随着全球经济的发展，肥胖逐渐成为造成健康 不良的最重要因素。过去３０年间，我国居民的超重／肥胖快速增长，成年人超重／肥胖率超过５０％。对于女性来说，肥胖会导致月经不调、无排卵、不孕和妊娠期间的并发症，我国不孕症患者已经占到全国育龄人口的１０％～１８％，且呈上升趋势。与此同时，随着肥胖人口不断增加，超重和肥 胖的不孕症患者也相应增加。体外受精／卵胞质 内单精子注射 －胚胎移植（ IVF / ICSI-ET ）是不孕症最终选择。体质指数（ＢＭＩ）与 IVF / ICSI-ET 的相 关性也被大量研究探索，但结论不一。有文献报道肥胖妇女的生育能力显著高于低体质量妇女；另有文献报道，与 ＢＭＩ正常的女性相比，超重或肥胖的女性生育能力降低，更易发生流产。本文探 讨不同 ＢＭＩ女性行IVF / ICSI-ET 治疗对妊娠结局影响，从而为临床治疗提供指导，降低安全风险，最终获得较好的治疗结局。
一、基本资料
研究对象回顾性分析２０２０年１月－２０２３年３月在本中 心生殖中心接受 IVF / ICSI-ET 治疗的女性患者临 床资料，根据世界卫生组织标准将 ＢＭＩ分成低体质 量组（ＢＭＩ＜１８．５ｋｇ／ｍ２）、正常体质量组（１８．５ｋｇ／ｍ２≤ＢＭＩ＜２４．９ｋｇ／ｍ２）、超重组（ＢＭＩ≥２４．９ｋｇ／ｍ２）。
纳入标准：①年龄＜４０岁，确诊需接受 IVF / ICSI-ET 助孕；②男、女双方染色体均正常；③采用 拮抗剂方案进行控制性超促排卵。
排除标准：①因 各种原因失访及资料不齐全；②超声下子宫结构异 常；③行胚胎植入前遗传学检测（ＰＧＴ）。本研究经伦理委员会审批。
二、 研究方法
１．拮抗剂方案 月经第３日始应用促性腺激素（Ｇｎ）启动促排治疗，Ｇｎ的种类包括注射用重组人卵泡刺激素 （德 国 默 克 公 司，７５ＩＵ／支 或 ４５０ＩＵ／支），注射用尿促卵泡素（珠海丽珠制药，７５Ｕ／支），注射用尿促性素（珠海丽珠制药，７５Ｕ／支）。根据卵泡生长和激素水平调整 Ｇｎ用量，Ｇｎ 起始剂量为１００～２２５ＩＵ，根据卵泡发育状况再适时添加拮抗剂（思则 凯，德 国 默 克 公 司）０．２５ｍｇ，直到ｈＣＧ 注射日。当有至少３枚卵泡的直径≥１７ｍｍ 或有优势卵泡群（≥１６ｍｍ）４０％～６０％时，给予艾泽２５０μｇ或 达菲林［有卵巢过度刺激综合征 （ＯＨＳＳ）风险者］０．２ｍｇ皮下注射给予扳机，３６ｈ后在阴道超声引导 下行取卵术。常规行ＩＶＦ／ＩＣＳＩ及体外培养，取卵 后３～５ｄ选择１～２枚可用的胚胎进行移植。取卵 后常规给予黄体支持，口服地屈孕酮片（荷兰苏威制 药公司，１０ｍｇ／片）每日２次，每次１０ｍｇ和８％黄体 酮阴道缓释凝胶（德国默克公司，９０ｍｇ／支）９０ｍｇ。移植术后１４ｄ查血 ｈＣＧ 水平，妊娠者在移植术后２８～３５ｄＢ超检查，了解孕囊位置及胎心情况，出生 后随访妊娠结局。
2．常用观察指标 移植后１４ｄ测定血清ｈＣＧ≥５０Ｕ／Ｌ确定为生化妊娠；移植后４周行经阴道超声检查，宫腔内、外见妊娠囊确定为临床妊娠。生化妊娠率（生化妊娠例数／移植周期数×１００％）、临床妊娠率（临床妊娠例数／移植周期数×１００％）、异位妊娠率（异位妊娠例数／临床妊娠例数×１００％）、流产率（流产例数／临床妊娠例数×１００％）、活产率（有活 产婴儿出生的分娩次数／移植周期数×１００％）。
3．统计学方法
采用spss22.0分析数据。计量资料符合正态分布以（x̄±ｓ）表示，非正态分布则以中位数和四分位数［Ｍ （Ｐ２５，Ｐ７５）］表 示，组 间 比 较 采 用 Ｍａｎｎ－Ｗｈｉｔｎｅｙ Ｕ 检验；计数资料采用（％）来表示，组间比 较采用χ２ 检 验；采 用ｌｏｇｉｓｔｉｃ回 归 分 析 影 响 不 同ＢＭＩ患者行ＩＶＦ／ＩＣＳＩ－ＥＴ 的临床妊娠率和活产率 相关因素。Ｐ＜０．０５为差异有统计学意义。
三、结果
1．一般基本资料 纳入患者 1029 例，按照 ＢＭＩ分为低体质量组８６例（８．４％）、正常体质量组６９３例（６７．４％）、超重 组２５０例（２４．３％）。３组不孕年限、ＢＭＩ、Ｇｎ用量、不孕原因均有差异（Ｐ＜０．０５）。见表１。
２． 临床随访结局 ３组临床妊娠率无差异（Ｐ＞0.05）。超重组的 流产率最高，活产率最低（Ｐ＜0.05 ）。见表２。
２．３ 影响ＩＶＦ／ＩＣＳＩ－ＥＴ 妊娠结局的多因素ｌｏｇｉｓｔｉｃ回归分析将临床妊娠和活产设为因变量，纳入不孕年限、Ｇｎ用量、不孕原因等因素为因变量进行ｌｏｇｉｓｔｉｃ回归分析。结果发 现，临床妊娠与Ｇｎ用量多、超 重ＢＭＩ有关，活产与 Ｇｎ用量多有关（均 Ｐ ＜０．０５）。见表３、表４。
四、讨论
1．超重及肥胖对女性控制性促排卵的影响 控制性超促排卵方案是IVF/ICSI 助孕治疗的 重要步骤，对助孕结局至关重要，获卵数、Ｇｎ用药天 数、用量是评价卵巢对 Ｇｎ反应性的重要指标。有 研究指出，ＢＭＩ≥２４ｋｇ／ｍ２ 者需要大剂量 Ｇｎ以 及长时间促排过程且卵子质量降低，提示 ＢＭＩ偏高不利于妊娠结局。本研究结果显示，超重组 Ｇｎ总 剂量高于正常体质量组和低体质量组，Ｇｎ用量随着ＢＭＩ的增高呈现上升趋势。超重组需要使用更大 量的 Ｇｎ，这可能与肥胖患者脂质代谢异常、胰岛素 抵抗进一步加重，助孕过程中影响性腺轴功能有关，使机体对药物反应性明显下降、Ｇｎ用量和天数增 加，这与 Ｈｕａｎｇ等研究数据一致，超重及肥胖会 降低卵巢对 Ｇｎ刺激的反应性，且体表面积和脂肪 组织将改变外源促性腺激素药物代谢动力学等特 点，使其生物利用率下降，在得到相同获卵数时，正 常的 ＢＭＩ相较于超重组的用药量减少。因此，建议 在对患者促排卵前先降低体重，从而降低药物使用 量，减少安全风险，降低治疗费用。
2． 超重及肥胖对妊娠结局的影响 Ｂｅｌｌｖｅｒ等研究了６５００个回顾性周期表明，随着 ＢＭＩ增加，妊娠率和活产率呈下降趋势，认为可能与肥胖增加了子宫内膜息肉的发生率、降低了子宫内膜容受性有关。本研究结果显示，３组临床 妊娠率无统计学差异，但随着患者 ＢＭＩ的升高，流 产率呈高趋势，而活产率正常体质量组高于其它组。由于获卵数、内膜厚度基本一致，超重组对妊娠结局 的影响可能是由于脂毒性影响了子宫内膜的容受 性，子宫内环境发生改变，使胚胎着床率下降，从而 影响活 产 率，对治疗结局产生负面影响。Ｄesolle 等研究了 450 个供卵复苏胚胎移植周期，结果提示ＢＭＩ对临床妊娠是一个独立的预测因素，对行辅 助生殖助孕时超重者妊娠率下降了９％，在肥胖者 下降了２０％；即使成功妊娠后，超重者的流产率比 正常体质量患者高２４％，肥胖者的流产率比正常体 质量患者高３６％。与本结果基本一致，因此认为，超重及肥胖对女性辅助妊娠的妊娠结局影响显著。
３．医护人员在健康教育中的作用 据文献报道，育龄女性的超重率由 2013 年的 18.62％ 上 升 到 2019年 的 ２１．０５％；肥 胖 率 由 2013 年的４．５４％上升到２０１９年的６．０８％。减重做 为备孕肥胖女性的一线治疗，Ｋｏｒｔ等一项回顾 性研究中显示，减重１０％后获得了较高的妊娠率及 活产率；另一项随机对照研究显示，在妊娠前１２周通过改变生活方式减重６．６ｋｇ，活产率（４４％）高 于对照组（１４％），辅助生殖治疗周期由４个周期缩 短到２个周期。低体质量患者流产率高于正常体质 量患者，且活产率低于正常体质量患者。有研究指出，ＢＭＩ过低会影响孕期母胎营养供给，不利于 胎儿生长发育，消瘦的孕产妇新生儿低体质量发生 率更高。因此，提示育龄女性在备孕期间应进行体 重管理，体质量过低女性备孕期应加强营养，维持适当的 ＢＭＩ水平；而超重和肥胖育龄女性备孕期应均 衡膳食，积极控制体重和体脂率，必要时前往专业的 减重门诊进行减重后再进行备孕。
综上，临床医务工作者要结合女性年龄及卵巢 储备功能，合理建议备孕夫妇积极改善生活方式，开 展家庭孕前营养和体重管理计划，为优生优孕做好 充足的准备，从而获得更好的妊娠结局。
备注：以上内容出自 中国计划生育学杂志 相关内容
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