1尿控功能的个体化评估
机器人辅助前列腺癌根治术（robot-assistedradicalprostatectomy，RARP）在国内已得到广泛开展，但如何提高患者术后即刻及早期尿控仍是目前RARP面临的重要问题。目前各中心对术后尿控的定义、评估标准和分类仍然缺乏一致性。结合国内外文献，本共识建议即刻尿控定义为拔除导尿管后7d内每日使用安全尿垫≤1块，早期尿控定义为术后1个月内每日使用安全尿垫≤1块。指南规范1上海交通大学医学院附属第一人民医院泌尿外科，RARP术后尿失禁包括压力性尿失禁和（或）急迫性尿失禁，本共识主要探讨压力性尿失禁（以下称为尿失禁）。对于尿失禁的评估方法主要包括国际尿失禁问卷简表（internationalcon⁃sultationonincontinencequestionnaire-shortform，ICIQ-SF）、国际尿失禁排尿日记（internationalconsultationonincontinencequestionnaire-bladderdiary，ICIQ-BD）、每日尿垫使用量和24h尿垫重量等。每日不使用尿垫且无漏尿/仅用1块安全尿垫，为达到尿控标准。关于尿控功能的术前评估，目前研究认为术前下尿路症状（lowerurinarytractsymptoms，LUTS）、膀胱功能减退、放疗后挽救性根治术与尿控功能可能呈负相关，而膜部尿道长度（mem⁃branousurethralength，MUL）、术前盆底训练则可能与尿控功能呈正相关，年龄、根治术前经尿道前列腺电切术（transurethralresectionoftheprostate，TURP）、前列腺体积、BMI等则是不确切因素。也有报道表明术前MRI检查中的尿道角（urethralangle，UA）、前列腺长度、前列腺尖部形态、肛提肌、闭孔内肌、肛门括约肌、尿道壁厚度、前列腺尖部至耻骨上缘水平线的垂直距离（prostateapexdepth，PAD）、肿瘤位置等也可能与尿控功能相关。
2结构保留
2.1基于前列腺精细解剖的尿控结构保留技术
2.1.1保留尿控神经技术：保留神经血管束（neu⁃rovascularbundle，NVB）是术后性功能维持的关键因素，对术后尿控也有着重要意义。手术共同目标是在保证瘤控的前提下，术中准确辨认前列腺包膜和NVB，通过筋膜内或筋膜间途径，最大程度保留沿着前列腺5、7点方向走形组织结构，术中尽量避免过多使用热能量和机械牵拉。各种保留NVB技术的关键是准确辨认前列腺的包膜层面及NVB结构。
2.1.2保留膀胱颈技术：保留膀胱颈部尿道内括约肌是RARP术后尿控的另外重要因素之一。术中准确辨认出膀胱颈部和前列腺基底交界是关键，在保证瘤控前提下，通过钝性和锐性结合等分离方式，达到最大程度保留膀胱颈部括约肌和部分颈部尿道。
2.1.3保留远端尿道括约肌技术：远端尿道括约肌长度是决定术后尿控最关键因素。手术的关键是在确保前列腺尖部瘤控的前提下，根据前列腺尖部形态，结合旋转、钝性和锐性结合等多种分离方式，游离出足够长度功能尿道及周围组织，从而实现最大程度保留远端尿道括约肌。
2.1.4保留侧方结构技术：前列腺侧方深面存在诸多参与尿控相关的盆底稳定结构，包括盆底肌群、覆盖在其表面的盆内筋膜及其内侧缘的盆筋膜腱弓。保留侧方盆底稳定结构技术可以保留前列腺侧面的筋膜及神经组织，也可以通过前方高位逆向松解技术，在手术早期将前列腺侧面的尿控相关神经、筋膜结构及肌肉附着点予以完整保留，以进一步提升术后早期尿控。
2.2RARP术不同手术入路和技巧（daVinciSi&Xi）
2.2.1前入路：该术式的手术视野暴露清晰，各步骤解剖标志易于定位。经腹膜外或经腹腔途径进入Retzius间隙；通过对膀胱的牵张可分辨膀胱与前列腺的间隙；术中保留膀胱颈，最大程度地保留内括约肌可以提高早期尿控率；保留NVB的同时也保留了一部分尿道的支撑结构，因此筋膜内法对保留勃起功能与尿控非常重要。在Menon面纱技术的基础上，Patel提出改良的逆行尿道尖部处理技术，保留了耻骨前列腺韧带及盆筋膜结构，更利于尿控早期恢复与勃起功能保留。
2.2.2后入路：经直肠膀胱凹陷处切开腹膜显露输精管与精囊，由前列腺底面向两侧暴露前列腺筋膜内平面，在前表面汇合，不需进入耻骨后间隙。行膀胱尿道吻合时与前入路正好相反，采用双针从12点钟方向开始向两侧，最后在六点钟方向汇合。后入路技术完整保留了耻骨后尿道周围结构，具有更好的控尿。后入路可能导致术后切缘阳性率增加，推荐适用中低危患者。
2.2.3侧入路：术中先处理NVB再分离精囊，可有效避免损伤NVB。处理前列腺外侧蒂时避免使用热能。采用侧入路对于保留NVB和尿控的效果较好，但对于精囊及输精管的解剖不及后入路。
2.2.4经膀胱：其优势是经膀胱腔内沿尿道内口游离前列腺，可以完整地保留耻骨后空间。经腹膜外途径则完全避免了对肠管的影响。膀胱尿道吻合技术同前入路。所以该术式兼具前入路与后入路的优势。常规不放置腹腔引流管，患者术后肠道功能恢复时间更短。大体积前列腺（＞50g）会限制操作，增加手术难度。2.2.5经会阴：本术式切口较小、入路更直接，能够更好地处理前列腺尖部尿道。制备操作空间以及游离前列腺时要注意保留NVB及避免损伤直肠。术后要预防切口感染与皮肤坏死。该术式适用于肥胖且有下腹部手术史的患者。
3功能重建（daVinciSi&Xi）
3.1后重建
2006年Rocco等首次提出在吻合膀胱和尿道之前，对吻合口背侧的支持结构进行重建的方法，在此基础上发展的重建技术被称为后重建或Rocco吻合。目前，后重建是RARP中最广泛使用的重建技术。Rocco吻合是指将尿道括约肌后正中嵴与狄氏筋膜近侧残端缝合，再将其悬吊在膀胱颈背侧膀胱后壁浆肌层，其目的在于：⑴减少膀胱-尿道吻合时的张力；⑵为膀胱后壁和尿道后壁提供支撑固定从而利于控尿。国内外对照研究及荟萃分析显示后重建技术在早期尿控方面优于传统单纯膀胱尿道吻合法。
3.2前重建
尿道周围组织前悬吊技术最先由Walsh提出，后Patel等将之应用于RARP中，又称“Patel吻合”。在缝扎阴茎背深静脉复合体（dorsalvas⁃cularcomplex，DVC）后，将缝合点以中等张力固定于耻骨弓的骨膜组织，其主要目的是对尿道外括约肌提供进一步的支撑，促进早期尿控恢复，一般配合Rocco吻合使用。前瞻性研究发现该方法对术后3个月内的尿控有明显改善，对远期尿控改善并不明显。
3.3膀胱前列腺肌（vesicoprostaticmuscle，VPM）重建
VPM位于膀胱颈背侧、精囊与输精管腹侧，分为前后两层。前层为来源于膀胱外层纵行逼尿肌的平滑肌，纵行延伸至膀胱颈，延续走行至前列腺基底部；后层为纤维脂肪组织，与膀胱外筋膜联系紧密。张旭学者提出膀胱尿道吻合时重建VPM，能显著降低膀胱尿道吻合张力，并能实现VPM与盆底肌群的协同作用，显著改善术后即刻尿控。
3.4联合重建
可兼顾前重建和后重建的优势。Porpiglia等提出全解剖重建技术：后方重建第一层是狄氏筋膜与中央背侧隔，第二层是后三角筋膜与中间隔，第三层是膀胱颈与尿道横纹肌后层；前方重建第一层缝合膀胱颈肌纤维与DVC和尿道之间的尿道周围组织，第二层是盆内筋膜的脏层和壁层。邢念增等结合前重建和后重建的理念，提出了完全尿道重建，即后部重建（第一层为狄氏筋膜和尿道后正中嵴，第二层为膀胱前列腺肌与尿道后正中嵴）+膀胱颈-尿道吻合+前重建（膀胱颈逼尿肌群与耻骨前列腺韧带），也称为“三明治”法尿道重建。这种吻合技术明显改善了患者的早期尿控，术后早期尿控率提升了30%左右。
4尿控功能康复
盆底肌锻炼是目前最受认可的康复方式，有研究提示其可显著改善前列腺癌根治术（radicalprostatectomy，RP）术后3个月尿失禁率，但对术后1个月或6个月的尿失禁率无明显作用。但因训练方案的多样性以及尿失禁定义的模糊，盆底肌锻炼的有效性和价值仍然存在不确定性。由于盆底肌肉解剖结构复杂，患者往往难以掌握正确收缩特定部位肌肉的方法，最终会影响盆底肌锻炼的效果。生物反馈疗法指导患者进行肌肉收缩训练，可最大程度地提高盆底肌肉的活动能力，而对于生物反馈联合盆底肌训练是否能较单纯盆底肌训练更好地改善RP术后尿失禁尚存争议；盆底电刺激也可提高盆底肌锻炼对RP术后3个月内尿失禁的恢复率。另外，针灸在治疗RP后尿失禁方面的疗效及安全性已被多项随机对照实验证实，但部分研究存在样本量小、失访率高、缺乏对照组等不足。因此，上述三种协同方案还需进一步严格完备的试验来证实其有效性和安全性。尽管男性人工合成吊带和人工括约肌被认为是RP术后治疗永久性、中重度尿失禁的有效方法，均能较好地改善患者控尿能力和生活满意度，其成功率分别为51.3%～65.5%和79%～90%不等，但并不能完全“治愈”尿失禁。
5总结和展望
个体化的术前评估、精准细致的手术操作、术后早期有效的功能康复锻炼对患者尿控均会产生影响。人工智能和新型影像技术等的应用，会更准确地进行术前评估，未来手术过程中将针对具体的患者选择个体化的手术入路、个体化重要解剖结构的精准解剖分离、影响尿控功能结构的精准保留、个体化的功能重建必将是RARP术后尿控功能保留的发展趋势，元宇宙数字孪生等新技术也将助力这一过程。更好地发挥传统物理性康复锻炼、建立智能化的康复训练系统、研发新型的尿控训练仪器、新型药物的研发与应用也将是未来术后尿控功能恢复的发展方向。
