随着二孩政策全面放开，欲 生育二孩的高龄 妇女面临生育力下降的问题越来越受到关注。《素 问·上古天真论》言为何“人年老而无子者”，曰“女 子……二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时 下，故有子……五七，阳明脉衰，面始焦；六七，三阳 脉衰于上，面皆焦，发始白；七七，任脉虚，太冲脉衰 少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也”。可见，高 龄妇女面临的主要生育困惑是其生殖机能的逐渐 衰退，生殖机能从“五七、六七”开始渐“衰”再到 “七七”至“竭”。
高龄备孕妇女相较于适龄备孕妇女存在以下几 方面不足。首先，高龄备孕妇女卵巢储备功能减退及卵子质量欠佳。随着女性年龄的增长，至中年以后，基础窦卵泡个数逐渐减少，同时染色体非整倍 体率增加、线粒体功能减退、端粒变短和端粒酶活 性下降、超微结构改变，造成卵泡质量明显下降。 其次，高龄孕妇子宫内环境不利于胎儿的生长发育， 如子宫肌瘤、子宫内膜息肉、子宫内膜异位症及子宫 腺肌病等发生率随着年龄的增加显著升高，同时， 高龄患者既往可伴有流产史、宫腔操作史、妇科炎症 史等，影响子宫内膜，这些均导致子宫内膜容受性欠 佳。再次，高龄女性内科合并症风险增高，不少患者 合并肥胖、糖尿病、高脂血症、高血压病等。总言之， 随着女性年龄的增大，卵巢储备功能下降，卵子质量下降，子宫内膜容受性欠佳，以及子宫肌瘤、卵巢囊 肿、高血压病、糖尿病等疾病发生率也逐渐增加，使 备孕难度增大。
正确评估女性生育力，增强应变能力
临床研究对高龄的定义是指年龄>35岁的妇 女，高龄女性生殖力随年龄衰退的过程主要是由 卵泡数量的减少和卵子质量的下降决定的。临 床上多根据B超及血清学指标评判卵巢功能，间 接反映女性生育能力，高龄女性B超往往提示卵巢 体积明显减少，窦卵泡个数（antral follicle count， AFC）明显减少，血清学指标提示抗苗勒氏管激素 （anti-Müllerian hormone，AMH）降低、促卵泡生成 素（follicle-stimulating hormone，FSH）明显升高、 雌二醇（estradiol，E2）降低。而AMH是最早的随 年龄增长发生变化的卵巢功能评估指标，2015年美国生殖医学协会《女性不孕诊断与评估指南》中 强调：AMH<1ng/mL可认为卵巢储备功能降低。谈 勇教授认为此类病患应综合考虑患者年龄、AMH、 基础性激素、生育要求等临床资料，为患者 制定 个体化的诊疗方案。如：若患者AMH<0.5ng/mL， 建议患者直接行辅助生殖技术助孕治疗；若AMH值 尚在正常范围内，但FSH偏高，>40U/L，应考虑西药 雌孕激素序贯治疗，结合中药，必要时行体外受精- 胚胎移植治疗；若患者FSH较正常值偏高，但未达到 25U/L，AMH尚在正常范围，当单纯运用滋阴补阳中 药调整患者月经周期，改善患者内分泌情况，以促 受孕。
积极改善卵巢功能，提高卵子质量
1. 滋阴补阳，周期序贯 卵泡储备力的下降及 卵泡质量不佳是高龄妇女生育力减退的双重枷锁。 国医大师夏桂成教授将月经周期分为四期，谈教授 师承夏老，并加以创新，将女性月经周期四期精简为 经后期与经前期两个阶段，认为经后期主要病理在 于阴的不足，而经前期主要病理在于阳的匮乏，创造 性地提出滋阴补阳方续贯疗法。经后期方选奠基汤 加减（专利号：ZL200410041406.0），主要药物有熟 地黄、山萸肉、醋鳖甲、女贞子、山药等，旨在滋阴， 促进卵泡生长。经前期方用助黄汤加减（专利号： ZL200410041406.0），主要药物有巴戟天、鹿角霜、 淫羊藿、川续断、杜仲等，重在助阳，健全黄体功能。
2. 膏方滋补，综合调治 冬令进补膏方亦是改 善卵巢功能的重要途径。膏方，俗称膏滋药，乃中医 传统八大剂型之一。秦伯未曾谓：“膏方者，盖煎熬 药汁成脂液，而所以营养五脏六腑之枯燥虚弱者”。 冬主藏，尤宜养精蓄锐，补虚扶正，故膏方服用时间 最好从冬至起，连续服用50d左右，或者服至立春前 结束，历时2~3个月。滋补脾肾膏方乃谈教授自拟方， 由二仙汤、四君子汤、四物汤、五子衍宗丸四方合方 加减，二仙汤补肾壮阳，四君子汤益气健脾，四物汤 养血和血，五子衍宗丸补肾益气、养血调经。主要药 物：白芍、川芎、当归、生地黄、熟地黄、山药、五味 子、枸杞子、女贞子、桑椹、楮实子、鳖甲、黄精、槲 寄生、杜仲、川续断、淫羊藿、菟丝子、补骨脂、地 骨皮、党参、白术、薏苡仁、茯苓、炒芡实、黄芪、陈 皮、煨木香、紫苏叶、紫苏梗、煨姜、砂仁、郁金、紫 丹参、煅龙骨、煅牡蛎、炙甘草等。诸药合用，共奏 气血阴阳并补之效，改善卵巢功能，调整整体机能。 研究[3]表明，膏方治疗能降低基础FSH、促黄体生成素 （luteinizing hormone，LH），提高AMH，增加卵巢体积 及AFC。
若患者卵巢功能几近衰退，FSH>40U/L，或 AMH<1ng/mL，单纯中药恐药力甚微，及时并用西药 雌孕激素序贯，结合生长激素、脱氢表雄酮等改善卵 巢功能，必要时应当机立断，行体外受精-胚胎移植 治疗
临床发现高龄女性卵泡多有提前生长趋势，在 早卵泡期卵泡即有生长，并易发生早排现象，卵泡 质量良莠不齐，故谈教授建议当优势卵泡发育至＞16mm时，行性激素检查，关注E2水平。谈教授在临床 实践中注意到若单个卵泡E2＞300pg/mL，则卵泡质 量较佳，妊娠几率较高，流产率亦明显下降，若E2水平未达到该值，则妊娠概率偏低，即使受孕成功，易 发生早期流产，故谈教授建议只有当卵泡质量达标 时，考虑妊娠，可提高优生率。
改善子宫内膜容受性，帮助孕卵着床
高龄妇女既往或有人工流产史，宫腔操作损伤 子宫内膜，高龄妇女子宫内膜息肉亦多发，导致子宫 内膜环境不佳。故应当重视如何改善子宫内膜容受 性。谈教授根据患者不同体质，在滋阴补阳方序贯疗法基础上，酌情加减。谈教授临床常用的作用于子宫 内膜环境的中药分类如下：滋阴养血类，如紫河车、 山药、山萸肉等；益气养阴类，如太子参、黄精、玉 竹、石斛等；活血养阴类，如丹参、红花等；健脾养阴类，如芡实、薏苡仁等。研究表明，紫河车能改善子 宫内膜容受性，机制可能是提高子宫内膜雌激素受 体、孕激素受体的表达，调节子宫内膜血管内皮生长 因子，增加子宫内膜血管生长活性，从而改善子宫内 膜微环境，达到改善子宫内膜容受性的目的。
兼顾相关慢性疾病
高龄女性较适龄期女性甲状腺疾病、糖尿病、 高血压病等疾病发生率升高，均对妊娠产生不利影 响。妊娠合并甲状腺疾病的影响是早产、流产、低体 重儿、死胎的发生率高及可能损害后代的智能发育 等。谈教授对甲状腺疾病颇有研究，认为甲减患者主 要病机为脾肾两虚、肝气郁结、痰瘀互结。临床用药 灵活，健脾补肾法用党参、黄芪、淫羊藿、菟丝子、干 姜、肉桂、桂枝等；疏肝理气法用柴胡、香附、白芍、 当归、青皮、陈皮、川芎、郁金等；化痰祛瘀法用半 夏、白芥子、贝母、丹参、三棱、徐长卿等；降低抗体 滴度经验用药：黄芪、党参、山慈菇、灵芝等。谈教 授认为甲亢患者主要病机多为心肝火旺、气阴两虚、 痰凝气滞。清心平肝法用黄芩、牡丹皮、栀子、百合、 黄连、钩藤、郁金、珍珠母、牡蛎、夏枯草、龙胆草 等；益气养阴用生脉散等；化痰理气散结用贝母、白 芥子、瓜蒌、陈皮、皂角刺等。只有纠正妊娠相关疾病偏颇，才能正常受孕。
当今社会人们寿命较长，医疗水平较高，围绝经 期女性使用激素替代疗法治疗，不少高龄备孕妇女 对于自己生育二孩的期望值极高，往往忽略了本身卵 巢功能下降的事实。很多患者专注于调理体质，不急 于受孕，殊不知高龄患者多稀发排卵，应抓住每一次 排卵的机会，积极受孕，切莫等待治疗。临床上，患者过高的期望与生育力下降的事实形成鲜明对比，临床医师亦需适当降低患者虚高的期望值，鼓励患者认清 现实，实事求是。如果患者积极备孕状态下仍无法受 孕，卵巢储备功能差，应鼓励患者积极转向辅助生殖 治疗。应向患者及家属详细交代辅助生殖技术相关情况，消除患者的顾虑，告诫患者及家属切莫在等待中失去妊娠的机会。
