胎妊娠合并sFGR的随访：
DC双胎妊娠，每2周进行一次胎儿多普勒检查。
MC双胎妊娠，应至少每周进行胎儿多普勒检查。
受sFGR影响的MC DA双胎妊娠的管理非常复杂，应在专科中心进行。
- 分娩时间应基于间隔生长、胎儿多普勒检查结果和/或胎心监护（CTG）的评估，以及计算机化CTG分析（如可用）。
6.幸存双胞胎的管理：
当MC妊娠发生单个胎儿宫内死亡时，应将该妇女转诊至围产期中心
大脑中动脉多普勒检查测量最大血流速度（Vmax）来估计胎儿贫血的可能性。
当一个MC双胞胎在子宫内死亡时，存活的双胞胎可能会失去部分循环容量，导致存活的双胞胎出现严重低血压，从而导致大脑和其他器官灌注不足，可能导致脑损伤或死亡。
7.单胎宫内死亡后并发症
MC或DC双胎的单胎宫内死亡后可能出现以下并发症：
幸存胎儿死亡率分别是15%和3%
早产概率分别是68%和3%
异常头颅图像分别为34%和16%
神经发育障碍分别为26%和2%
脑损伤通常是缺氧缺血性损伤的结果，该损伤导致囊性脑室周围白质软化、大脑中动脉梗死或基底节、丘脑和/或皮质损伤。
产前和产后成像，包括高分辨率超声，如有必要，还应进行MRI检查。
此外，应进行长期儿科随访。
- 如果强烈怀疑幸存的双胞胎可能遭受了严重的神经损伤，则应考虑延迟终止妊娠。
十一、单绒毛膜双胎妊娠特有的并发症
仅在MC双胎妊娠中发生的并发症有TTTS、TAPS和TRAP、单羊膜妊娠和连体双胎。
1. 双胎输血综合征（TTTS）
分期：
Quintero分期系统是TTTS中使用最广泛的分类系统( 表1）。
这个系统并不总是预测结果，也不总是按时间顺序排列的，例如。I期可直接导致III期或宫内胎儿死亡。
图5 TTTS的超声图像。a),受体羊水过多； b),供体羊水过少
表1 uintero分期系统
筛查：
- 在MC双胎妊娠中，TTT筛查应从妊娠16周开始，此后每隔2周重复扫描一次。
- 如果诊断为TTTS，一旦满足以下标准，应立即将患者转诊至专业中心：
▪ 供体：最大羊水池深度(DVP)<2厘米
▪ 受体：DVP>8厘米(≤ 妊娠20周）或>10厘米（>妊娠20周）( 图5 ）
▪ 羊水不一致的MC双胎妊娠应每周检查一次，以排除进展为TTTS。
图6 具有不一致发现的单绒毛膜双胞胎的诊断
治疗：
激光消融是治疗TTT的首选方法。
TTTS患者应立即转诊到专科中心。
对于Quintero I期，没有因大量羊水过多或宫颈短而引起的母体并发症，可考虑保守治疗，密切监测。
激光治疗后，最初应每周进行超声检查，如果症状消退，则每2周进行一次检查。
随访：伴有TTTS的MC双胎妊娠增加了大脑异常和神经发育延迟的风险。供体和受体发生缺血性或出血性病变的风险都增加。激光治疗后神经发育障碍的风险在4%-13%之间，因此大约是羊膜复位术的一半。
2. 双胎贫血红细胞增多症（TAPS）(表2）
TAPS诊断基于两个胎儿大脑中动脉收缩期Vmax值不一致。
关于TAPS的结果和优化管理的证据有限。因此，治疗方案应个体化，并与夫妇讨论。
患有TAPS的MC双胞胎神经发育延迟的风险增加。
建议在妊娠晚期进行脑部成像，并在2岁时进行发育性神经系统检查。
表2 双胎贫血红细胞增多症（TAPS）的产前和产后阶段分类
3. 双胎反向动脉灌注序列征（TRAP）
如果有必要，甚至在16周之前，也可以使用微创技术（如激光凝固吻合口以及胎儿内方法、脐带凝固）来增加双胎存活的机会(图7）。
图7 a),TRAP胎儿的矢状面超声；b),TRAP胎儿逆行血流
4. MC MA双胞胎
▪ 脐带缠绕几乎总是存在于MC-MA双胞胎中，但似乎不会对发病率和死亡率产生实质性影响。
5. 连体双胞胎
连体双胞胎是非常罕见的，通常是MC-MA妊娠。超声诊断在妊娠早期可发现胎体部分融合。
十二、双胎妊娠的分娩时机
1. 无并发症DC-DA和MC-DA双胞胎
DC双胞胎，应在妊娠37+0–38+0周之间分娩。
MC-DA双胞胎，应在妊娠36+0-37+0周之间分娩。
2. 无并发症的MC-MA双胞胎
妊娠32+0–32+6周之间分娩。
该时机基于观察到宫内死亡率在此之后翻倍。
由于缺乏随机试验，有关MC MA双胞胎分娩时机的建议是由专家意见一致采纳(表3）。
表3 根据国际指南推荐的无并发症双绒毛膜双胎（DC）、单绒毛膜双胎（MC DA）和单绒毛膜单羊膜（MC MA）双胞胎的分娩时机
十三、双胎妊娠的分娩方式
1. >32周，无并发症DC和MC DA双胞胎
第一个双胞胎头位，无禁忌症或无生长不协调，可阴道分娩或剖腹产。
- 绒毛膜性在分娩方式中不起作用。
2. <32周，无并发症DC和MC DA双胞胎
- 没有足够的证据提供明确的建议。
3. MC-MA双胞胎
由于缺乏随机研究，建议基于专家一致采纳的意见。
MC MA双胞胎应通过剖腹产分娩。
