不孕症是育龄期女性常见的难治病之一，世界卫生组织将其定为仅次于肿瘤和心脑血管病的第三大疾病。随着社会发展、人类生活环境和精神压力的改变，不孕症发病率逐年增高，卵巢储备功能在其中起到了重要作用。随着年龄增加，女性生育能力下降，这与卵母细胞的数量减少、质量下降有关，称为卵巢储备功能减退（diminished ovarian reserve，DOR）［1］ 。DOR 在不孕症人群中的发病率为 10%，其发病率有逐年上升及年轻化的趋势，约占女性卵巢疾病的20%。
DOR是目前世界范围生殖健康领域研究的热点和难点，国内外学者已进行了广泛深入的研究，但其病因和治疗的研究仍不尽如人意。目前，临床上缺乏对DOR不孕中医药联合辅助生殖诊疗相关的临床实践指南或专家共识，为满足DOR不孕病患的实际需求，提高临床医生规范化诊疗水平，本专家共识组按照临床实践指南［2］ 制定的标准方法步骤及证据和推荐的评级系统（GRADE）［3］ 对目前学术界公认的治疗方法进行归纳
总结制定了本共识。
本共识撰写小组由6名高级职称医师组成，小组成员根据我国国情、国内外相关研究和临床内容制定共识问卷，邀请来自长三角地区（上海、江苏、浙江、安徽）14 家主要妇科流派的 22 位具有高级职称的妇科流派的代表性传承人对共识内容进行征询，致力于制定具有地域流派特色的中医药联合辅助生殖治疗DOR不孕的规范诊疗流程，为临床实践提供科学、恰当的指导。
1 DOR不孕的病因病机
1.1 现代医学发病认识 DOR 分为与年龄增长相关的生理性 DOR 和与年龄不相符的病理性 DOR。随着年龄的增长，女性卵巢中卵母细胞质量和数量下降是正常的生理现象，但部分女性相较于同龄人更早经历这一阶段，则属于病理性现象。现代医学对 DOR 的病因病机认识仍不十分明确，目前大多数认为与年龄因素、遗传因素、酶缺陷、免疫因素、医源性因素、感染因素、环境因素等密切相关［2-5］ 。
1.2 中医学发病认识 传统中医学中并无 DOR 不孕这一概念，DOR不孕属于中医“不孕”“月经过少”“月经先期”“月经后期”等范畴，目前尚无统一确定病名及规范的辨证治疗指导原则。现代医家认为该病主要病因与外感六淫、情志因素、生活因素、体质因素有关，而其病机多样，但总以肾虚为本。肾精亏虚、天癸竭为DOR不孕发病的根本原因。天癸藏于肾，源于肾精，为生殖的主要物质基础。天癸的产生与肾精的充盈密切相关。DOR 不孕妇女卵巢功能出现过早的衰退，与其肾精亏虚、天癸不足至逐渐衰竭相关。
2 DOR相关的其他概念
2.1现代医学相关概念
2.1.1
早发性卵巢功能不全（POI）［4-5］ 女性在 40岁以前出现月经异常（闭经或月经稀发>4月）、基础卵泡刺激素（FSH）>25 U/L（连续两次检测，检测时间间隔超过4周）、雌激素水平［4］ 波动性下降。
2.1.2
卵巢低反应（POR）［6］ 特指接受体外受精-胚胎移植（IVF-ET）的人群中卵巢对促性腺激素（Gn）刺激反应不良的病理状态，主要表现为卵巢刺激周期发育卵泡少、血雌激素峰值低、Gn用量多、周期取消率高、获卵数少、临床妊娠率低。
2.2 中医学相关概念
2.2.1 月经过少 月经周期正常，月经量明显减少，或行经时间不足 2 d，甚或点滴即净者，称为月经过少（hypomenorrhea）。古籍有称“经水涩少”“经水少”“经量过少”。一般认为月经量少于20 mL为月经过少。
2.2.2 月经先期 月经周期提前7 d以上，甚至10余日一行，连续两个周期以上者称为月经先期（advanced menostruation）。
2.2.3 月经后期 月经周期延后 7 d 以上，甚至 3~5 个月者，称为月经后期（delayed menorrhea）。
3 DOR不孕诊断
DOR 不孕诊断包含 DOR 与不孕两部分，需同时满足两部分诊断标准方能确诊。其中DOR的诊断主要依赖于对卵巢储备功能的评价，本共识推荐结合临床表现及实验室检查对卵巢功能进行综合评估。
3.1 不孕症诊断标准［7］ 不孕症（infertility）是一种低生育力状态，指女性未避孕，有规律性生活至少12个月未能获得临床妊娠。2003 年国际不孕协会建议 35 岁以上6个月未避孕未妊娠者即可诊断为不孕症。
3.2 DOR诊断标准
3.2.1 临床表现 通常有规律的月经，但也可表现为月经紊乱（经期紊乱、周期紊乱、经量异常等），部分患者可出现不同程度性激素缺乏或波动的相关症状（潮热、盗汗、烦躁等），并存在一定的生育力减低表现。
3.2.2 实验室检查 目前临床上尚无统一诊断标准，推荐采用窦卵泡数（AFC）、基础卵泡刺激素（FSH）和血清抗苗勒管激素（AMH）作为主要指标综合评估卵巢储备功能，符合以下 2 项即可诊断为 DOR（推荐等级：ⅠB）。
（1）AFC：推荐患者两侧卵巢 AFC<5~7 个，提示 DOR。AFC 指月经第 2～4 天双侧卵巢窦卵泡（直径 2～10 mm）的总数，与年龄、基础FSH水平呈负相关，是评估卵巢储备功能的可靠指标［8］ 。
（2）基础 FSH：推荐连续两个月经周期的基础 FSH水平为10~25 U/L，提示DOR。基础FSH水平指自然月经周期第2～4天的血清测定结果。基础FSH的变异性较大，且FSH单一指标的灵敏度和特异度均较低，故推荐同时测定雌二醇（E2 ）用于卵巢储备功能的评估［9-10］ 。
（3）AMH：推荐AMH水平<1.1 mg/L，提示DOR［8，11-12］ 。
血清AMH可抑制原始卵泡的募集，准确反应窦卵泡池的大小。AMH 水平在月经不同时期的波动较小，任意时间都可检测；AMH 水平与年龄、FSH 和 AFC 密切相关，故目前认为是反映卵巢储备功能最可靠的指标之一。
4 DOR不孕中医辨证分型
根据患者的病史及四诊的临床表现和体征（主要证候要素）［13-15］ ，进行辨证分型，具体分为肾虚血瘀证、肾虚肝郁证、心肾不交证（推荐等级：ⅡB）。
4.1 肾虚血瘀证［16-17］ 婚久不孕，经行涩少，色紫暗，有血块；神疲肢倦，头晕耳鸣，面色晦暗，腰膝酸软，性欲减退；舌紫暗，或有瘀斑瘀点，脉沉涩无力。
4.2
肾虚肝郁证［18-19］ 婚久不孕，月经后期，量少色暗，有血块，或经行下腹胀痛，或经前胸胁、乳房胀痛、情志抑郁，或烦躁易怒；舌淡红，舌苔薄白，脉沉弦。
4.3 心肾不交证［20-21］ 婚久不孕，月经后期伴量少，心悸怔忡，心烦不寐，失眠健忘，头晕耳鸣，腰膝酸软，口燥咽干，五心烦热。舌尖红，舌苔薄白，脉细数或尺弱。
5 DOR不孕疗效结局指标
DOR 不孕症的疗效结局指标主要包括妊娠率、排卵率、获卵数、AMH、基础FSH［5，22- 23］（推荐等级：ⅠB）。
6 中医辨证与治疗
6.1 治疗原则 对于DOR不孕症，中医药联合辅助生殖治疗的原则是在中医药全程参与辨证治疗的基础上，分期论治，治疗上总以补肾为主［24-25］ （推荐等级：ⅡB）。
6.2 辨证论治 根据中医周期疗法，按照准备期（进入
IVF-ET周期前）、围IVF-ET期（促排期、移植前期、移植后期）进行区分［25-29］ （推荐等级：ⅡB）。
6.2.1 准备期基本治法 （1）肾虚血瘀证。治则治法：补肾活血，调理冲任。方药：补肾活血方加减［30-33］。方药组成：党参、黄芪、丹参、当归、杜仲、菟丝子、巴戟天、淫羊藿、枸杞子、熟地黄、川牛膝（推荐等级：ⅡB）。
（2）肾虚肝郁证 。 治则治法 ：补肾疏肝 ，养血调冲［34-35］ 。方药：调肝汤（《傅青主女科》）［36］ 。方药组成：炒淮山、阿胶、当归、炒白芍、山萸肉、巴戟天、甘草（推荐等级：ⅡB）。
（3）心 肾 不 交 。 治 则 治 法 ：滋 阴 养 血 ，交 通
心肾［20-21，28］ 。方药：天王补心丹（《摄生总论》）［37］ 。方药组成：人参，玄参，当归，天冬，麦冬，丹参，茯苓，五味子，远志，桔梗，酸枣仁，地黄，朱砂，柏子仁（推荐等级：ⅡB）。
6.2.2 准备期分期加减 中医药联合辅助生殖治疗DOR 不孕准备期宜根据月经周期分期论治［38-42］ （推荐等级：ⅡB），具体如下。
（1）月经期：活血通经。可加用当归，川芎，熟地黄，香附，益母草，鸡血藤。
（2）经后期（卵泡期）：滋肾填精，养血调冲。可加用菟丝子，覆盆子，桑椹、熟地黄、山茱萸、石楠叶、石菖蒲。
（3）经间期（排卵期）：调畅气机，活血通络。可加用皂角刺、钩藤、枳壳。
（4）经前期（黄体期）：温肾助阳，调补冲任。可加用川断，杜仲，巴戟天，淫羊藿。
6.2.3 围 IVF-ET 期 中医药联合辅助生殖治疗 DOR不孕围IVF-ET期宜从促排期、移植前期、移植后期3个阶段分期论治［43-48］ （推荐等级：ⅡB），具体如下。
（1）促排期（取卵期）：补肾填冲，可加用枸杞子、女贞子、旱莲草、桑椹、菟丝子、巴戟天、淫羊藿。
（2）移植前期：滋肾填精助孕，可加用当归、丹参、熟地黄、川芎、炒白术、黄精、制何首乌、鹿角霜、淫羊藿、菟丝子。
（3）移植后期：补肾健脾安胎，可加用黄芪、党参、白术、白芍、川断、菟丝子、杜仲、桑寄生、苎麻根。
6.3 中成药治疗 采用中成药（如定坤丹［49-50］、麒麟丸［51-53］ 、滋肾育胎丸［54-57］ 、坤灵丸［58-60］ ）联合辅助生殖治疗改善DOR不孕患者预后（推荐等级：ⅡB）。
6.4 其他治法 研究［38，61-68］ 发现针刺治疗 1~3 个月经周期后，可以显著提高DOR患者的获卵数和胚胎质量，提高胚胎着床率和临床妊娠率（推荐等级：ⅡB）。
7 一般保健指导（推荐等级：ⅡB）
7.1 生活方式管理［69-71］ （1）戒烟限酒。
（2）热量控制及膳食平衡，定时定量，低脂、限盐（<6 g/d）、控糖；每日进食水果和蔬菜不少于250 g，每周进食鱼类 2次，少食辛辣刺激之品及酸味食品，避免过度节食。《生殖健康与补充多种微量营养素的中国专家共识》［72］ 提出，叶酸、维生素 A、维生素 B、维生素 C、维生素D、维生素E及锌、铁、硒、钙等微量营养素，可改善卵母细胞质量和子宫内膜容受性，提高POI患者生育力。
（3）规律作息，保证充足睡眠。根据世界卫生组织建议，每天至少保证6~8 h睡眠时间。
（4）避免有害物质接触。
7.2 适度运动［73］ 应保持中等强度的负重锻炼每周至少3次，每次至少30 min。可根据自身情况选择合适的运动方式，如健步走、慢跑、瑜伽等强度适中、受条件限制较小的日常运动方式；骨质疏松或下肢不能负重女性，可选择游泳或传统功法（八段锦、太极拳等）。
7.3 心理疏导［21，74］ 帮助女性正确认识卵巢衰老，及时察觉卵巢储备功能衰退迹象，以便根据个体健康状态和个人需求，积极寻求专科医生帮助，获得生育辅助以及长期健康管理的专业诊治建议，有利于疾病的预后。
7.4 性健康指导［75］ 房事不节、反复流产可耗伤肾精，致卵巢功能下降。因此，建议DOR不孕患者房劳有度；非备孕期者亦需避孕，以避免不必要的人工流产等手术机械损伤。
8 总结
本共识参照国际标准循证指南规范完成，但由于目前国内外对中医药联合辅助生殖治疗DOR不孕尚缺乏统一的认识，所以 DOR 不孕的临床证据存在缺乏或不充分等问题，临床医生在使用本专家共识时，需综合考虑所处诊疗环境和患者的实际情况，再作出诊疗决策。诊疗流程图见图1。
