摘要
盆腔炎症性疾病(PID)是女性上生殖道感染引起的一组疾病，性传播感染的病原体如淋病奈瑟菌、沙眼衣原体是主要的致病微生物。一些需氧菌、厌氧菌、病毒和支原体等也参与PID的发生。引起PID的致病微生物多数是由阴道上行，且多为混合感染。PID可因炎症轻重及范围大小而有不同的临床表现，下腹痛是最常见的症状。临床诊断准确度不高，诊断PID依靠最低的诊断标准、附加诊断标准和特异性诊断标准。治疗以抗菌药物为主，少数需要手术治疗。
盆腔炎症性疾病(pelvicinflammatorydisease，PID)是女性上生殖道感染引起的一组疾病，包括子宫内膜炎、输卵管炎、输卵管卵巢脓肿和盆腔腹膜炎。性传播感染(sexuallytransmittedinfection，STI)的病原体如淋病奈瑟菌、沙眼衣原体是主要的致病微生物。一些需氧菌、厌氧菌、病毒和支原体等也参与PID的发生。引起PID的致病微生物多数是由阴道上行而来的，且多为混合感染。延误对PID的诊断和有效治疗都可能导致PID永久性后遗症(如：输卵管因素不孕症、异位妊娠等)。
临床表现
PID可因炎症轻重及范围大小而有不同的临床表现，下腹痛是最常见的症状，腹痛为持续性，活动或性交后加重。其他的常见症状为发热、阴道分泌物增多。若病情严重可有寒战、高热、头痛、食欲不振。若有腹膜炎，则可出现消化系统症状如恶心、呕吐、腹胀、腹泻等。月经期发病可出现经量增多、经期延长。若有脓肿形成，可有下腹包块及局部压迫刺激症状；包块位于子宫前方可出现膀胱刺激症状，如排尿困难、尿频，若引起膀胱肌炎还可有尿痛等；包块位于子宫后方可有直肠刺激症状；若在腹膜外可致腹泻、里急后重感和排便困难。若有输卵管炎的症状及体征并同时有右上腹疼痛者，应怀疑有肝周围炎。由于感染的病原体不同，临床表现也有差异。淋病奈瑟菌感染以年轻妇女多见，多于月经期或经后7d内发病，起病急，可有高热，体温在38°C以上，常引起输卵管积脓，出现腹膜刺激征及脓性阴道分泌物。非淋病奈瑟菌性PID起病较缓慢，高热及腹膜刺激征不如淋病奈瑟菌感染明显。若为厌氧菌感染，患者的年龄偏大，容易有多次复发，常伴有脓肿形成。衣原体感染病程较长，高热不明显，可长期持续低热，主要表现为轻微下腹痛，并久治不愈。
患者的体征差异较大，轻者无明显异常发现。典型体征呈急性病容，体温升高，心率加快，下腹部有压痛、反跳痛及肌紧张，若病情严重可出现腹胀、肠鸣音减弱或消失。
盆腔检查：阴道内可有脓性分泌物。子宫颈充血、水肿，将子宫颈表面的分泌物拭净，若见脓性分泌物从子宫颈口流出，说明子宫颈管黏膜或宫腔有急性炎症。穹隆触痛明显，须注意是否饱满。子宫颈举痛。宫体稍大，有压痛，活动受限；子宫两侧压痛明显，若为单纯输卵管炎，可触及增粗的输卵管，压痛明显；若为输卵管积脓或输卵管卵巢脓肿，则可触及包块且压痛明显，不活动；宫旁结缔组织炎时，可扪及宫旁一侧或两侧片状增厚，或两侧宫骶韧带增粗，压痛明显。若有盆腔脓肿形成且位置较低时，可扪及后穹隆或侧穹隆有包块且有波动感，三合诊常能协助进一步了解盆腔情况。
常用的辅助检查
一、必要的辅助检查
必要的辅助检查包括：(1)病原学：阴道微生态检查观察有无阴道炎症、子宫颈分泌物沙眼衣原体及淋病奈瑟菌检测[核酸扩增试验(nucleicacidamplificationtesting，NAAT)]等、子宫颈分泌物培养及药敏试验。子宫颈分泌物的取材要特别注意：先用棉签擦去子宫颈口表面的分泌物，再用长拭子插入子宫颈口，停留数秒，并旋转1周后取出。(2)感染指标的检查：血常规、C‐反应蛋白及红细胞沉降率等。(3)盆腔器官超声检查。
二、其他辅助检查
还可以行以下辅助检查：尿常规、尿或血hCG检测、降钙素原、盆腔CT或MRI检查、子宫内膜活检、盆腔感染部位和(或)子宫内膜培养、性伴尿液沙眼衣原体及淋病奈瑟菌检测。
诊断
一、PID的诊断
PID的临床诊断准确度不高，然而延迟诊治又可能增加一系列后遗症的风险。因此，诊断PID仍然依靠最低的诊断标准，且需同时考虑以下因素。
1. PID诊断的最低标准：在性活跃妇女及其他患STI的高危妇女，如排除其他病因且满足以下条件之一者，应诊断PID并给予PID经验性治疗。
(1)子宫压痛；或
(2)附件压痛；或
(3)子宫颈举痛。
下腹疼痛同时伴有下生殖道感染征象，诊断PID的准确性增加。
2. PID诊断的附加标准：
(1)口腔温度≥38.3°C；
(2)子宫颈或阴道黏液脓性分泌物；
(3)阴道分泌物显微镜检查白细胞增多；
(4)红细胞沉降率升高；
(5)C‐反应蛋白水平升高；
(6)实验室检查证实有子宫颈淋病奈瑟菌或沙眼衣原体感染。
多数PID患者有子宫颈黏液脓性分泌物或阴道分泌物镜检白细胞增多。如果子宫颈分泌物外观正常并且阴道分泌物镜检无白细胞，则诊断PID的可能性不大，需要考虑其他可能引起下腹痛的病因。如STI高危人群(既往有性传播疾病的病史、现患性传播疾病或性伴患性传播疾病、静脉吸毒或药瘾、患者或性伴卖淫或嫖娼、曾使用过不规范的血制品、近3个月内有新的性伴以及多性伴者)、产褥期或流产后、近期宫腔操作及阴道流血等一些因素存在时PID的可能性增加。
如有条件，应积极寻找致病微生物，尤其是STI相关的病原微生物。
3. PID诊断的特异性标准：
(1) 子宫内膜活检显示有子宫内膜炎的组织病理学证据；
(2) 经阴道超声检查或MRI检查显示输卵管管壁增厚、管腔积液，可伴有盆腔游离液体或输卵管卵巢包块；
(3) 腹腔镜检查见输卵管表面明显充血、输卵管水肿、输卵管伞端或浆膜层有脓性渗出物等。
二、PID的鉴别诊断
PID需与异位妊娠、卵巢囊肿扭转或破裂、急性阑尾炎、子宫内膜异位症及炎症性肠病等相鉴别。值得注意的是，这些疾病有可能合并PID。
治疗
一、治疗原则
以抗菌药物治疗为主，正确、规范使用抗菌药物可使90%以上的PID患者治愈，必要时行手术治疗。
1. 治疗时应注意：根据经验选择广谱抗菌药物覆盖可能的病原体，包括淋病奈瑟菌、沙眼衣原体、支原体、厌氧菌和需氧菌等。
2. 诊断后立即开始治疗，及时、合理地应用抗菌药物与远期预后直接相关。
3. 选择治疗方案时，应综合考虑安全、有效、经济以及患者依从性等因素。
4. 给药方法：根据PID的严重程度决定静脉给药或非静脉给药以及是否需要住院治疗。以下情况可以考虑住院治疗：不除外需急诊手术者，输卵管卵巢脓肿者，妊娠者，眩晕、呕吐、高热者，依从性差、药物耐受性差者。
抗菌药物治疗至少持续14d(以下方案中无特别注明者，均为14d的疗程)。
二、抗菌药物治疗
以下推荐的给药方案是有循证医学证据的用药方案。
(一) 静脉给药
1. 静脉给药A方案：以β‐内酰胺类抗菌药物为主。
(1) β‐内酰胺类抗菌药物：二代头孢菌素或三代头孢菌素类、头霉素类、氧头孢烯类抗菌药物，静脉滴注，根据具体药物的半衰期决定给药间隔时间；如头孢替坦2g，静脉滴注，1次/12h；或头孢西丁2g，静脉滴注，1次/6h；或头孢曲松1g，静脉滴注，1次/24h。
(2) 如所选药物不覆盖厌氧菌，需加用硝基咪唑类药物，如甲硝唑0.5g，静脉滴注，1次/12h。
(3) 为覆盖非典型病原微生物，需加用多西环素0.1g，口服，1次/12h；或米诺环素0.1g，口服，1次/12h；或阿奇霉素0.5g，静脉滴注或口服，1次/d，静脉滴注1~2d后改为口服0.25g，1次/d，5~7d。
2.静脉给药B方案：以喹诺酮类抗菌药物为主。
(1) 喹诺酮类抗菌药物：氧氟沙星0.4g，静脉滴注，1次/12h；或左氧氟沙星0.5g，静脉滴注，1次/d。
(2) 为覆盖厌氧菌，需加用硝基咪唑类药物，如甲硝唑0.5g，静脉滴注，1次/12h。
3.静脉给药C方案：以β‐内酰胺类+酶抑制剂类联合抗菌药物为主。
(1) β‐内酰胺类+酶抑制剂类联合抗菌药物：氨苄西林‐舒巴坦3g，静脉滴注，1次/6h；或阿莫西林‐克拉维酸1.2g，静脉滴注，1次(/6~8)h；哌拉西林‐他唑巴坦4.5g，静脉滴注，1次/8h。
(2) 为覆盖厌氧菌，需加用硝基咪唑类药物，如甲硝唑0.5g，静脉滴注，1次/12h。
(3) 为覆盖非典型病原微生物，需加用多西环素0.1g，口服，1次/12h，至少14d；或米诺环素0.1g，口服，1次/12h，至少14d；或阿奇霉素0.5g，静脉滴注或口服，1次/d，1~2d后改为口服0.25g，1次/d，5~7d。
4. 静脉给药D方案：克林霉素0.9g，静脉滴注，1次/8h，加用：庆大霉素，首次负荷剂量2mg/kg，静脉滴注或肌内注射，维持剂量1.5mg/kg，1次/8h。
(二) 非静脉药物治疗
1. 非静脉给药A方案：
(1)β‐内酰胺类抗菌药物：头孢曲松250mg，肌内注射，单次给药；或头孢西丁2g，肌内注射，单次给药。之后，改为其他二代或三代头孢菌素类药物，例如头孢唑肟、头孢噻肟等，口服给药，至少14d。
(2) 如所选药物不覆盖厌氧菌，需加用硝基咪唑类药物，如甲硝唑0.4g，口服，1次/12h。
(3) 为治疗非典型病原微生物，需加用多西环素0.1g，口服，1次/12h(或米诺环素0.1g，口服，1次/12h)，至少14d；或阿奇霉素0.5g，口服，1次/d，1~2d后改为0.25g，1次/d，共5~7d。
2. 非静脉给药B方案：
(1) 氧氟沙星0.4g，口服，2次/d，或左氧氟沙星0.5g，口服，1次/d；加用甲硝唑0.4g，口服，2次/d。
(2) 莫西沙星0.4g，口服，1次/d。
(三) 给药注意事项
1. 静脉给药治疗者应在临床症状改善后继续静脉给药至少24h，然后转为口服药物治疗，总治疗时间至少持续14d。
2. 如确诊为淋病奈瑟菌感染，首选静脉给药A方案或非静脉给药A方案，对于选择非三代头孢菌素类药物者应加用针对淋病奈瑟菌的药物。
3. 选择静脉给药D方案者，应密切注意药物的耳、肾毒性。此外，有报告克林霉素和庆大霉素联用偶出现严重神经系统不良事件。
4. 药物治疗持续72h无明显改善者应重新评估，确认诊断并调整治疗方案。
三、手术治疗
1. 紧急手术：(1)药物治疗无效：输卵管卵巢脓肿或盆腔脓肿经药物治疗48~72h，体温持续不降、感染中毒症状未改善或包块增大者，应及时手术。(2)脓肿破裂：腹痛突然加剧，寒战、高热、恶心、呕吐、腹胀，检查腹部拒按或有感染中毒性休克表现，应怀疑脓肿破裂。若脓肿破裂未及时诊治，死亡率高。因此，一旦怀疑脓肿破裂，需立即在抗菌药物治疗的同时行手术探查。
2. 择期手术：经药物治疗2周以上，包块持续存在或增大，可择期手术治疗。
手术可根据情况选择开腹手术或腹腔镜手术。若盆腔脓肿位置低、突向阴道后穹隆时，可经阴道切开引流。超声引导下脓肿穿刺引流术也在临床开展应用。
手术范围应根据病变范围、患者年龄、一般状况等全面考虑。原则以切除病灶为主。年轻妇女应尽量保留卵巢功能；年龄大、双侧附件受累或附件脓肿屡次发作者，行子宫全切除术及双附件切除术；对极度衰弱的危重患者须按具体情况决定手术范围。
四、中医中药及物理治疗
一些研究显示，在抗菌药物治疗的基础上，一些中医中药和物理治疗在PID的治疗中发挥一定的作用，特别是在减少慢性盆腔痛后遗症发生等方面。中华医学会妇产科学分会感染性疾病协作组多中心临床实验显示，在抗菌药物的基础上辅以康妇消炎栓、桂枝茯苓胺囊、红花如意丸可以减少慢性盆腔痛后遗症的发生。
五、特殊PID的诊治建议
1. 输卵管卵巢脓肿：合并输卵管卵巢脓肿的PID不应仅仅局限于抗生素治疗，需考虑脓肿引流或腹腔镜探查。可疑脓肿破裂、腹膜炎及感染中毒性休克时，首选腹腔镜探查。穿刺引流可以作为病情复杂、手术难度高等不宜手术的PID脓肿患者首选的治疗方法。
2. 宫内节育器相关的PID：宫内节育器(intrauterinedevice，IUD)相关的PID风险主要发生在放置后3周内。轻中度PID患者的治疗结局与是否取出IUD关系不密切。反复PID者，PID治疗的平稳期可再考虑是否取出IUD。
3. 妊娠期或哺乳期PID：妊娠期PID可能增加孕产妇死亡及早产等的风险，建议住院静脉抗生素治疗，禁用喹诺酮类及四环素类药物。产褥期PID多为子宫内膜炎，常表现为高热、腹痛及异常恶露，易诊断。如无需哺乳，首选克林霉素及庆大霉素静脉给药方案；如需要哺乳，可考虑三代头孢菌素联合甲硝唑，但应用甲硝唑后3d内禁止哺乳。如发热超过5d，需行盆腔增强CT或MRI检查以除外血栓性静脉炎及深部脓肿。
4. Fitz‐Hugh‐Curtis综合征：指与PID相关的肝脏包膜的炎症，在PID患者中发生率约为4%，常以急性或慢性右上腹疼痛或不适就诊，确诊需依靠腹腔镜探查。
5. 盆腔放线菌病：盆腔放线菌病(pelvicactinomycosis)指由放线菌属感染引发的慢性脓性肉芽肿性PID，可发生于任何年龄，发病率较低。细菌性阴道病、口交、肿瘤及IUD可能增加放线菌感染风险。确诊盆腔放线菌病较困难，一旦诊断需应用大剂量长疗程抗菌药物治疗，目前推荐的治疗包括青霉素G2000万U/d或阿莫西林4~6周，随后青霉素V4g/d口服6~12个月。克林霉素、四环素及红霉素可作为备选，此外，放线菌还可能对三代头孢菌素、环丙沙星、磺胺类及利福平敏感。必要时辅助手术治疗，术后辅助抗菌药物治疗可缩短至3个月。
6. 盆腔结核：近年来盆腔结核的发生率有所上升，若考虑盆腔结核建议转入专门的结核病诊治医疗机构。
PID患者性伴的处理
PID患者出现症状前60d内接触过的性伴很可能感染淋病奈瑟菌或沙眼衣原体，应对性伴进行检查及相应治疗。如PID患者检测出STI相关的病原微生物，性伴需要同时接受治疗。
PID患者治疗期间须避免无保护性交。
随访
对于药物治疗的PID患者，应在72h内随诊，明确有无临床情况的改善，如退热、腹部压痛或反跳痛减轻、子宫及附件压痛减轻、子宫颈举痛减轻等。如果未见好转则建议进一步检查并调整治疗方案。对于沙眼衣原体和淋病奈瑟菌感染的PID患者，还应在治疗结束后4~6周重新检查上述病原体。
预防
加强公共卫生教育，提高公众对PID及STI的发生、并发症及预防重要性的认识；注意女性卫生及性生活卫生；对高危女性的子宫颈分泌物进行沙眼衣原体感染筛查和治疗能有效降低PID的发生率。
