良性前列腺增生( benign prostatic hyperplasia，BPH) 是指中老年男性( 50 岁以上) 组织学上前列腺间质、腺体成分的增生和解剖学上前列腺的增大( benign prostatic enlargement，BPE) ，以尿动力学上的膀胱出口梗阻( bladder outlet obstruction，BOO) 和临床上主要表现的下尿路症状( lower urinary tractsymptoms，LUTS) 为特征的一种疾病。BPH 属中医“精癃”范畴。BPH 的发生是一个长期、缓慢、复杂的过程，其具体形成机制尚不清楚，目前医学界较为公认的两个相关因素是: 年龄增长和正常睾丸功能。
BPH组织学上的发生率随年龄的增长而增加，通常发生在 40 岁以后，到 60 岁时大于 50% ，80 岁时高达83%。与组织学表现相类似，随着年龄的增长，排尿困难等症状也随之增加。LUTS 症状是影响和降低生活质量最为普遍的原因，大部分老年男性至少存在一种 LUTS 症状。中医结合有关前列腺的解剖知识及前列腺液的生理功能，将前列腺与精囊腺概属“精室”。精室病变导致的“癃闭”，称之为“精癃”。其中，小便不畅、点滴而少、病势较缓者称为“癃”; 小便闭塞、点滴不通、病势较急者称为“闭”。临床实践表明，中西医结合治疗该病有一定优势。但 遵 循 循 证 医 学 ( evidence-based medicine，EBM) 的研究较少，缺乏规范的中西医结合诊疗方案，影响了中西医结合诊治 BPH 的评估和推广，因此有必要制定 BPH 中西医结合诊疗指南。
本指南具有以下特点: ①结合最新 BPH 研究成果，体现中医整体调节理念; ②把握本病的中西医结合点，体现中医诊治本病的特色，发挥中西医结合的优势，有利于提高 BPH 的诊疗水平，满足不同医疗条件下男科医师选择合理 BPH 诊疗方案的需要; ③遵循 EBM 原则，以临床观察的完整性为依据对文献进行分级，对于不同级别文献结果予以不同的可信度，尽可能选取可信度较高的文献，确保指南的真实性、可靠性和指导性; ④中国中西医结合学会男科专业委员会组织众多专家参与，突显指南的权威性和实用性。
1 诊断
1． 1 临床表现
临床症状以 LUTS 为主，包括储尿期症状、排尿期症状以及排尿后症状。储尿期症状包括尿频、尿急、尿失禁以及夜尿增多等; 排尿期症状包括排尿踌躇、排尿困难以及间断排尿等; 排尿后症状包括排尿不尽、尿后滴沥等。
1． 2 西医诊断
以 LUTS 为主诉就诊的 50 岁以上男性患者，首先考虑 BPH 的可能，详细询问病史进行初始评估，并结合实验室、影像学等检查明确诊断。
1． 2． 1 病史询问( medical history) ①LUTS 特点、持续时间及其伴随症状。②手术史、外伤史尤其是盆腔手术或外伤史。③既往史，包括泌尿生殖道感染史、糖尿病、神经系统疾病、可能与夜尿症有关的心脏疾病史。④药物史，可了解患者目前或近期是否服用了影响膀胱出口功能或导致 LUTS 的药物。⑤患者的一般状况。⑥国际前列腺症状评分( international prostate symptom score，IPSS) 见表 1。IPSS 是目前国际公认的判断 BPH 患者症状严重程度的最佳手段。IPSS 是 BPH 患者下尿路症状严重程度的主观 反 映，它与最大尿流率 ( Qmax ) 、残 余 尿 量( postvoid residual urine volume，PVＲ) 以及前列腺体积无明显相关性。⑦生活质量评分( QoL) 见表2。QoL 评分( 0 ～ 6 分) 是了解患者对其目前 LUTS水平的主观感受，受 LUTS 困扰的程度及是否能够忍受。
1． 2． 2 体格检查( physical examination)
1． 2． 2． 1 外生殖器检查 排除外尿道外口狭窄或其他可能影响排尿的疾病( 如包茎、前尿道瘢痕狭窄、阴茎肿瘤等) 。
1． 2． 2． 2 直肠指检( digital-rectal examination，DＲE)DＲE 是 BPH 患者重要检查项目之一，需在膀胱排空后进行。DＲE 可以了解前列腺的大小、形态、质地、有无结节及压痛、中央沟是否变浅或消失以及肛门括约肌张力情况。
1． 2． 2． 3 局部神经系统检查
肛周和会阴外周神经系统的检查，有助于排除神经源性膀胱功能障碍。
1． 2． 3 实验室检查1． 2． 3． 1 尿常规( urinalysis) 对 LUTS 患者可以判定是否有尿路感染、血尿、蛋白尿及尿糖等。
1． 2． 3． 2 血清前列腺特异性抗原( prostate-specificantigen，PSA) 主要用于鉴别前列腺癌。
1． 2． 3． 3 血清肌酐( creatinine，Cr) 、尿素氮( ureanitrogen，UN) BPH 导致的膀胱出口梗阻可以引起肾功能损害，导致 Cr、UN 升高。如出现肾积水、输尿管扩张反流等病变，怀疑肾功能不全时建议选择此检查。
1． 2． 4 尿流率检查
可以初步判定下尿路是否存在梗阻，但影响因素较多，注意鉴别。
1． 2． 5 影像学检查
1． 2． 5． 1 超声检查( ultrasonography) 可以了解前列腺形态、大小、有无异常回声、突入膀胱的程度，双肾、输尿管、膀胱病变情况以及( PVＲ。PVＲ 的多少，对下尿路梗阻程度的判定具有重要参考价值。经直肠超声( transrectal ultrasonography，TＲUS) 可以较精确地测定前列腺体积( 计算公式为 0． 52 × 前后径 × 左右径 × 上下径)。
1． 2． 5． 2 静脉尿路造影( intravenous urography)如果有 LUTS 患者同时伴有反复泌尿系感染、镜下或肉眼血尿、怀疑肾积水或者输尿管扩张反流、泌尿系结石应行静脉尿路造影检查。但患者对造影剂过敏或者肾功能不全时应禁止该项检查。
1． 2． 5． 3 尿道造影( urethrogram ) 怀疑尿道狭窄时建议此项检查。
1． 2． 6 尿动力学检查( urodynamics) 尿动力学检查是诊断 BOO 的“金标准”，可以了解膀胱功能的情况。BPH 患者拟行手术及微创治疗前如出现以下情况，建议行尿动力学检查: ①尿量≤150 ml;②50 岁以下或 80 岁以上; ③PVＲ ＞ 300 m1; ④怀疑有神经系统病变或糖尿病所致神经源性膀胱; ⑤双侧肾积水; ⑥既往有盆腔或尿道手术史。
1． 2． 7 尿道膀胱镜检查( urethrocystoscopy) 可了解前列腺增大所致的尿道或膀胱颈梗阻特点，排除尿道及膀胱相关病变。
1． 2． 8 鉴别诊断 本病需要与膀胱颈纤维化、神经源性膀胱尿道功能障碍、尿道狭窄、膀胱肿瘤、前列腺癌及慢性前列腺炎等疾病相鉴别。
1． 3 中医诊断1． 3． 1 基本病机 肾气虚衰，是该病发生的根本，瘀血、湿热、痰浊等是 BPH 发展过程中产生的病理产物，它们彼此影响，互为因果，为本虚标实之证。虚以肾虚、气虚为主，实以湿热、瘀血、痰浊多见。病机变化与病程、年龄等呈相关性: 早期正虚邪微，多以肾气虚为主; 中期以正虚邪实为主，多肾虚兼湿热或血瘀为主; 后期以正虚邪盛，湿热或瘀血阻滞更为明显。
1． 3． 2 辨证分型 主要分为基本证型与复合证型。辨证多虚实夹杂，以复合证型为多见。根据文献分析，出现频率较高的证型分别是肾气亏虚、湿热下注、气滞血瘀、脾气虚弱，复合证型中以肾虚血瘀、肾虚湿热、脾肾亏虚、湿热瘀阻等证型组合为多见。中医证型的诊断标准: 具备下述主症 1 项、次症 2 项和舌脉者，该证即成立。根据主症 1 项计 2 分，次症、舌脉 1 项计 1 分的原则，累计得分≥5 分辨证成立。
1． 3． 2． 1 基本证型 1． 3． 2． 1． 1 肾气亏虚 主症: 排尿困难，尿频，腰膝酸软。次症: 偏于阳虚者，面色晄白，畏寒肢冷，神疲乏力，夜尿增多。舌脉: 舌淡，苔薄白，脉沉迟或无力。偏于阴虚者，潮热盗汗，时有头昏耳鸣，心烦。舌脉: 舌红少苔，脉沉细数。1． 3． 2． 1． 2 中气下陷 主症: 小腹坠胀，排尿无力，小便欲解不爽或不出，尿失禁或遗尿。次症: 少气懒言或语声低微，脱肛，纳差，乏力。舌脉: 舌淡，苔薄白，脉细弱。1． 3． 2． 1． 3 气滞血瘀 主症: 小便点滴不畅，尿细如线或闭塞不通。次症: 小腹胀满隐痛，会阴或睾丸胀痛、刺痛，血尿或血精。舌脉: 舌质紫黯或有瘀斑，苔白或黄，脉沉弦或细涩。1． 3． 2． 1． 4 湿热蕴结 主症: 小便频数短涩、灼热黄赤。次症: 小便点滴不通，大便干结或不畅，口苦黏腻或口渴不欲饮。舌脉: 舌红，苔黄腻，脉滑数。
1． 3． 2． 2 复合证型1． 3． 2． 2． 1 肾虚血瘀 主症: 尿后滴沥，腰膝酸软，排尿困难。次症: 夜尿频数，神疲乏力，小腹部、会阴部、耻骨区或腰骶及肛周疼痛。舌脉: 舌暗淡或有瘀点、有瘀斑，苔薄白，脉沉涩。1． 3． 2． 2． 2 肾虚湿热 主症: 尿频、尿急，夜尿增多，排尿无力或点滴而出，腰膝酸软，排尿困难。次症: 尿线细，小腹酸胀，排尿时间长，小便黄。舌脉:舌淡苔薄黄或黄腻，脉细数。1． 3． 2． 2． 3 湿热瘀阻 主症: 尿频、急、灼，排尿困难。次症: 小便黄，尿道灼热，小腹部、会阴部、耻骨区或腰骶及肛周疼痛。舌红，苔黄腻，舌有瘀点或瘀斑，脉沉数。1． 3． 2． 2． 4 脾肾两虚 主症: 腰膝肢冷，纳差腹胀，排尿困难。次症: 面色萎黄，神疲乏力，少腹坠胀，动则气短，便溏。舌脉: 舌淡，苔薄白，脉细无力。
2 治疗
中西医结合治疗 BPH 主要以改善患者症状、提高生活质量为目的。
2． 1 药物治疗
2． 1． 1 西药治疗2． 1． 1． 1 α-受体阻滞剂 主要是通过阻滞分布在前列腺和膀胱颈部平滑肌表面的肾上腺素能受体，松弛平滑肌，达到缓解膀胱出口动力性梗阻的作用。α-受体阻滞剂能显著改善患者症状，使 IPSS 评分平均改善 30% ～ 40% 、Qmax 提高 16% ～ 25%。有中、重度 LUTS 的 BPH 患者，推荐使用多沙唑嗪、特拉唑嗪和坦索罗辛等。α-受体阻滞剂不影响前列腺体积和血清 PSA水平，不能减少急性尿潴留的发生。但急性尿潴留BPH 患者接受 α-受体阻滞剂治疗后成功拔除尿管的机会明显高于安慰剂治疗。年龄不影响 α-受体阻滞剂的疗效。一项 meta 分析结果显示，长期超常规剂量或连续服用可增加射精功能障碍的风险，其中高选择性α-受体阻滞剂( 西洛多辛与坦索罗辛) 较一般选择性 α-受体阻滞剂更易导致射精功能障碍。此外，在使用此类药物时，要注意检测血压。
2． 1． 1． 2 5α-还原酶抑制剂 5α-还原酶抑制剂通过抑制体内睾酮向双氢睾酮( DHT) 的转变，进而降低前列腺内 DHT 的含量，达到缩小前列腺体积、改善 LUTS 的治疗目的。但起效时间相对较慢，半年至 1 年才可获得最大疗效，且需长时间( 6 年) 服用确保疗效持续稳定。治疗 前 列 腺 体 积 增 大 并 伴 中、重 度 LUTS 的BPH 患者，常用非那雄胺和度他雄胺。对于具有BPH 高临床进展风险的患者，5α-还原酶抑制剂具有延缓进展作用，包括减少急性尿潴留或 BPH 需要接受手术治疗的风险。也可联合 α-受体阻滞剂服用。目前已有多项研究证实，α-受体阻滞剂联合5α-还原酶抑制剂治疗，在降低 BPH 临床进展方面优于任何一种单独药物应用，且在改善 LUTS 以及Qmax 方面具有更好的疗效。非那雄胺和度他雄胺在缩小前列腺体积、改善美国泌尿外科协会症状指数( AUA-SI) 评分和 Qmax方面作用相似，但在减少急性尿潴留( AUＲ) 的发生及前列腺外科干预方面，度 他 雄 胺 更 有 优势，此外在降低血清 DHT 水平方面，度他雄胺作用更强。
2． 1． 1． 3 M 受体拮抗剂 M 受体拮抗剂通过缓解逼尿肌过度收缩，降低膀胱敏感性，来改善 BPH 患者的储尿期症状。目前常用托特罗定和索利那新。国外学者认为 BPH 患者以储尿期症状为主，梗阻症状不明显时，M 受体拮抗剂可以单独应用。治疗过程中，应严密随访 PVＲ 的变化，预防尿潴留的发生。以储尿期症状为主的中重度 LUTS 患者，可考虑 α-受体阻滞剂与 M 受体拮抗剂联合使用，但是治疗前后需密切监测 PVＲ 变化。
2． 1． 1． 4 植物制剂 主要指花粉类制剂与植物提取物，如锯叶棕、番茄红素等。具有非特异性抗炎、抗水肿、促进膀胱逼尿肌收缩与尿道平滑肌松弛等作用。
2． 1． 2 中医辨证治疗
2． 1． 2． 1 肾气亏虚
2． 1． 2． 1． 1 偏于阳虚者 治法: 温肾助阳，化气行水。推荐方药: 右归丸( 《景岳全书》) 加减，药用熟地黄、山药、菟丝子、枸杞子、鹿角胶、炒杜仲、山药、肉桂、制附子、泽兰。中成药: 金匮肾气丸、龟龄集。
2． 1． 2． 1． 2 偏于阴虚者 治法: 滋阴补肾，清利小便。推荐方药: 六味地黄汤( 《小儿药症直诀》) 加减，药用盐黄柏、盐知母、生地黄、山药、山茱萸、茯苓、泽泻、丹皮、女贞子、旱莲草、川牛膝等。中成药:六味地黄丸、左归丸。
2． 1． 2． 2 中气下陷 治法: 补中益气，升清降浊。推荐方药: 补中益气汤( 《内外伤辨惑论》) 加减，药用黄芪、党参、白术、当归、陈皮、升麻、柴胡、桂枝、茯苓等。中成药: 补中益气丸。
2． 1． 2． 3 气滞血瘀 治法: 疏肝理气，行瘀散结。推荐方药: 沉香散( 《三阴极一病证方论》) 合代抵当丸( 《证治准绳》) 加减。药用沉香、石韦、陈皮、乌药、王不留行、郁金、川牛膝、桃仁、当归、穿山甲等。中成药: 桂枝茯苓丸。
2． 1． 2． 4 湿热蕴结 治法: 清热化湿，通利小便。推荐方药: 程氏萆薢分清饮( 《医学心悟》) 加减。药用萆薢、黄柏、石菖蒲、白术、莲子心、丹参、车前子、茯苓、瞿麦、赤芍、冬葵子、萹蓄。中成药: 宁泌泰胶囊。
2． 1． 2． 5 肾虚血瘀 治法: 补肾活血，散结利尿。推荐方药: 金匮肾气丸合少腹逐瘀汤加减。药用熟地黄、山药、山茱萸、牡丹皮、泽泻、桂枝、小茴香、干姜、延胡索、没药、当归、川芎、赤芍、蒲黄等。中成药: 济生肾气丸合桂枝茯苓丸。
2． 1． 2． 6 肾虚湿热 治法: 补益肾气，清热化湿。推荐方药: 济生肾气丸合八正散加减。药用熟地黄、山茱萸、丹皮、茯苓、泽泻、肉桂、黄芪、车前子、冬葵子、瞿麦、萹蓄等。中成药: 滋肾通关丸。
2． 1． 2． 7 湿热瘀阻 治法: 活血化瘀，清热利湿。推荐方药: 程氏萆薢分清饮合代抵当汤加减。药用萆薢、瞿麦、萹蓄、赤芍、车前子、冬葵子、甘草梢、王不留行、郁金、川牛膝、桃仁、当归、穿山甲等。中成药: 前列倍喜胶囊、翁沥通胶囊。
2． 1． 2． 8 脾肾两虚 治法: 补脾益气，温肾利尿。推荐方药: 理中丸合金匮肾气丸加减，药用黄芪、党参、白术、当归、陈皮、升麻、柴胡、肉桂、茯苓、熟地黄、菟丝子等。中成药: 理中丸合金匮肾气丸。
2． 2 外科治疗
2． 2． 1 手术治疗
2． 2． 1． 1 手术指征 具有中、重度 LUTS 并已严重影响生活质量的重度 BPH 患者可选择手术及微创治疗，尤其是药物治疗效果欠佳或不愿接受药物治疗的患者。BPH 同时合并以下并发症时，建议采用手术或微创治疗: ①反复尿潴留( 至少在一次拔管后不能排尿或两次尿潴留) ; ②反复血尿，药物治疗无效; ③反复泌尿系感染; ④膀胱结石; ⑤继发性上尿路积水( 伴或不伴肾功能损害) ; ⑥合并腹股沟疝、严重痔疮或脱肛。
2． 2． 1． 2 手术方式 目前经尿道前列腺电切术( TUＲP) 仍是 BPH 手术治疗的金标准，主要适用于前列腺体积在 80 ml 以下的 BPH 患者。
2． 3 外治疗法2． 3． 1 针灸治疗 针灸治疗 BPH，具有操作便利、起效较快等特点，临床应用较广。对尿潴留、膀胱逼尿肌功能的恢复具有一定效果。推荐用穴: 关元、肾俞用补法，中极、次髎、秩边、膀胱俞、三阴交用泻法。艾灸长于温补阳气，活血通络。常用的灸法有: 隔盐灸、隔姜灸等。
2． 3． 2 直肠给药 根据辨证选用中药煎汤保留灌肠或给予中药栓剂直肠用药。可改善患者临床症状，减少口服药治疗的不良反应。
2． 3． 3 敷脐法 可作为辅助治疗。
2． 4 中西医结合思路
要充分考虑、全面分析患者病情、身体状况、患者意愿以及经济情况后，采用中西医联合治疗。要结合前列腺 B 超、PVＲ、IPSS 评分及 QoL 评分等指标，综合评估，轻度患者可推荐使用单一治疗方式，如针灸治疗或中药辨证治疗。中度患者根据病情联合选用 α-受体阻滞剂或 M 受体拮抗剂增强疗效，改善 LUTS 及膀胱功能，或延缓BPH 的发展进程。对于重度 LUTS 并且有前列腺增大进展风险的 BPH 患者，建议联合使用 5α-还原酶抑制剂。也可依患者意愿，单纯使用中医药疗法。非手术治疗仍不能降低 QoL 评分者，反复血尿者，根据手术指征，选择进行手术治疗，术后进行中医辨证治疗，提高手术预后。对 BPH 伴有膀胱逼尿肌功能减弱甚至完全丧失的患者，尤其前列腺体积增大不明显者，采用中西医结合疗法( 包括针刺、艾灸等) 具有较好疗效。
3 疗效评价
3． 1 临床评价
以 IPSS、QoL、PVＲ、Qmax、夜尿次数、尿线状况、尿等待、尿急、小腹胀满为主要指标，DＲE 及前列腺体积为次要指标，见表 3。
3． 2 安全性评价
血、尿、粪常规检查; 心电图、血压、血糖、肝功能、肾功能检查; 可能出现的不良反应及临床表现、严重程度、发生和持续时间及消除方法。
4 健康教育
4． 1 健康教育宣传
告知 BPH 疾病临床进展的相关知识，以及前列腺癌的相关知识。
4． 2 生活指导
①适当锻炼身体，增强抵抗力，避免或减少辛辣刺激性食物摄入，戒除烟、酒。②适当改变饮水习惯。③避免憋尿，养成良好排尿习惯。④调畅情志，避免心理因素导致病情加重，可采用精神放松训练，分散尿意感觉，如挤捏阴茎和呼吸练习等。⑤避免长时间压迫会阴部，如久坐、骑车等。
4． 3 合并用药注意事项
对于 BPH 患者，有些药物要慎用或禁用，以免诱发或加重尿潴留。如抗胆碱类的阿托品、654-2 等，抗过敏的扑尔敏等，抗抑郁的丙咪嗪等，以及含有麻黄的中成药或汤剂。必要时应在专科医师的指导下使用，以减少合并用药对 BPH 患者的影响。
