1 背景及目的和意义
痛经为伴随月经的疼痛，在月经期或行经前后出现下腹疼痛、坠胀，其他症状包括头痛、头晕、乏力、恶心、呕吐、腹泻、腰腿痛等不适，是女性常见症状之一。根据有无器质性原因，分为原发性痛经和继发性痛经。原发性痛经病因不明，多发生于月经初潮的几年内，不伴盆腔器质性疾病，即功能性痛经；继发性痛经有明确病因，因盆腔器质性疾病导致的经期腹痛，如子宫内膜异位症、子宫腺肌病、盆腔感染、子宫内膜息肉、黏膜下肌瘤、宫腔粘连、宫颈狭窄、子宫畸形、盆腔充血综合征、阴道横隔等。根据 2017 加拿大妇产科医师协会原发性痛经指南，接近 70 % 经历痛经或者慢性盆腔痛的女性患者在腹腔镜检查中发现患有子宫内膜异位症，其次为子宫腺肌病。本指南主要针对子宫内膜异位症、子宫腺肌病引起的继发性痛经。中医药及相关治疗方法是治疗痛经的主要手段，以药物治疗为主，具有疗效明显、价格低廉、不良反应少的独特优势。中成药相对于中药汤剂具有性质稳定，服用、携带、贮藏保管方便等优点，患者接受度较高。但目前市面上治疗痛经的中成药种类繁杂，尚无专门针对中成药治疗痛经具体的专家共识。另一方面，目前缺乏循证医学证据评价及治疗推荐，尚无中成药的循证指南或标准供参考。这些导致临床存在中成药滥用、误用的情况，一定程度上影响了其疗效和安全性。
本指南以“循证为主、共识为辅、经验为鉴”的原则，遴选临床定位明确、疗效肯定、具有循证医学研究证据和广泛专家共识的治疗痛经的中成药品种，在独立的系统评价和荟萃分析基础上，通过专家共识形式，制订了《中成药治疗痛经临床应用指南（2021年）》。本指南用于指导综合性医院的中西医结合、西医妇产科医师、全科医师、临床药师使用中成药治疗痛经。
2 指南制定方法
2.1 临床问题构建
通过征集咨询专家组意见，筛选亟待解决的临床问题，采用 PICO（participant，intervention，control，outcome）法构建临床问题。主要临床问题包括：研究对象（P）：原发性或继发性（子宫内膜异位症 / 子宫腺肌病）痛经患者（证候分型、年龄不限定）；干预措施（I）：中成药单用或联合常规西医治疗方式治疗，疗程不限；对照措施（C）：空白、安慰剂及常规西医治疗方式。结局指标（O）：（1）原发性痛经结局指标分为：①关键结局指标，包括疼痛程度，疼痛持续时间，疼痛评分 [（包括疼痛视觉模拟尺度（visual analogue scale，VAS）评分、痛经症状量表评分（简称 COX 评分）等 ]。②重要结局指标：伴随症状，复发率，痊愈率。③次要结局指标：不良反应，月经量。（2）继发性痛经（子宫内膜异位症、子宫腺肌病）结局指标分为：①关键结局指标，包括疼痛程度，疼痛持续时间，疼痛评分（包括VAS 评分、COX 评分）。②重要结局指标：伴随症状，复发率，CA125，异位病灶，痊愈率。③次要结局指标：不良反应，月经量。2.2 中成药遴选 在国家药品监督管理局官网、药智网等权威资讯网站广泛收集国内上市中成药说明书、销售额等信息，并结合 2017 版医保目录、2015中国药典，确定说明书中适应症为治疗痛经、经行腹痛、经期腹痛、行经腹痛的中成药共 169 种。合并同一方剂不同剂型中成药，剩余 124 种。通过国家药品监督管理局网站筛选上市中成药，剩余 107 种。通过专家会议讨论，删除含有细辛、木通、草乌等含马兜铃酸成分的药物，剩余 87 种。以专家问卷调查的形式筛选出妇科专家最常用、最推荐的治疗痛经的前25 种中成药。原发性痛经及继发性痛经共计 28 种中成药。
2.3 文献的检索策略
检索电子数据库主要 包 括：原 始 研 究 数 据 库：（1） 英 文：PubMed 和CENTRAL（Cochrane Central Registry of Controlled Trials）；（2）中文：中国知网（CNKI）、维普数据库（VIP）、中国生物医学文献数据库（SinoMed）、中国中医药文献数据库、万方全文数据库（Wanfang Data）。国内外临床试验注册库及国内外指南文库：美国临床试验注册平台、美国国立指南库（NGC）、国际指南注册平台、英国国立健康与临床优化研究所、苏格兰校际指南网络、新西兰临床实践指南网、中国临床指南文库等。并手工检索了教科书、重要的过期期刊、重要的学术会议论文，以及发布的标准化文件和出版的相关专著。采用主题词结合自由词的方式，进行查全补充。
中文的检索词包括：痛经、经行腹痛、月水来腹痛、经前腹痛、经后腹痛、子宫内膜异位症、子宫腺肌症、中医、中西医、中药、栓剂、直肠栓剂、灌肠液、具体中成药名称、传统医学、结合医学、替代疗法、补充替代医学等；英文的检索词 包 括：dysmenorrhea、primary dysmenorrhea、endometriosis、adenomyosis、traditional Chinese medicine、Chinese herbology、suppository、enema、traditional medicine、integrative medicine、alternative medicine、Zhong Yi Xue 等，文献的发表类型及语种不限。检索时间均从以上全文电子数据库建库截止至 2020 年 12 月。
2.4 文献纳入及排除标准和资料提取
2.4.1 纳入标准 （1）研究设计类型：随机对照试验（randomized controlled trial，RCT）和系统评价，文献的发表类型及语种不限。（2）研究对象：原发性痛经和或继发性痛经（子宫内膜异位症、子宫腺肌病）患者，证候分型、年龄不限定。（3）干预措施：中成药单用或联合西药治疗，疗程不限。（4）对照措施：空白、安慰剂、西医常规治疗（如非甾体类抗炎药：布洛芬、芬必得、吲哚美辛等；甾体激素类药物：复方口服避孕药、孕三烯酮等以及左炔诺孕酮宫内缓释系统）。（5）诊断标准：原发性痛经、继发性痛经（子宫内膜异位症、子宫腺肌病）西医诊断标准参考《妇产科学》，中医诊断标准参考《中医妇科学》。
2.4.2 排除标准 （1）文献所用中成药非市面上市中成药（包括院内制剂、课题自制中成药等）。（2）文献结局指标不明确或结局指标无法提取。（3）对于来自同一单位、同一时间段的研究和报道以及署名为同一作者的实质内容重复的研究和报道，则选择其中 1 篇作为目标文献。
2.4.3 文献筛选和数据提取 文献筛选和数据提取由两位成员背对背完成，第三人核对、审查相关资料。结果不一致则通过讨论或咨询第三方解决达成一致意见。由 4 人分成 2 组，每组 2 人，背对背检索。提取数据包括中医辨证、对照措施的选择、具体阳性药物名称、中成药功能主治、处方、剂量、给药频率、给药途径、疗程等。
2.5 纳入文献的方法学质量评价
研究选择Cochrane 风险偏倚评估量表，按照 Cochrane 手册制订的标准进行偏倚风险评价。包括“随机序列的产生”“分配隐藏”“对受试者、试验人员实施盲法”“对结局评估者实施盲法”“结果数据的完整性”“选择性报告研究结果”及“其他偏倚来源”7 个条目。针对每个条目做出“低风险”“高风险”及“风险不确定”的判断。“低风险”表示偏倚风险较低，文献可信度较高，“高风险”表示文献数据可能有较大的偏倚可能，“风险不确定”表示文献中缺少足够的信息以对相应条目做出明确的判断，代表中度偏倚风险。
2.6 证据综合分析
应用 RevMan 5.3.5 软件进行 Meta 分析，计数资料采用相对危险度（relative risk，RR）表示，结局指标单位一致的计量资料采用 均 值 差（mean difference，MD） 表 示， 单 位 不一致的计量资料采用标准化均值差（standard mean difference，SMD），所有资料均采用 95% 的置信区间（confidence interval，CI）表达。对于连续性变量，采用治疗前后的变化值进行分析；如果原文中没有提供治疗前后的变化值，仅提供了治疗前后的均值和标准差，或提供了标准误（standard error，SE）或CI，则根据《Cochrane 干预措施系统评价手册》提供的公式，利用已有的资料计算出标准差值；如果原文中对同一结局指标提供了不仅 1 个均值和标准差，则 取 意 向 性 治 疗 分 析（intention-to-treat analysis，ITT）的均值和标准差。对相同干预措施及相同疗效指标的研究进行异质性评价。如果 P 0.1，I250%，表示研究间异质性较小，可采用固定效应模型进行分析，如果 P<0.1，I2>50%，表示研究间异质性较大，应先分析异质性的来源，如研究设计、研究对象或干预措施等的差别，可根据差异可能的来源进行亚组分析，如仍具有较大的异质性，可采用随机效应模型合并结局指标，但需谨慎解释研究结果。
2.7 证据体质量评价与推荐标准
采用 GRADE方法对纳入的中医药有效性和安全性的证据体进行汇总和质量评价。根据 GRADE 方法，将证据质量分为高、中、低、极低 4 个等级，若推荐意见无符合标准的文献纳入，仅依据行业专家共识进行推荐（仅依专家共识）。GARDE 证据质量的描述见表 1。在证据分级过程中，考虑 5 个降级因素——偏倚风险、不精确性、不一致性、间接性以及发表偏倚，和 3 个升级因素——效应量大、剂量反应关系以及可能的混杂因素（负偏倚）。专家意见和后续的讨论达成共识，形成结果总结表，以呈现证据等级分级，通过证据总结表呈现证据，并参照 GRADE 系统对推荐意见进行的分级。GRADE 推荐强度分级的表达和定义 分别见表 2、3。
2.8 推荐意见形成
工作组制作 GRADE 决策表，利用改良德尔菲法，对 26 位专家进行问卷咨询，形成初步建议后，通过专家会议方式达成共识。确定单个条目的推荐意见，单个条目的“强推荐”加“弱推荐”共识度超过 80%，视为该条目达成“推荐”共识；单个条目的“强推荐”加“弱推荐”共识度不超过 80%，视为该条目未达成“推荐”共识。在达成“推荐”的条目中，若“强推荐”意见共识度超过60%，则该条目推荐等级确定为“强推荐”：若无法达成“强推荐”，则推荐等级确定为“弱推荐”；本指南通过专家共识问卷调研结合共识会议法达成指南的共识内容。
3 推荐意见及证据描述
3.1 临床问题
中成药治疗原发性痛经，其对照去氧孕烯炔雌醇片治疗原发性痛经，改善痛经临床症状、降低复发情况进行了报告。结果显示：丹莪妇康煎膏加去氧孕烯炔雌醇片治疗原发性痛经能够改善临床症状、降低复发情况，疗效优于去氧孕烯炔雌醇片 [RR=1.57，95%CI（1.09，2.25）]。
（3）单独使用丹莪妇康煎膏治疗原发性痛经的安全性文献共 4 篇 。应用丹莪妇康煎膏的患者共375 例，均未报告不良反应。
（4）丹莪妇康煎膏联合西药治疗原发性痛经安全性文献共 5 篇。 3 篇报告了丹莪妇康煎膏联合布洛芬缓释胶囊与单用布洛芬缓释胶囊进行治疗的情况，丹莪妇康煎膏加布洛芬缓释胶囊组 167 例，未报告不良反应；布洛芬缓释胶囊组 165 例，亦未报告不良反应。
2 篇报告了丹莪妇康煎膏联合去氧孕烯炔雌醇片与单用去氧孕烯炔雌醇片进行治疗的情况，丹莪妇康煎膏加去氧孕烯炔雌醇片组 210 例，36 例出现现轻微恶心、食欲不振或乳房胀痛等不良反应；去氧孕烯炔雌醇片组 210 例，32 例出现出现轻微恶心、食欲不振或乳房胀痛等不良反应。
3.1.2 推荐意见 2 单独使用调经活血胶囊改善原发性痛经。证见经期小腹胀痛，有血块，胁肋、乳房胀痛，或伴月经不调，舌质黯，苔薄白，脉弦（证属气滞血瘀证者）。可以改善疼痛 VAS 评分（2B）。使用条件：（1）用法用量：3~4 粒 / 次，3~4 次 / 天。从月经前 5 天开始服药至月经第 2~3 天，共连续服药 7~8 天后停药。疗程 3 个月经周期。（2）注意事项：①感冒时不宜服用；②月经过多者不宜服用；③忌食寒凉、生冷食物。安全性：调经活血胶囊组共 204 例，发现尿红细胞和尿白细胞升高 1 例，经判定与药物无关。
证据描述：（1）单独使用调经活血胶囊治疗原发性痛经的疼痛 VAS 评分疗效证据文献共 2 篇。结果显示：调经活血胶囊改善痛经 VAS 评分疗效优于安慰剂[MD=-1.84，95%CI（-2.32，-1.35）]。 （2）单独使用调经活血胶囊治疗原发性痛经的安全性证据文献 2 篇，其报告了单用调经活血胶囊与安慰剂对照治疗的情况，调经活血胶囊组共 204 例，尿红细胞和尿白细胞升高1例，经判定，均与药物无关。
3.1.3 推荐意见 3 单独使用桂枝茯苓胶囊改善原发性痛经。证见经期小腹疼痛，得温则疼痛缓解，有血块，舌质淡黯，苔薄白，脉沉紧（证属血瘀证者）。
可以降低痛经 VAS 评分（2D），改善痛经疼痛强度（2B）。使用条件：（1）用法用量：1 次 3 粒，1 日 3 次，饭后服，疗程 3 个月经周期。（2）注意事项：①经期停服；②饭后服用。
安全性：桂枝茯苓胶囊偶诉轻度胃部不适，具体数量不详，未报告其他不良反应，还需要临床医生在使用时注意观察患者实际用药安全性。说明书所述不良反应：偶见药后胃脘不适、隐痛，停药后可自行消失。
证据描述：
（1）单独使用桂枝茯苓胶囊治疗原发性痛经的痛经 VAS 评分疗效证据文献有 3 篇 。对桂枝茯苓胶囊对照安慰剂降低痛经 VAS 评分的情况进行了报告。结果显示：桂枝茯苓胶囊能够改善疼痛 VAS 评分，疗效优于安慰剂 [MD=-2.66，95%CI（-4.14，-1.18）]。 （2）单独使用桂枝茯苓胶囊治疗原发性痛经的疼痛强度证据文献有 1 篇。对单用桂枝茯苓胶囊对照安慰剂降低疼痛强度（疼痛程度评价以月经周期中出现疼痛最严重的时间段为评价标准）的情况进行了报告。结果显示：桂枝茯苓胶囊能够降低疼痛强度，疗效优于安慰剂 [MD=-1.30，95%CI（-2.23，-0.37）]。
（3）单独使用桂枝茯苓胶囊治疗原发性痛经的疼痛持续时间证据文献共有 2 篇 。对单用桂枝茯苓胶囊缩短疼痛持续时间的情况进行了报告。结果显示：桂枝茯苓胶囊缩短疼痛持续时间的疗效，与安慰剂比较，差异无统计学意义 [MD =-10.83， 95%CI（-29.77，8.10）]。
（4）单独使用桂枝茯苓胶囊治疗原发性痛经的安全性证据文献有 3 篇。这 3 篇文献报告了桂枝茯苓胶囊与安慰剂对照进行治疗的情况，桂枝茯苓胶囊组 59 例，偶诉胃部不适。
3.1.4 推荐意见 4 单独使用定坤丹改善原发性痛经。证见经期小腹疼痛，喜温喜按，月经错后，有血块，疲乏无力，面色萎黄，或伴有乳房胀痛、情志不畅，舌质淡或淡黯，苔薄白，脉沉细（证属气血两虚兼气滞血瘀证者）。可以改善痛经临床症状，降低复发情况（2D）。
使用条件：（1）用法用量：每次半丸，1 天 2 次，平时或经前 5~7 天服用，服至痛经症状消失后停药，疗程 3 个月经周期。（2）注意事项：①伤风感冒时停服；②忌生冷油腻及刺激性食物。
安全性：现有文献未报道不良反应，还需要临床医生在使用时注意观察患者实际用药安全性。证据描述：
（1）单独使用定坤丹治疗原发性痛经的综合疗效证据文献共有 1 篇。对单用定坤丹对照安慰剂改善痛经临床症状、降低复发情况的情况进行了报告。
结果显示：定坤丹改善痛经临床症状、降低复发方面优于安慰剂 [RR= 21， 95%CI（1.25，353.58）]。
（2）单独使用定坤丹治疗原发性痛经的安全性证据文献只共有 1 篇。此篇文献报告了单用定坤丹与安慰剂对照进行治疗的情况，定坤丹组共 100 例，未报告不良反应。
3.1.5 推荐意见
单独使用少腹逐瘀胶囊改善原发性痛经。证见经期小腹冷痛，得温则减，经色紫暗，有血块，或伴不孕，舌质黯，苔薄白，脉涩或紧（证属寒凝血瘀者）（2 仅依专家共识）。使 用 条 件：用 法 用 量：温 开 水 送 服，3 粒 / 次，3 次 / 天，疗程 3 个月经周期。
安全性：说明书所述不良反应：偶见胃肠道不适及轻度皮肤过敏。
3.1.6 推荐意见
单独使用散结镇痛胶囊改善原发性痛经。证见经期小腹疼痛剧烈，有血块，或伴带下过多，舌质黯，苔白腻，脉滑（证属痰瘀互结证者）。可以改善痛经临床症状，降低复发情况（2C）。
使用条件：用法用量：1 次 4 粒，1 日 3 次，于月经来潮第 1 天开始服药，疗程 3 个月经周期。
安全性：散结镇痛胶囊组 213 例，8 例轻度胃部不适，停药后缓解。说明书所述不良反应：偶见皮肤瘙痒、烦热、口渴、便秘、胃脘不适、头晕、恶心、腹泻、皮疹、心悸、皮肤多油、多汗，一般不影响继续治疗。偶见转氨酶、尿素氮轻度升高，心电图改变，尿中出现红细胞，目前尚不能肯定是由于本药所致。
证据描述：
（1）单独使用散结镇痛胶囊治疗原发性痛经的综合疗效证据有 3 篇。此 3 篇文献对单用散结镇痛胶囊对照吲哚美辛治疗原发性痛经改善痛经临床症状、降低复发情况的情况进行了报告。结果显示：散结镇痛胶囊能够改善痛经临床症状、降低复发情况，疗效优于吲哚美辛 [RR= 2.59，95%CI（1.85， 3.61）]。
（2）单独使用散结镇痛胶囊治疗原发性痛经的安全性证据文献有 3 篇。此 3 篇文献对单用散结镇痛胶囊对照吲哚美辛治疗原发性痛经安全性的情况进行了报告。应用散结镇痛胶囊的原发性痛经共213 例，其中 8 例胃部不适，停药后缓解。
3.1.7 推荐意见：单独使用痛经宝颗粒改善原发性痛经。证见经期小腹疼痛，或胀痛，腹部发凉，得温则疼痛缓解，有血块，舌质黯，苔薄白，脉沉紧（证属寒凝兼气滞血瘀证者）。可以改善痛经临床症状，降低复发情况（2 C）。
使用条件：
（1）用法用量：温开水冲服，1 次 1 袋，1 日 2 次，于月经前 1 周开始，持续至月经来 3 天后停服，疗程3 个月经周期。（2）注意事项：①感冒发热患者不宜服用；②服药期间不宜同时服用人参或其制剂；③忌生冷食物、不宜洗凉水澡。
（2）安全性：现有文献未报道不良反应，还需要临床医生在使用时注意观察患者实际用药安全性。
证据描述：
（1）单独使用痛经宝颗粒治疗原发性痛经的综合疗效证据文献共有 2 篇。1 篇对单用痛经宝颗粒对照空白对照改善痛经临床症状、降低复发的情况进行了报告。结果显示：痛经宝颗粒能够改善痛经临床症状、降低复发情况，疗效优于空白对照组 [RR= 81.00，95%CI（5.05，1299.38）]。
（2）单独使用痛经宝颗粒治疗原发性痛经的安全性证据文献有 2 篇。1 篇对单用痛经宝颗粒对照空白对照组的安全性进行了报告。痛经宝颗粒组患者 100 例，未报告不良反应。
3.2 临床问题
中成药治疗继发性痛经（子宫内膜异位症、子宫腺肌病），其有效性和安全性如何？
3.2.1 推荐意见
（1）单独使用丹莪妇康煎膏改善继发性痛经。证见经期小腹胀痛，有血块，胁肋、乳房胀痛，或伴月经不调，舌质黯，苔薄白，脉弦（证属气滞血瘀证者）。可以改善疼痛数字评分法（numoric rating scales ，NRS）评分、VAS 评分，降低血清 CA125 水平（1C）。（2）推荐丹莪妇康煎膏联合米非司酮 / 注射用曲普瑞林治疗继发性痛经。联合米非司酮，可以降低疼痛 VAS 评分（1C）；联合注射用醋酸曲普瑞林，可以降低血清 CA125 水平（1B）。
使用条件：（1）用法用量：月经前 5 天开始口服15 mL，2 次 / 天，经期继续服药，至月经干净停药。疗程 3 个月经周期。（2）注意事项：合并胃炎者应饭后服用。
安全性：目前临床安全性证据未提示严重不良反应。有 2 篇对丹莪妇康煎膏联合西药（米非司酮 / 注射用曲普瑞林）的不良反应进行了定量描述，Meta 分析显示联合应用丹莪妇康煎膏治疗，患者胃肠道不适症状、阴道不规则出血、头晕等不良反应发生率与单独应用西药（米非司酮 / 注射用曲普瑞林）比较，差异无统计学意义 [RR= 0.60，95%CI（0.27，1.32）]。另有 2 篇文献仅对单用丹莪妇康煎膏对照其联合常规西医治疗方式做定性描述，报道均未出现明显不良反应。
证据描述：
（1）单独使用丹莪妇康煎膏治疗继发性痛经疗效证据：在丹莪妇康煎膏对照西医常规治疗方法的相关文献中，3 篇文章治疗组为丹莪妇康煎膏，对照组为孕三烯酮、米非司酮，比较了治疗 3 个月经周期后的 NRS、VAS 评分，结果显示丹莪妇康煎膏在降低NRS、VAS 评分方面疗效优于孕三烯酮 [MD= -1.50，95%CI（-1.69，-1.31）]、MD= -0.31， 95%CI（-0.39，-0.23）]，在口述评分法（verbal rating scale评分改善率方面差异无统计学意义 [RR= 1.07，，95%VRSCI） （0.70，1.65）]。
（2）单独使用丹莪妇康煎膏对继发性痛经其他方面的疗效证据：①缩小异位病灶：在丹莪妇康煎膏对照西医常规治疗方法的相关文献中，其中 4 篇治疗组为丹莪妇康煎膏，对照组分别为孕三烯酮（RR= 0.97，95%CI（0.88， 1.07）]、达那唑 [ RR= 1.06，95%CI（0.79，1.41）]、米非司酮 [ MD= -0.15，95%CI（-0.75， 0.45）]、去氧孕烯炔雌醇片 [ MD= 2.20，95%CI（-1.10， 5.50）]，比较治疗 3 个月经周期后的异位病灶改善情况，结果显示丹莪妇康煎膏疗效与常规西医治疗方法疗效比较，差异无统计学意义。②降低血清 CA125 水平：在丹莪妇康煎膏对比西医常规治疗方法相关文献中，有 10 篇 治疗组为丹莪妇康煎膏，对照组为西医常规治疗方法，比较了治疗后血清 CA125 水平。其中 8 篇对照组为孕三烯酮，治疗 3~6 个月经周期后，结果显示丹莪妇康煎膏疗效优于孕三烯酮 [ MD= -5.22，95%CI（-8.77， -1.67）]。另有 1 篇对照组为米非司酮，治疗 3 个月经周期后，结果显示丹莪妇康煎膏疗效优于米非司酮 [ MD= -6.83，95%CI（-9.47，-4.19）]。还有 1 篇对照组为达那唑，治疗 3 个月经周期后，结果显示丹莪妇康煎膏疗效优于达那唑[ MD= 7.00，95%CI（0.23，13.77）]，此处结局指标是治疗前后 CA125 差值。
（3）丹莪妇康煎膏联合西医常规治疗方法治疗继发性痛经疗效证据：①缓解继发性痛经疼痛程度：在丹莪妇康煎膏联合西医常规治疗方法的文献中，有 2 篇治疗组为醋酸曲普瑞林加用丹莪妇康煎膏，对照组为单用醋酸曲普瑞林，治疗 3 个月后，结果显示在降低 VAS 评分方面，加用丹莪妇康煎膏与单用醋酸曲普瑞林比较，差异无统计学意 义 [ MD= -2.28，95%CI（-5.35，0.78）]。另有1 篇治疗组为米非司酮联合丹莪妇康煎膏，对照 组 为 单 用 米 非 司 酮， 治 疗 3 个月后，结果显示在降低 VAS 评分方面，加用丹莪妇康煎膏疗效优于单用米非司酮 [ MD= -1.22 ，95%CI（-1.34，-1.10）]。
②降低血清 CA125 水平：在丹莪妇康煎膏联合西医常规治疗方法治疗的文献中，有 1 篇 治疗组在醋酸曲普瑞林基础上联合丹莪妇康煎膏，对照组仅注射醋酸曲普瑞林，治疗 6 个月后，结果显示，在降低血清 CA125 方面，加用丹莪妇康煎膏优于单独应用曲普瑞林 [ MD= -5.35，95%CI（-7.31，-3.39）]。
③缩小异位病灶：在丹莪妇康煎膏联合西医常规治疗方法治疗的文献中，有 1 篇治疗组在米非司酮基础上服用丹莪妇康煎膏，对照组口服米非司酮，治疗 3 个月经周期后，结果显示，在缩小盆腔异位病灶方面，加用丹莪妇康煎膏优于单独口服米非司 酮 [ MD= -0.29，95%CI（-0.36，-0.22）]。④降低复发率：在丹莪妇康煎膏联合西医常规治疗方法治疗的文献中，有 1 篇治疗组在醋酸曲普瑞林基础上服用丹莪妇康煎膏，对照组仅应用醋酸曲普瑞林，治疗 6 个月后，结果显示，降低复发率方面，加用丹莪妇康煎膏与单独应用醋酸曲普瑞林比较，差异无统计学意义 [ RR= 0.30，95%CI（0.09，1.02）]。
3.2.2 推荐意见：（1）单独使用散结镇痛胶囊改善继发性痛经。证见经期小腹疼痛剧烈，有血块，下腹有结块，或伴带下过多，舌质黯，苔白腻，脉滑（证属痰瘀互结证者）。可以降低继发性痛经患者VAS 评分（1C），降低血清 CA125 水平（1C）。
（2）推荐散结镇痛胶囊联合西医常规治疗（左炔诺孕酮宫内缓释系统 / 醋酸甲羟孕酮 / 炔雌醇环丙孕酮 / 醋酸甲羟孕酮 / 米非司酮 / 孕三烯酮治疗）治疗继发性痛经，可以缓解继发性痛经患者 NRS 评分、VAS 评分、COX 评分（2D）；联合炔雌醇环丙孕酮 / 米非司酮 /醋酸甲羟孕酮可以降低血清 CA125 水平（1C）；联用孕三烯酮可以降低复发率（1C）。
使用条件：用法用量：1 次 4 粒，1 日 3 次，于月经来潮第 1 天开始服药，疗程 3 个月经周期。安全性：目前临床安全性证据未提示严重不良反应，临床试验数据显示在治疗期间，仅少数患者出现头晕、烦热口渴、胃部不适、恶心、腹泻、瘙痒、皮疹等不良反应症状，均未影响治疗，不良反应发生率均低于西医常规治疗。说明书所属不良反应：偶见皮肤瘙痒、烦热、口渴、便秘、胃脘不适、头晕、恶心、腹泻、皮疹、心悸、皮肤多油、多汗，一般不影响继续治疗。偶见转氨酶、尿素氮轻度升高，心电图改变，尿中出现红细胞，目前尚不能肯定是由于本药所致。
证据描述：
（1）单用散结镇痛胶囊治疗继发性痛经疗效证据：有关散结镇痛胶囊治疗继发性痛经的文献中，1 篇治疗组为散结镇痛胶囊，对照组为米非司酮，比较治疗 3 个月经周期后的 VA结镇痛胶囊疗效优于米非司酮 [SMD评分，结果显示散= -1.32，95%CI（-1.76，-0.88）]。
（2）单用散结镇痛胶囊针对系统症状的疗效证据：①降低血清 CA125 水平：在散结镇痛胶囊对照西医常规治疗方法相关文献中，共 3 篇治疗组为散结镇痛胶囊，对照组为常规西药治疗，比较治疗后血清 CA125 水平。
其中 1 篇对照组为米非司酮，治疗 3 个月经周期后，结果显示散结镇痛胶囊疗效优于米非司酮[ MD= -2.22，95%CI（-4.14，-0.30）]。
另 有 2 篇 对 照 组 为 孕 三 烯 酮， 因 文献 异 质 性 较 大（I2=98%）， 故 未 进 行 Meta 分析。1 篇报道散结镇痛胶囊组疗后 CA125 水平 为（9.11±0.48）U/mL，孕三烯酮组 CA125 为 （7.19±0.62）U/mL， 差 异 无 统 计 学 意 义；两 组 治疗 前 CA125 水平分别为（8.34±0.72）U/mL、 （8.84±0.27）U/mL， 治 疗 前 后 比 较， 差 异 有统 计 学 意 义。 另 1 篇报道散结镇痛胶囊组CA125 水平治疗前为（37.49 ±10.42）U/mL、治疗后为（15.82±5.21）U/mL；孕三烯酮组 CA125水 平 治 疗 前 为（38.72 ± 8.79）U/mL，治疗后为（21.38±6.38）U/mL，两组治疗前后及治疗后组间比较，差异均有统计学意义。
（3）散结镇痛胶囊联合西医常规疗法治疗继发性痛经证据：①缓解继发性痛经疼痛程度：在散结镇痛胶囊联合西医常规疗法治疗的文献中，有 2 篇文献治疗组在放置左炔诺孕酮宫内缓释系统的基础上加用散结镇痛胶囊，对照组为单用放置左炔诺孕酮宫内缓释系统，治疗 3 个月后，结果显示在降低 VAS评分方面，加用散结镇痛胶囊疗效优于单独放置左炔诺孕酮宫内缓释系统 [ MD= -0.47，95%CI（-0.58，-0.36）]；在降低 VAS 评分方面，结果同样优于单独放置左炔诺孕酮宫内缓释系统 [ MD= -0.95，95%CI（-1.87， -0.03）]。
另有 1 篇治疗组为炔雌醇环丙孕酮联合散结镇痛胶囊，对照组为单用炔雌醇环丙孕酮，治疗 3 个月后，结果显示在降低 COX 评分方面，加用散结镇痛胶囊疗效优于单用炔雌醇环丙孕酮 [ MD= -3.00，95%CI（-4.24， -1.76）]。
另有 1 篇治疗组为醋酸甲羟孕酮联合散结镇痛胶囊，对照组为单用醋酸甲羟孕酮，治疗 3 个月后，结果显示在降低 VAS 评分方面，加用散结镇痛胶囊疗效优于单用醋酸甲羟孕酮 [ MD=-1.26， 95%CI（-1.48，-1.04）。
②降低血清 CA125 水平：在散结镇痛胶囊联合西医常规治疗方法治疗继发性痛经的文献中，有2 篇治疗组为炔雌醇环丙孕酮联合散结镇痛胶囊，对照组为单用炔雌醇环丙孕酮，经过 3 个月经周期的治疗，在降低血清 CA125 方面，加用散结镇痛胶囊疗效优于单独应用炔雌醇环丙孕酮 [ MD= -3.83，95%CI（-6.60，-1.06）。
另有8篇治疗组在米非司酮基础上加用散结镇痛胶囊，对照组为单用米非司酮，经过 3 个月经周期的治疗，在降低血清 CA125 方面，加用散结镇痛胶囊疗效优于单独应用米非司酮 [ MD= -3.63，95%CI（-4.83，-2.43）]。另有 1 篇治疗组在醋酸甲羟孕酮基础上加用散结镇痛胶囊，对照组为单用醋酸甲羟孕酮，经过 3个月经周期的治疗，在降低血清 CA125 方面，加用散结镇痛胶囊疗效优于单独应用醋酸甲羟孕酮[ MD= -19.82， 95%CI（-22.01， -17.63）]。
③降低复发率：在散结镇痛胶囊联合常规治疗方法治疗继发性痛经的文献中，有 2 篇治疗组为孕三烯酮联合散结镇痛胶囊，对照组单用应用孕三烯酮，经过 3 个月经周期的治疗，在降低复发率方面，加用散结镇痛胶囊疗效优于单独应用孕三烯酮 [ RR= 0.34，95%CI（0.16，0.73）]。
3.2.3 推荐意见
3 推荐桂枝茯苓胶囊联合左炔诺孕酮宫内缓释系统 / 米非司酮 / 屈螺酮炔雌醇片 /孕三烯酮治疗继发性痛经，证见经期小腹疼痛，得温则疼痛缓解，有血块，舌质淡黯，苔薄白，脉沉紧（证属血瘀证者）。可以降低继发性痛经患者 VAS 评分（2D）；联合米非司酮 / 屈螺酮炔雌醇片 / 孕三烯酮可以降低血清 CA125 水平（2C）；联合屈螺酮炔雌醇片 / 孕三烯酮可以缩小异位病灶（2C）。
使用条件：（1）用法用量：1 次 3 粒，1 日 3 次，饭后服，疗程 3 个月经周期。（2）注意事项：①经期停服；②饭后服用。安全性：临床试验显示单独应用桂枝茯苓胶囊未出现明显不良反应，在常规西医治疗方法基础上联合应用桂枝茯苓胶囊时，阴道点滴出血、轻微恶心、潮热、乏力等不良反应发生率均较单独应用西药低。临床医生在使用时需注意观察患者实际用药安全性。
证据描述：
桂枝茯苓胶囊联合西医常规治疗方法治疗继发性痛经证据：
（1）缓解继发性痛经疼痛程度：在桂枝茯苓胶囊联合西医常规治疗方法治疗继发性痛经的文献中，有2 篇治疗组在应用米非司酮的基础上加用桂枝茯苓胶囊，对照组为单用米非司酮，治疗 3 个月后，结果显示在降低 VAS 评分方面，加用桂枝茯苓胶囊疗效优于与单独应用米非司酮 [ MD= -2.29，95%CI（-3.79，-0.78）]。
另有 2 篇 治疗组为应用左炔诺孕酮宫内缓释系统联合桂枝茯苓胶囊，对照组为单用左炔诺孕酮宫内缓释系统，治疗 3 个月后，结果显示在降低 VAS评分方面，加用桂枝茯苓胶囊疗效优于单用左炔诺孕酮宫内缓释系统 [ MD= -2.24，95%CI（-2.49，-1.99）]。另有 1 篇文献治疗组为应用屈螺酮炔雌醇片联合桂枝茯苓胶囊，对照组为单用屈螺酮炔雌醇片，治疗 3 个月后，结果显示在降低 VAS 评分方面，加用桂枝茯苓胶囊疗效优于单用屈螺酮炔雌醇片 [ MD= -0.95，95%CI（-1.10， -0.80）]。另有 1 篇文献治疗组为应用孕三烯酮联合桂枝茯苓胶囊，对照组为单用孕三烯酮，治疗 3 个月后，结果显示在降低 VAS 评分方面，加用桂枝茯苓胶囊疗效优于单用孕三烯酮 [ MD= -1.53，95%CI（-1.74，-1.32）]。
（2）降低血清 CA125 水平：在桂枝茯苓胶囊联合西医常规治疗方法的文献中，共 5 篇 文献联合的西药为米非司酮 [ MD= -26.52，95%CI（-40.01，-13.03）]、2 篇 为孕三烯酮 [ MD= -14.81，95%CI（-17.41，-12.21）]、2 篇 为左炔诺孕酮宫内缓释系统 [ MD= -10.81，95%CI（-14.84，-6.78）]、1 篇为屈螺酮炔雌醇片 [ MD= -4.02，95%CI（-7.95，-0.09）]，经过 3 个月
