阴道炎定义为阴道的炎症和感染，常伴有一系列的症状，其中包括外阴阴道瘙痒、灼热、刺激、性交困难及阴道分泌物异常等。2020年1月美国妇产科医师学会（ACOG）发布了No.215《非妊娠期阴道炎》管理指南（以下简称“2020年ACOG指南”），以替代2006年No.72旧版指南。外阴阴道假丝酵母菌病（vulvovaginalcandidiasis，VVC）、细菌性阴道病（bacterialvaginosis，BV）、滴虫阴道炎（trichomonalvaginitis，TV）为阴道炎最常见的类型。除上述类型外，还有脱屑性阴道炎，即需氧菌性阴道炎（aerobicvaginitis，AV）等。关于妊娠期及其他特殊人群阴道炎的诊治需参照美国疾病控制和预防中心（CDC）《2015年性传播疾病治疗指南》（以下简称“2015年美国CDC指南”）或其他相关指南。
本文对2020年ACOG指南进行解读，并与2015年美国CDC指南进行比较分析，以期为规范临床医生诊治管理阴道炎提供帮助，也为国内修订新版指南提供参考。
1、细菌性阴道病
BV是一种由于阴道内兼性厌氧菌（如阴道加德纳菌、普雷沃菌属、阴道阿托波菌、类杆菌属、类链球菌属及动弯杆菌）增多，阴道内产过氧化氢的正常菌群乳杆菌减少或消失而导致的阴道菌群改变。
BV的发生与种族、年龄、阴道冲洗和性行为有关。2020年ACOG指南与2015年美国CDC指南均指出非妊娠期BV患者患其他各种女性生殖道感染的风险增加。
1.1 诊断
大多数BV患者无症状，常规的微生物培养无特异性，故不推荐。指南强调，临床上BV过度诊断十分常见。对无症状的BV患者是否需要治疗，仍需进一步研究探讨。关于诊断标准，该指南改动较大。
Amsel诊断标准下列4项临床特征中至少3项阳性可诊断为BV：（1）线索细胞阳性（＞20%）。（2）氨试验阳性。（3）阴道pH值＞4.5。（4）阴道均质、稀薄分泌物。
2015年，美国CDC指南已经将线索细胞阳性必备这条取消，但此处Amsel诊断标准的灵敏度低于Nugent评分法。该指南又指出若临床上无法进行显微镜检查，可应用Amsel标准后3项临床标准进行诊断。2020年ACOG指南指出，当Nugent评分为4～6分，建议进一步使用Amsel标准进行诊断。显微镜下的线索细胞与革兰染色结果密切相关，均为BV诊断最可靠的指标。
两版美国指南均指出，上述商业检测法因只能检测某一特定微生物故有一定的局限性，仅在临床无法进行显微镜检查时，考虑选择商业检测方法作为替代。
1.2 治疗
两版美国指南均强调对全部有症状的BV患者进行治疗，不推荐对无症状患者过度治疗。治疗原则是减少内源性厌氧菌过度生长，恢复乳杆菌为优势菌。2015年美国CDC指南建议BV患者还需要同时对其他性传播疾病进行检测。
1.2.1 推荐方案
甲硝唑500mg，口服，2次/d，共7d；或0.75%甲硝唑凝胶5g，阴道上药，1次/d，共5d；或2%克林霉素乳膏5g，阴道上药，每晚1次，共7d。
1.2.2 替代方案替
硝唑2g，口服，1次/d，共2d；或替硝唑1g，口服，1次/d，共5d；或克林霉素300mg，口服，2次/d，共7d；或克林霉素阴道栓100g，阴道上药，每晚1次，共3d。
另替代方案中2020年ACOG指南推荐塞克硝唑2g单次口服，该药是一种美国食品药品监督管理局（FDA）新批准用于BV治疗的药物，国内尚无此药的报道。
值得注意的是，两版美国指南均强调，目前，尚无研究支持乳杆菌制剂或益生菌可作为替代或辅助方法用于治疗或预防包括BV在内的各种阴道炎。
由于硝基咪唑类药物服药后饮酒可出现戒酒硫样反应（又称双硫仑样反应），口服硝基咪唑类药物（甲硝唑及替硝唑）治疗期间、甲硝唑停药24h内或替硝唑停药72h内禁酒。乳膏和栓剂为油基质，可能会削弱橡胶类产品的防护作用，克林霉素阴道栓使用72h内避免使用避孕套和子宫帽等橡胶类产品。
1.2.3 复发性BV
指南首次提出1年内至少有3次独立BV发作者诊断为复发性BV。BV治疗后3个月内及12个月内的复发率分别为30%及58%。其复发可能与阴道冲洗、频繁性交、BV病史、病原菌持续存在或未能重建以乳杆菌为主的阴道菌群相关。对症状再次出现者应给予检查和再次治疗，复发性BV推荐甲硝唑长疗程阴道用药治疗，即在急性期治疗后应给予每周2次的甲硝唑凝胶巩固治疗16周，目前尚无最佳治疗方案。
2、滴虫阴道炎
TV是由阴道毛滴虫感染引起的下生殖道感染性疾病，也是美国最常见的非病毒性感染（sexuallytransmittedinfections，STI），每年有300～500万人诊断为TV，主要经性接触直接传播。中华医学会妇产科学分会感染性疾病协作组于2011年发布了《滴虫阴道炎诊治指南（草案）》。三版指南对TV的概念、病原学及疾病传播特征的描述基本一致。尽管TV是一种STI，但由于男性及女性无症状携带状态可持续数月至数年，故TV诊断并不代表新近滴虫感染。推荐TV患者也同时检测其他STI。
2.1 诊断
TV主要表现为阴道pH值升高，阴道分泌物多呈黄绿色泡沫样。两版指南均推荐首选核酸扩增试验诊断TV，可检测阴道分泌物、子宫颈分泌物或尿液标本，灵敏度及特异度较高。滴虫培养因培养时间较长，故不作为首选。
2.2 治疗
两版美国指南强调，有（无）症状的TV检测阳性者均应治疗，推荐口服硝基咪唑类药物治疗TV。但两版指南具体推荐方案稍有不同。
2.2.1 推荐方案
甲硝唑500mg，口服，2次/d，共7d。最近一项随机对照试验研究结果报道，甲硝唑7d方
案优于单次顿服方案，故2020年ACOG指南推荐甲硝唑7d疗程方案为首选方案，而2015年美国CDC指南及2011年中国指南则推荐甲硝唑2g或替硝唑2g顿服治疗则作为首选推荐方案。TV常合并其他部位的滴虫感染，故不推荐局部用药。
2.2.2 替代方案
替硝唑2g，单次顿服。与甲硝唑相比，替硝唑虽然更贵，但替硝唑在血清和泌尿生殖道中血药浓度更高，半衰期比甲硝唑长（12.5hvs.7.3h），胃肠道不良反应更低。服药期间注意事项参见BV治疗部分。
2020年ACOG指南指出，甲硝唑的体内体外高度耐药罕见，但其体外轻度耐药可能高达4%～10%。如考虑甲硝唑耐药，可更改为替硝唑治疗方案，并应考虑行滴虫培养及药敏试验。
2.2.3 随访
由于TV复发率高（一项研究报道治疗后3个月内复发率为17%），两版指南均推荐对所有性活跃期妇女应在初次治疗后3个月内复查。2015年美国CDC指南指出目前尚无足够的证据支持男性治疗后复查的必要性。
2.2.4 性伴侣治疗
性伴侣应同时治疗，2020年ACOG指南指出治疗期间禁止性生活，直至停药后且症状消失为止。而2015年美国CDC指南及2011年中国指南则放宽至治疗期间避免无保护性生活。
3、外阴阴道假丝酵母菌病
VVC是指假丝酵母菌感染引起的阴道炎症，发病率仅次于BV，29%～49%女性在其一生中至少有1次急性感染。中华医学会妇产科学分会感染性疾病协作组于2012年发布了《外阴阴道假丝酵母菌病（VVC）诊治规范修订稿》，2015年美国CDC指南对VVC的分类、病原学及治疗的描述与2020年ACOG指南基本一致。
3.1 VVC诊断
有阴道炎症状体征者，具备下列两项之一可做出诊断：（1）阴道分泌物湿片显微镜检查见到芽生孢子、假菌丝或菌丝。（2）阴道分泌物真菌培养或商业检测显示假丝酵母菌阳性。2015年美国CDC指南及2012年中国规范均指出革兰染色见到芽生孢子、菌丝或假菌丝也可诊断VVC，而该指南未提到革兰染色显微镜检查方法。复杂性VVC、复发性VVC（RVVC）、耐药性VVC及有症状但多次显微镜检查阴性者，首选真菌培养法，有助于鉴定假丝酵母菌种类并指导治疗。光滑假丝酵母菌不形成假菌丝或菌丝，镜检不易识别。超过30%的无症状患者在培养时可呈阳性。基于聚合酶链反应及DNA探针技术的商业检测法有较高的灵敏度和特异度，但费用较高，仍需进一步验证。
3.2 治疗
治疗方案的选择应根据VVC的类型而定。
3.2.1 单纯性VVC
建议采用阴道内使用唑类药物或口服氟康唑，阴道内给药与口服给药疗效相当，无替代方案。
两版美国指南治疗方案一致，治疗后症状缓解、真菌学治愈率达90%以上。
3.2.1.1 非处方类阴道用药
1%克霉唑乳膏5g，1次/d，共7～14d；或2%克霉唑乳膏5g，1次/d，共3d；或2%咪康唑乳膏5g，1次/d，共7d；或4%咪康唑乳膏5g，1次/d，共3d；或咪康唑栓100mg，1次/d，共7d；或咪康唑栓200mg，1次/d，共3d；或咪康唑栓1200mg，单次用药；或6.5%噻康唑乳膏5g，单次用药。
3.2.1.2 处方类阴道用药
2%布康唑乳膏5g，单次用药；0.4%特康唑乳膏，1次/d，共7d；或0.8%特康唑乳膏，1次/d，共3d；或特康唑栓剂80mg，1次/d，共3d。
3.2.1.3 口服用药
氟康唑150mg，顿服。2020年ACOG指南指出，局部使用咪唑类药物比制霉菌素更有效，因此，2015年美国CDC指南及2020年ACOG指南中均未推荐使用制霉菌素。单纯性VVC通常无需随访，但若患者症状持续存在或初次治疗后症状复发者应复诊，这与中国的VVC规范一致。
3.2.2 复杂性
VVC大多数患者为白色假丝酵母菌感染，其对阴道内和口服唑类药物反应较好，对口服氟康唑的耐药虽然罕见，但已有文献报道唑类耐药不断增加。对于治疗后症状仍持续或培养鉴定出非白色假丝酵母菌时，应考虑进行真菌培养及药敏试验，因为常规的抗真菌疗法对这些菌种的疗效不如白色假丝酵母菌。2015年美国CDC指南指出，尽管唑类药物耐药越来越普遍，仍然不推荐药敏试验指导治疗。
3.2.2.1 复发性
VVC指南推荐，真菌培养是RVVC的首选诊断方法。治疗应包括强化治疗和巩固治疗。2020年ACOG指南未明确指出具体治疗方案。2015年美国CDC指南建议延长初始治疗时间，真菌学转阴后再进行抗真菌巩固治疗。2012年中国规范则给出更详细的治疗方案。2012年中国规范另指出对RVVC在治疗结束后7～14d、1个月、3个月和6个月各随访1次，3个月及6个月随访时建议同时进行真菌培养。
3.2.2.2 重度VVC
两版美国指南均未对重度VVC有明确的定义。重度VVC（即广泛的外阴红斑、水肿、抓痕和皲裂）对短疗程局部治疗反应差，需要长疗程治疗。指南推荐阴道内予以唑类药物外用治疗10～14d，或每间隔3d口服氟康唑150mg，共2～3次（第1、4、7天）。2015年美国CDC指南推荐局部应用唑类药物7～14d或氟康唑150mg，连续给药2次，2次给药间隔72h。
3.2.2.3 非白色假丝酵母菌引起的VVC
任何经治疗后症状仍持续的单纯性VVC都应该怀疑非白色假丝酵母菌性VVC，占5%～10%。2020年ACOG指南指出，非白色假丝酵母菌对局部唑类药物或口服氟康唑治疗反应性均较差，可根据阴道分泌物真菌培养及药敏试验指导治疗方案的选择。2015年美国CDC指南指出，非白色假丝酵母菌性VVC的最佳治疗方案目前尚不明确，推荐更长疗程（7～14d）的非氟康唑的唑类方案，如复发，推荐硼酸600mg，阴道用药，1次/d，共14d，此方案的临床及真菌学治愈率约70%。
