I.2.b 医疗技术
PICO 问题：医疗技术在诊断子宫内膜异位症和确定疾病严重程度方面是否可靠？
诊断子宫内膜异位症的严重延误无处不在，给全世界受影响的女性带来了巨大的负担。目前，盆腔/腹部疾病在临床上分为浅表（腹膜/浆膜）病变、卵巢子宫内膜异位囊肿（子宫内膜异位症）和深部子宫内膜异位症（根据任意定义，在浆膜/腹膜表面以下超过 5 毫米）（Cornillie 等1990).然而，随着使用新技术和大规模研究进一步深入了解潜在的疾病过程，未来可能会出现更多不同的分类系统，以提高诊断准确性和治疗效果。
医疗技术在许多情况下已成功用于识别或排除疾病。同样，已经在子宫内膜异位症患者中研究了此类方法。这些包括影像学技术、生物标志物和单独或组合的手术。应用影像学方法及其结果的解释可能取决于临床医生的经验和技能（例如超声、手术）以及影像设备（例如 MRI）的可用性。因此，必须考虑专家发表的研究数据向一般医学界的可移植性，并可能根据当地情况进行调整。同样，生物标志物需要标准化的生物样本收集和存储协议，伴随的临床和手术数据需要使用基于证据的工具达到最高标准（Becker 等，2014 ；Casper，2014 ；Fassbender 等，2014 ;Rahmioglu 等, 2014, Vitonis 等, 2014) 和临床研究充分的结果测量（Duffy 等, 2020）。多年来，出现了一种教条，即腹腔镜检查是诊断子宫内膜异位症的金标准。然而，尽管在大多数国家/地区常规进行，它仍然是一种具有潜在发病率甚至死亡率的侵入性手术。因此，具有高灵敏度和特异性的可靠、理想且廉价的非侵入性方法将是更可取的方法。
摆脱对侵入性诊断手段的依赖，例如腹腔镜检查，迫切需要使用新技术平台、细致的标准化表型，充足资金和开放心态的大规模国际、多中心研究。
I.2.b.1 生物标志物
有大量已发表的研究测试了潜在的生物标志物对子宫内膜异位症存在或不存在的可预测性，主要是在有症状的患者中。很可能无法发表阴性结果，表明该领域的发表偏倚率很高。梅等人首先系统地总结了有关潜在血液、尿液和子宫内膜生物标志物的可用数据（May 等，2010 ，May 等，2011 ）。最近对使用 Cochrane 协作网工具集的可用研究进行的更新审查证实了初步发现，即目前没有可靠的生物标志物可用于临床（Gupta 等，2016 ；Liu 等，2015 ；Nisenblat 等，2016a ）。 不幸的是，发现所有纳入的研究的方法学质量都很差。该小组评估了这些研究作为现有腹腔镜检查标准的替代或分类测试的价值（Wykes 等，2004 ）。
对于血液测试，作者得出结论，尽管一部分生物标志物可用于检测子宫内膜异位症或将卵巢型子宫内膜异位症与其他卵巢肿瘤区分开来，但没有足够的证据得出有意义的结论（Nisenblat 等，2016a）。同样，关于尿标记物的研究也没有显示足够的质量来推荐常规临床使用（Liu 等，2015 ）。该小组随后查看了有关子宫内膜异位症标记物的现有研究。对七项研究的荟萃分析发现，神经元标记蛋白基因产物 9.5 (PGP 9.5) 的组织学评估可能符合腹腔镜检查替代试验的标准（灵敏度 0.96；95%CI0.91 – 1.00；特异性 0.86； 95%CI 0.70 – 1.00）（Gupta 等，2016 ）。然而，这些研究显示出相当大的异质性。其他神经元标志物包括血管活性肠多肽 (VIP)、P 物质 (SP)、神经肽 Y (NPY)、降钙素基因相关肽 (CGRP) 以及 PGP 9.5、SP 和 VIP 的组合被认为具有潜力标记，但证据不是质量差就是不充分（Gupta 等，2016 ）。
另一项系统评价评估了 CA-125 对子宫内膜异位症的诊断准确性（Hirsch 等，2016 ）。该综述包括 19 项前瞻性和三项回顾性观察研究，共涉及 3626 名参与者，通过仅包括组织学证实的子宫内膜异位症作为参考标准的研究，使用 30 单位/毫升的阈值（Hirsch 等人）计算得出的合并特异性为 93%（95%CI89 – 95%），但对所有子宫内膜异位症的敏感性仅为 52%（95%CI 38 – 66%）。此前，Mol 等人通过专注于接受生育和盆腔疼痛调查的女性，发现血清 CA-125 检测任何形式的子宫内膜异位症的性能较低，但对 III/IV 期子宫内膜异位症的检测效果更好（Mol 等，1998）.后一个发现也在系统回顾和荟萃分析中得到证实（Hirsch 等，2016 ）。然而，Mol 等人进行的研究还包括仅通过视觉确认子宫内膜异位症，这可能部分解释了较低的发现率（Fernando 等，2013 ，Kazanegra 等，2008 ）。最近，已知 miRNA 调节对子宫内膜异位症发病机制中涉及的过程至关重要的基因，其作为生物标志物的临床潜力已得到评估。一项试点研究之后是一项小型验证研究，评估使用 microRNA 面板组作为检测子宫内膜异位症的非侵入性诊断方法（Cosar 等，2016 ；Moustafa 等，2020 ）。对来自因疑似良性适应症接受手术的女性的血清进行了 miR-125b-5p、miR-150-5p、miR-342-5p 和 miR-451a 测试。
使用组合表达值的算法，这组 miRNA 可以区分 41 名确诊患有子宫内膜异位症的女性和 59 名对照者，并在独立但先前使用的数据集中得到证实（两组 n = 24）。有趣的是，月经状况和激素药物似乎都不会显著影响结果，尽管这些亚组分析中的参与者人数非常少。总的来说，在建议常规临床使用之前，需要在更大规模的独立研究中进行确认。在另一个使用测序的研究集中，模型构建和之后测试模型鉴定的miRNA 未能通过验证测试（Vanhie 等，2019 ）。推荐意见 (4)临床医生不应使用测量子宫内膜组织、血液、月经或子宫液中的生物标志物来诊断子宫内膜异位症。
推荐理由
总的来说，目前不存在可以可靠地诊断和排除子宫内膜异位症的生物标志物。从文献来看，CA-125 可作为有症状患者的筛查标志物，而且价格低廉，应用广泛。它可能使初级保健医生相信子宫内膜异位症的症状是促使进一步检查的可能原因。然而，阴性结果并不排除这种疾病可能会导致 CA-125 阴性的患者被拒之门外。此外，人们认为即使是阳性测试也与临床无关，可能会导致患者焦虑，并可能导致过度治疗。因此，CA-125 检测与子宫内膜异位症的诊断无关。
研究建议（R2）
GDG 建议使用独立验证样本集进行大型、多中心前瞻性研究，以研究生物标志物在子宫内膜异位症检测和预后中的潜在益处。
