肥胖是指机体总脂肪含量过多和/ 或局部脂肪含量增多及分布异常,是由遗传和环境等因素共同作用而导致的慢性代谢性疾病。 目前,我国居民超重及肥胖问题不断凸显。 2020 年《中国居民营养与慢性病状况报告》 显示,城乡各年龄组居民超重及肥胖率持续上升,成年居民超重或肥胖已超过总人口 50%。 2016 年著名医学杂志《柳叶刀》发表的全球成人体质量调查报告显示,2014 年我国的肥胖人口数量(8 960 万)已超过美国(8 780 万),跃居全球第一名。 体质量不只是身体肥胖或消瘦的反映,更是个体内部功能及组织代谢分泌的外在表现,是反映健康状况的重要指标。对于超重及肥胖的治疗,西医主要推荐饮食疗法、运动疗法、行为认知干预、药物疗法和减重手术几种方法。
在我国几千年的历史记载中,亦不乏体重管理、治未病的思想,以及维持体重平衡、维护身体健康的方法,早在《黄帝内经》就已提出“五谷为养,五果为助,五畜为益,五菜为充” 的膳食原则。 实际上,中医特色疗法已经广泛应用于减重治疗当中,逐渐形成肥胖症的中医诊疗模式,并在临床实践中呈现显著的优势。 然而,目前尚缺乏一套完善、规范的诊疗规范,亦缺乏基于循证医学证据支持的临床实践共识,限制了肥胖症中医诊疗方案的进一步普及与发展。 综上,本共识基于循证医学原则,通过系统梳理现有证据,广泛征求专家意见,旨在对有临床循证证据支持或经专家共识形成的中医治疗肥胖症临床方案作出推荐,参考《中医药临床应用专家共识的报告规范》制定及报告。
1 适用范围
1. 1 适用人群
本共识适用于符合超重及肥胖诊断的成年人。
1. 2 诊断依据
参考 2013 年中华人民共和国卫生和计划生育委员会发布的《中华人民共和国卫生行业标准:成人体重判定(WS / T428—2013)》及 2011 年中华医学会内分泌学分会肥胖学组发布的《中国成人肥胖症防治专家共识》[7]提出的体质量指数(body mass index,BMI)界定值,BMI 介乎 24. 0 ~ 27. 9 为超重,BMI≥28. 0 为肥胖。
1. 3 共识使用者
本共识供从事中医、西医及中西医结合体重管理工作的医师在临床实践中参考使用。
2 制定方法
2. 1 工作小组
本共识由广东省中医院牵头发起,联合国内十多家三甲医院共同制定。 工作小组的主要成员包括中医学、针灸学、内分泌学、营养学及方法学等学科专家,以保证共识制定的科学性和适用性。
2. 2 证据检索
检索中文数据库包括中国生物医学文献数据库786 北京中医药大学学报 第 45 卷(CBM)、中国知识基础设施工程(CNKI)、维普中文生物医 学 期 刊 (CMJD) 和 万 方 数 据 知 识 服 务 平 台(WANFANG),英文数据库包括 PubMed(https:/ / www.ncbi. nlm. nih. gov / )、 Embase ( https:/ / www. embase.com/ )。 语言限制为中文及英语。 检索日期自建库起至 2021 年 3 月 6 日。 主要检索词包括减重、体重管理、减肥、肥 胖、中 医、中 药、 针 灸 和 weight loss、 weightmanagement、obesity、Chinese medicine、acupuncture 等。
2. 3 文献筛选标准
2. 3. 1 纳入标准同时符合以下条件:文献类型包括指南、共识、系统综述( systematic review, SR)、随机对照试验(randomized controlled trial, RCT)、观察研究、病例报告等;研究对象为诊断为超重或肥胖的成年人;干预方式为中医药相关疗法;对照措施包括空白组、安慰剂、生活方式干预及药物治疗;研究指标包括体重、BMI、腰围、腰臀比、体脂百分比等。
2. 3. 2 排除标准
符合以下任一条:研究对象诊断为继发性肥胖者,如甲状腺功能减退症、皮质醇过多症、药物等引发的肥胖;妇女妊娠期;对照措施为中医疗法、外科手术者。
2. 4 文献筛选流程
初步文献检索获得文献 74 089 篇,除重后得到59 523 篇,浏览题目、摘要初筛后得到 2 823 篇。 进一步筛选,与设定的对照方式不符的文献有 459 篇,与设定的结局指标不符的有 650 篇,研究结果重复发表的有 92 篇,非临床试验 128 篇,非中医研究391 篇,无法获取全文 141 篇,诊断模糊或非肥胖诊断的 647 篇,与设定疗程不符的有 169 篇,最终筛选得到 146 篇。
2. 5 证据分级及推荐标准
本共识采用英国牛津大学循证医学中心证据分级和推荐标准[8] 对研究证据进行分级及推荐,见表 1。
2. 6 推荐意见的形成过程
本共识于 2021 年 9 月初完成征求意见稿,于2021 年 9 月 7 日以电子邮件方式向 11 个单位共13 名专 家 征 求 意 见, 根 据 反 馈 意 见 进 行 修 改。2021 年 10 月 16 日于广东省珠海市召开“肥胖症中医诊疗专家共识推荐意见讨论”会议,专家对推荐意见进行投票、讨论,以达成共识。 达成共识的原则为:某条推荐意见的共识度超过 75%,则认为该条推荐意见已达成共识,根据专家意见进行修改;若共识度在 60% ~ 74%,则该条推荐意见未达成一致共识,按照专家意见修改后再进行第二轮调研。 若共识度小于 60%,则认为该推荐意见不成 立。 本 共 识 的 13 条 推 荐 意 见 共 识 度 均 超过 75%。
3 共识建议
3. 1 共识建议条目简要汇总
①超重及肥胖的临床辨证分型具体可分为脾虚湿阻型、胃肠实热型、肝郁气滞型、脾肾阳虚型 4 种。证据等级:5,推荐意见:D。②对于超重或肥胖患者,推荐使用限制能量平第 8 期 肥胖症中医诊疗方案专家共识 787衡膳食方案以帮助降低体重及 BMI。 证据等级:1a,推荐意见:A。③对于超重及肥胖人群,建议使用辨证施膳方案。 证据等级:5,推荐意见:D。④对于超重或肥胖患者,推荐中等强度有氧运动,总运动时间≥150 min / 周、每周 3~5 次训练。 证据等级:1a,推荐意见:A。⑤对于正在进行减重治疗的超重或肥胖患者,推荐指定抗阻训练以帮助保留无脂体重的同时促进减脂;目标应为抗阻训练每周 2 ~ 3 次,主要由使用主要肌肉群的单一肌肉训练组成。 证据等级:1a,推荐意见:A。⑥在超重及肥胖的人群中,推荐采用中医运动疗法(八段锦、易筋经) 进行体重管理。 证据等级:1b,推荐意见:A。⑦对于超重及肥胖人群,推荐使用行为干预方案。 证据等级:1a,推荐意见:A。⑧对于超重及肥胖人群,建议使用中医心理调适方案以帮助减重。 证据等级:5,推荐意见:D。⑨对于超重及肥胖人群,推荐辨证使用中药治疗。 证据等级:1b,推荐意见:A。⑩对于超重及肥胖人群,推荐使用毫针/ 电针疗法,以减轻体重,降低 BMI。 证据等级:1a,推荐意见:A。○I 对于超重及肥胖人群,推荐使用温针疗法以减轻体重。 证据等级:1b,推荐意见:A。○IT对于超重及肥胖人群,推荐使用耳针疗法,以减轻体重,降低 BMI。 证据等级:1a,推荐意见:A。○IU对于超重及肥胖人群,推荐使用穴位埋线疗法,以减轻体重,降低 BMI。 证据等级:1a,推荐意见:A。
3. 2 中医辨证
辨证依据:参考《中医内科学(全国中医药行业高等教育“十二五”规划教材(第九版))》及《单纯性肥胖病的诊断及疗效评定标准》。 纳入文献中有 114 篇提及肥胖及超重的中医辨证分型,其中涉及脾虚湿阻证 31 篇、胃肠实热证 16 篇、肝郁气滞证 4 篇、脾肾阳虚证 4 篇。
3. 2. 1 脾虚湿阻证
症见:肥胖,浮肿,头胀,肢体困重,懒言少动,腹满,口淡纳差,尿少,舌淡红,苔白腻,脉缓。
3. 2. 2 胃肠实热证
症见:肥胖,头胀眩晕,消谷善饥,口臭口干,口渴喜饮,大便秘结,舌红,苔黄腻,脉滑数。
3. 2. 3 肝郁气滞证
症见:肥胖,胸胁苦满,胃脘痞满,女性可见月经不调或闭经,失眠多梦,舌暗红,苔白或薄腻,脉弦。
3. 2. 4 脾肾阳虚证
症见:肥胖,虚浮肿胀,畏寒,疲乏无力,腰酸腿软,腹胀痞满,纳呆,便溏, 舌淡, 苔薄白, 脉沉细无力。
3. 3 临床方案推荐
3. 3. 1 饮食方案
(1)限制能量平衡膳食证据等级:1a,推荐意见:A。 证据详情:2016 年《中国超重/ 肥胖医学营养治疗专家共识》。对于超重或肥胖患者,推荐使用限制能量平衡膳食方案。 限制能量平衡膳食是指限制能量摄入的同时保证基本营养需求的膳食模式,其宏量营养素的供能比例应符合平衡膳食的要求,目前主要有3 种类型:①在目标摄入量基础上按一定比例递减(减少 30% ~50%);②在目标摄入量基础上每日减少 500 kcal 左右;③每日供能 1 000~1 500 kcal。(2)辨证施膳证据等级: 5, 推荐意见: D。 证据详情: 专家共识。对于超重及肥胖人群,建议使用辨证施膳方案。 辨证施膳是指综合患者的体质、中医辨证、季节时令、地理环境等因素而确定相应的食疗方案。 如痰湿体质应少吃肥、甜、油、黏( 腻) 的食物,宜选用健脾助运、祛湿化痰的食物;湿热体质应少吃温热辛辣、助阳温补之品,宜选用清热祛湿的食物。
3. 3. 2 运动方案
(1)有氧运动
证据等级:1a,推荐意见:A。 证据详情:2016 年美国临床内分泌医师学会/ 美国内分泌学会《肥胖症综合管理临床实践指南》。对超重或肥胖的患者,初始要求运动量和强度递增, 推 荐 中 等 强 度 有 氧 运 动, 总 运 动 时 间 ≥150 min / 周、每周 3~5 次训练。(2)抗阻运动证据等级:1a,推荐意见:A。 证据详情:2016 年美国临床内分泌医师学会/ 美国内分泌学会《肥胖症综合管理临床实践指南》。对于正在进行减重治疗的超重或肥胖患者,推荐指定抗阻训练以帮助保留无脂体重的同时促进减脂;目标应为每周 2 ~ 3 次抗阻训练,主要由使用主788 北京中医药大学学报 第 45 卷要肌肉群的单一肌肉训练组成。(3)中医功法证据等级:1b,推荐意见:A。 证据详情:共纳入中医 功 法 进 行 超 重 及 肥 胖 体 重 管 理 的 RCT5 篇,涉及中医功法(八段锦、易筋经) 与空白对照、生活方式干预(健康宣教、营养疗法、运动疗法)的比较。在超重及肥胖的人群中,推荐采用中医运动疗法(八段锦、易筋经)进行体重管理。
3. 3. 3 行为认知及心理干预方案
(1)行为干预证据等级:1a,推荐意见:A。 证据详情:2016 年美国临床内分泌医师学会/ 美国内分泌学会《肥胖症综合管理临床实践指南》。对于超重及肥胖人群,推荐使用行为干预方案。行为干预方案包括:自我监督(食物摄取、运动、体重)、目标设定、教育(碰面、小组聚会、远程技术)、解决问题策略、刺激控制、行为约束、减少压力、当需要时心理评估、咨询和治疗、调整认识法、动机性访谈、运用社会支持。
(2)中医心理调适证据等级: 5, 推荐意见: D。 证据详情: 专家共识。对于超重及肥胖人群,建议使用中医心理调适方案。 “正念干预” 是中医心理调适的一种。 在减重过程中,“正念干预”强调调动全身与心灵一起参与,唤醒肥胖者在简单的吃喝、运动中形成自我察觉,找到快乐的途径。 减重者可以在减重过程中尝试忘记自己因肥胖产生的自卑、逃避、自暴自弃等心理问题,理清自己与食物的关系,从而克服对食物的过度欲望,改变饮食、生活习惯,帮助减肥,逐渐获得快乐、自信。
3. 3. 4 中医治疗方案
(1)中药治疗证据等级:1b,推荐意见:A。 证据详情:纳入相关文献中共有 114 篇提及肥胖及超重的中医辨证分型,其中涉及参苓白术散加减治疗脾虚湿阻型 9篇,佩连麻黄汤加减治疗胃肠实热型3 篇,逍遥散治疗肝郁气滞型 4 篇,真武汤加减治疗脾肾阳虚型 2 篇[63-64]。①脾虚湿阻证。 治法:健脾益气,渗利水湿。 推荐处方:参苓白术散。 参照《中医方剂大辞典》推荐组方及剂量:莲子肉 15 g、薏苡仁 20 g、砂仁 10 g、桔梗 10 g、白扁豆 20 g、茯苓 15 g、人参 10 g、甘草 6 g、白术 15 g、山药 15 g。 辨证施食:白扁豆、大枣、山药、龙眼肉、茯苓、橘皮、莲子、薏苡仁。
②胃肠实热证。 治法:清泄胃热,通腑泄浊。 推荐处方:佩连麻黄汤。 参照文献[46,49,52]推荐组方及剂量:佩兰15 g、黄连 20 g、麻黄 6 g。 辨证施食:决明子、昆布、胖大海、荷叶、葛根。 ③肝郁气滞证。 治法:疏肝解郁,行气化痰。 推荐处方:逍遥散。 参照《中医方剂大辞典》推荐组方及剂量:当归 10 g、茯苓 15 g、白芍10 g、白术 10 g、柴胡 15 g、甘草 6 g、生姜 6 g、薄荷3 g。 辨证施食:佛手、橘皮、薄荷、白萝卜。
④脾肾阳虚证。 治法:补益脾肾,温阳利水。 推荐处方:真武汤加减。 参照《中医方剂大辞典》 推荐组方及剂量:茯苓 15 g、白芍 15 g、生姜 10 g、白术 10 g、熟附子10 g。 辨证施食:芡实、山药、茯苓、肉桂、生姜。
(2)针灸相关疗法证据等级:1b,推荐意见:A。 证据详情:共纳入毫针/ 电针疗法治疗肥胖症 RCT 51 篇;纳入温针疗 法 对 比 生 活 方 式 干 预 治 疗 肥 胖 症 RCT3 篇; 纳 入 耳 穴 疗 法 治 疗 肥 胖 症 RCT7 篇,涉及耳穴疗法与假针刺、生活方式干预的比 较; 纳 入 穴 位 埋 线 疗 法 治 疗 肥 胖 症 RCT21 篇。①毫针/ 电针疗法。
治法:健脾利湿化痰。 主穴:中脘、天枢、大横、气海、关元、足三里、三阴交、曲池。 辨证加减:脾虚湿阻加水道、阴陵泉或丰隆;胃肠实热加上巨虚、内庭;肝郁气滞加合谷、太冲;脾肾阳虚加肾俞、脾俞。 疗程:隔日 1 次,共治疗 12 周。②温针疗法。 适用于脾虚湿阻、脾肾阳虚证肥胖。 治法:温阳利湿化痰。 主穴:a 组,脾俞、肾俞;b 组,中脘、气海、足三里。 操作方法:在毫针/ 电针疗法的基础上,可交替选择上述 a、b 组穴位进行温针灸治疗。 针刺得气后先行补法,在穴位针柄上穿置一段长 2 ~ 3 cm 的艾条,从底部点燃。 穴位处注意用硬纸片等做好隔热防护,防止艾灰掉落灼伤皮肤。
疗程:隔日 1 次,共治疗 12 周。③耳穴疗法。 适用于肥胖症的各种证型,常配合毫针/ 电针疗法使用。 主穴:胃、神门、饥点、内分泌、三焦、交感、肾、口、大肠、脾。 操作方法:穴位常规消毒后,每次选用 3 ~ 5 个穴位,毫针针刺或王不留行贴压,单侧取穴。 疗程:2 ~ 3 d 1 次,共治疗12 周。④穴位埋线。 穴位埋线适用于肥胖症各证型。主穴:中脘、天枢、大横、关元、足三里、阿是穴。
操作方法:参照《 针灸技术操作规范第 10 部分:穴位第 8 期 肥胖症中医诊疗方案专家共识 789埋线》。 患者取平卧位,暴露需要埋线的部位。穴位常规消毒后,采用一次性注射针头接一次性平头针灸针针芯,将 1. 0 cm 左右的可吸收性外科缝线放入一次性注射针头的前端。 操作者消毒穴位后,快速将针刺入皮下,选择适当针刺方向刺入达到所需的深度后,边推动针芯边退出针管,将线体完全置入穴位的肌层或皮下组织内。 针尖退出皮肤后,立即用无菌干棉签按压针孔片刻止血。 疗程:每 2 周埋线 1 次,共治疗 12 周。
4 讨论
本共识聚焦中医体重管理临床方案,由多学科背景的专家团队按照国内公认的规范和方法[5,150]研制而成,适用于各级单位的体重管理工作者在临床实践中使用。 本共识基于循证医学原则,针对临床常见的中医体重管理问题进行证据整合,最终形成了 13 条推荐意见,是循证医学应用于中医体重管理临床实践的体现,对于规范中医体重管理的临床方案、提高中医体重管理的临床疗效,减少不良反应的发生具有切实的指导意义。
但是,本共识还存在一定的局限性。 首先,基于中医体重管理的研究现状,目前尚缺乏高质量的证据;其次,原始研究对治疗方案的信息描述不足,导致无法进一步细化推荐意见;第三,对于中医辨证施膳、中医心理调整方案的问题,目前尚缺乏足够的证据;第四,本共识仅针对成年人的超重及肥胖问题进行探讨,对于儿童及青少年肥胖、围孕期肥胖、肥胖合并常见并发症、体重过轻及局部肥胖等其他体重管理问题尚未涉及。针对以上不足及局限性,未来可优先开展高质量的临床研究,以进一步完善中医体重临床管理方案,提高总体疗效水平,减少并发症,降低社会负担。
