［摘要］ 随着高通量基因组测序技术的不断成熟，人们深刻认识到遗传因素在妇科肿瘤的发生、发展中具有重要作用，肿瘤遗传咨询也随之广泛应用于肿瘤精准筛查、诊断、治疗及预防等方面。2023年3—9月，20余位来自中国三级妇产科医院/妇幼保健院联盟妇科肿瘤遗传咨询协作组和中国抗癌协会中西整合子宫内膜癌专业委员会的妇科肿瘤临床专家，以及流行病学、循证医学研究的多学科专家共同参与，经过前期临床问题调研并召开方法学专家专题会和妇科肿瘤临床专家编写会反复讨论，起草了《妇科肿瘤遗传咨询专家共识（2023年版）》。本共识围绕制定背景、遗传性妇科肿瘤的特征及常见类型、遗传性妇科肿瘤检测、遗传咨询的适用群体、遗传咨询流程及咨询内容、相关资源推荐等多个方向，参照牛津大学循证医学中心证据分级系统，最终形成16条专家共识及推荐意见。希望通过本共识，提高妇科肿瘤临床工作者对于遗传性肿瘤的识别，有助于为患者提供更精准的诊断和治疗，也为其家系成员提供有效的预防和生殖管理措施。本共识将根据妇科肿瘤诊疗和遗传咨询相关领域的发展定期进行更新。
1 背景
1.1 共识制定的目的和必要性
国际癌症研究机构估计，2020年全球新发癌症病例约1 930万，其中亚洲地区占49.3%；癌症死亡病例约1 000万，其中亚洲地区占58.3%，预计到2040年全球癌症患者将达到2 840万例，比2020年增加47%，且发展中国家的增幅大于发达国家。遗传性肿瘤是指一类由特定基因胚系变异引起的、常以孟德尔遗传方式传递的肿瘤，包括单基因遗传性肿瘤和由多基因与环境因素相互作用引起的多基因遗传性肿瘤，占每年新发肿瘤的5%~10%。世界卫生组织（World HealthOrganization，WHO）的统计数据显示，至少40%的癌症病例，特别是遗传性肿瘤病例，可以通过采取有效的初级预防措施而得到预防，并且可以通过肿瘤的二级预防进一步降低死亡率。面对高发病人数和死亡人数的现状，遗传咨询可对肿瘤的发生、发展起到重要的预警作用。随着肿瘤发病呈现年轻化的趋势、人们对遗传性表型认识的提高及高通量测序技术的发展与成熟，遗传性肿瘤的咨询、筛查及预防逐渐受到重视。
目前，针对肿瘤特异基因变异的检测已被广泛用于遗传性肿瘤综合征的诊断。通过遗传咨询，包括检测前的遗传咨询及检测后结果的解释，可为携带致病基因变异的患者制定最合理的监测及预防策略，也可为其家族成员的级联检测提出建议。研究表明，对40岁以下的成年人开展遗传性乳腺癌-卵巢癌综合征（hereditary breast and ovarian cancersyndrome，HBOCS）和林奇综合征（Lynchsyndrome，LS）等遗传性疾病的基因筛查，并对高危人群及一级亲属开展遗传咨询，具有成本效益。基于以上原因，我们组建了妇科肿瘤遗传咨询专家共识编写团队，以期通过系统性的文献检索及严格的证据评级形成该领域专家共识，供临床诊疗参考。
1.2 共识使用场景和使用对象
本共识可供遗传咨询师、医师及护士等相关人员参考，适用于妇科肿瘤遗传咨询的临床诊疗过程。
1.3 工作组的构成和共识编撰方式
本共识主要围绕遗传性妇科肿瘤的遗传咨询展开，由从事肿瘤临床、流行病学、循证医学、伦理学、生物样本库等领域诊疗研究和管理的多学科专家组成，以“hereditary breast and ovariancancer syndrome”“Lynch syndrome”“PeutzJeghers syndrome”“genetic testing”“geneticcounseling”“遗传性乳腺癌-卵巢癌综合征”“林奇综合征”“黑斑息肉综合征”“基因检测”“遗传咨询”等关键词分别在PubMed、Embase、Cochrane Library等国外数据库和中国期刊全文数据库、中文科技期刊数据库及中国知网全文数据库等国内数据库检索近20年发表的高质量文献，并采用牛津大学循证医学中心（OxfordCentre for Evidence-Based Medicine，OCEBM）证据分级系统，针对每个临床问题，从研究设计上把证据等级分为5个等级，再由此得出推荐强度A~D（表1）。经过工作组专家共同讨论，在国内首次形成本共识意见草案。后续将同步国内外妇科肿瘤诊疗和遗传咨询相关领域的发展定期进行更新。
2 常见的遗传性妇科肿瘤综合征（hereditarygynecologic cancer syndrome，HGCS）
HGCS表现多样，与散发性妇科肿瘤不同，为相关疾病的诊治带来一定挑战。遗传性肿瘤通常具有以下特征：① 发病年龄相对于该肿瘤的平均发病年龄显著提前；② 存在多种原发性肿瘤；③ 成对器官中双侧罹患肿瘤或存在多个肿瘤病灶；④ 亲属有同种肿瘤的聚集性发病；⑤ 家庭的多代人均罹患肿瘤（即常染色体显性遗传）；⑥ 不完全外显性。常见的HGCS为HBOCS和LS。此外HGCS还包括Cowden综合征（Cowden syndrome，CS）、黑斑息肉综合征［又称波伊茨-耶格综合征（Peutz-Jeghers《中国癌症杂志》2023年第33卷第11期 1043syndrome，PJS）］、遗传性平滑肌瘤病和肾细胞癌（hereditary leiomyomatosis and renal cellcancer，HLRCC）、DICER1综合征、横纹肌样肿瘤易感综合征（rhabdoid tumor predispositionsyndrome，RTPS）等。
2.1 HBOCS
HBOCS是常见的HGCS之一，为常染色体显性遗传肿瘤综合征。80%~90%的HBOCS由BRCA1和BRCA2的胚系致病性变异引起。普通人群携带此类变异的概率约为1/200。除BRCA1和BRCA2变异外，其他可导致HBOCS的基因还有RAD51C、RAD51D、BRIP1等。此外，10%~20%的HBOCS患者BRCA1和BRCA2基因检测提示变异性质不明。HBOCS与多种肿瘤的发生风险升高有关，除乳腺癌、卵巢癌、输卵管癌及原发性腹膜癌外，还包括黑色素瘤、胰腺癌及前列腺癌。当患者具有以下临床特征时，医师需要警惕，应仔细询问病史并推荐患者进行基因检测：① 肿瘤发病年龄早，在45岁左右或更早年龄发病；② 同时患有乳腺癌和卵巢癌；③ 有多个患癌的亲属。
2.2 LS
L S 又称为遗传性非息肉病性结直肠癌（hereditarily nonpolyposis colorectal cancer，HNPCC），是一种由DNA错配修复（mismatchrepair，MMR）基因的胚系致病性变异引起的HGCS。这些变异使相应的MMR蛋白丢失或影响其功能，导致微卫星不稳定性（microsatelliteinstability，MSI），增加细胞癌变的风险，进而导致肿瘤的发生。LS的主要致病基因包括MLH1、PMS2、MSH2及MSH6等MMR基因，以及非MMR基因EPCAM。90%以上的LS存在MSI，但一些散发的结直肠癌和子宫内膜癌也存在MSI，多与MLH1启动子甲基化相关。
2.3 PJS
PJS是一种罕见的常染色体显性遗传病，其特征性表现为胃肠道错构瘤性息肉、皮肤黏膜色素沉着及发生多种肿瘤的倾向。PJS患者中约95%会出现黏膜皮肤色素沉着，但这种色素沉着会随着年龄增长而消失。PJS的患病率为1/200 000~1/50 000，其在不同种族和性别之间无明显差异。根据已报道的PJS病例临床数据及其病程特点，目前中国患病人数估计为6 500~7 000人，患病率约为1/200 000，属于罕见病范畴。目前认为19号染色体短臂上的丝氨酸/苏氨酸激酶11（serine/threonine kinase 11，STK11）基因的致病性变异是PJS的主要致病原因。
该综合征中妇科恶性肿瘤的发生率较高，主要是宫颈胃型腺癌（gastric-type endocervicaladenocarcinoma，G-EAC）、卵巢黏液性肿瘤和环小管性索间质肿瘤（sex cord tumor with annulartubules，SCTAT）。临床上，当具有以下两种或多种特征时，可以作出PJS的临床诊断：①胃肠道（主要是小肠）内有两个或多个PJS型胃肠道错构瘤性息肉；② 口腔、嘴唇、鼻子、眼睛、生殖器或手指的黏膜皮肤色素沉着；③ PJS家族史。建议对符合上述标准或有PJS家族病史的任何患者进行遗传咨询和基因检测（STK11胚系变异）。
2.4 CS
CS又称PTEN错构瘤综合征，是多发性错构瘤综合征的一种，由PTEN胚系变异引起。PTEN基因位于第10号染色体上，为抑癌基因，该基因在细胞周期调控中发挥重要作用。PTEN基因的变异会导致染色体不稳定和细胞的无控制性增殖，从而产生特征性的错构瘤和恶性肿瘤。约80%的CS患者携带PTEN胚系变异。CS是一种常染色体显性遗传疾病，其发病率约为1/200 000，与乳腺癌和子宫内膜癌的发生风险增加有关。PTEN基因变异携带者终生罹患乳腺癌的风险为77%~85%，终生患子宫内膜癌的风险为19%~28%（常发生在30~49岁）。CS相关的青少年子宫内膜癌的病例也有报道，因此有人建议对患有子宫内膜癌的青少年患者常规进行PTEN基因检测。
2.5 HLRCC
HLRCC又称为Reed综合征，与延胡索酸水合酶（fumarate hydratase，FH）基因胚系变异相关，呈家族聚集性，90%~100%的家族成员可受到影响。患者常表现为皮肤平滑肌瘤（75%）或子宫平滑肌瘤（80%~90%），两者可单独发生或同时发生，部分并发肾细胞癌（2%~43%）。该病发生于年轻女性，药物及手术治疗是皮肤平滑肌瘤和子宫平滑肌瘤的常见治疗方法。2.6 DICER1综合征DICER1综合征是由DICER1胚系变异引起的常染色体显性遗传疾病。在普通人群中每10 600人中有1例DICER1胚系变异。该病的常见肿瘤是胸膜肺母细胞瘤（pleuropulmonaryblastoma，PPB），通常出现在6岁以下的婴儿和儿童中。除PPB外，DICER1变异携带者还可发生其他几种特征性肿瘤，包括囊性肾瘤、横纹肌肉瘤、多结节性甲状腺肿和甲状腺癌，这些肿瘤通常在儿童期发病，而在妇科常发生的是卵巢Sertoli-Leydig细胞瘤（Sertoli-Leydig cell tumor，SLCT）。
2.7 RTPSRTPS 是一类罕见的恶性肿瘤，通常发生在3岁以下的婴幼儿中，常存在SMARCB1或SMARCA4致病性胚系变异。横纹肌样瘤（rhabdoid tumor，RT）可来源于中枢神经系统（65%）、肾脏（9%），其余26%的病例源自头颈部软组织、椎旁肌肉、肝脏、膀胱、纵隔、腹膜后和骨盆。涉及中枢神经系统的RTPS被称为非典型畸胎瘤（atypical teratoid，AT）/RT，高达50%的病例发生在小脑。SMARCA4胚系变异患者在妇科常发生的肿瘤是卵巢高钙血型小细胞癌（small cell carcinoma of the ovary,hypercalcemic type，SCCOHT）。综上，HGCS是庞大而复杂的综合征群，本次仅论述了其中一部分。随着遗传学理念及技术的发展，预计将有更多的HGCS被发现，对现有HGCS的认识也将更加深刻。我们应利用现有的知识与技术，尽可能地发现更多的HGCS，并为其个人及家系提供医学咨询，减少可预见的妇科恶性肿瘤的发生。
3 肿瘤遗传咨询的适用群体
因为遗传性肿瘤在人群中有较高的发生率，而且肿瘤发生前的干预措施能有效地降低肿瘤发生风险，基于基因变异检测的人群（无论是否有家族史）筛查已经是一项受推荐的公共卫生策略，尤其是针对HBOCS及LS的人群筛查。重点关注以下情况：⑴ 个人或亲属具有乳腺癌、卵巢癌、子宫内膜癌、结直肠癌、前列腺癌、肾癌和神经内分泌肿瘤等遗传性肿瘤的临床特征。⑵ 已知遗传性肿瘤相关基因致病性/可能致病性（pathogenic/likely pathogenic，P/LP）状态的携带者。⑶ 需要不影响生理需求和保留生育功能的所有罹患恶性肿瘤的年轻患者。专家共识1：接受遗传性肿瘤筛查或检测的个体应该得到专业的遗传咨询（推荐强度：D）。
4 肿瘤遗传咨询的开展模式
传统的肿瘤风险评估咨询需要多次“1对1”的门诊咨询，包括检测前和检测后分别面谈。建立和发展规范化的肿瘤遗传咨询门诊任重道远。目前中国人群对遗传性肿瘤的认识还处于起步阶段。除了传统咨询方式外，还有一些针对特定需求进行的替代模式，如电话遗传咨询和视频线上遗传咨询等，这些通常被称为远程遗传咨询。
4.1 电话遗传咨询
研究表明，关于传统面谈遗传咨询和电话遗传咨询，检测前与检测后相关信息获取程度及咨询者的心理状况（如咨询造成的伤痛）差异无统计学意义（P＞0.05），患者处于比较普遍的心理状态（如焦虑）时，电话结果告知与面谈结果告知相比并无劣势。在罹患肿瘤的痛苦、抑郁、对未来的不确定性、对基因检测的满意度及对风险管理策略的行为意向方面，两种就诊咨询方式之间差异无统计学意义（P＞0.05）。
4.2 视频遗传咨询
使用远程视频会议的在线遗传咨询形式与面谈遗传咨询相比较，视频咨询后患者能更好地掌握咨询信息、内容，患者满意度更高，产生的负面情绪也无明显增加。
4.3 嵌入式遗传咨询服务模式
有研究 探索在妇科肿瘤门诊中“嵌入”肿瘤遗传咨询师来提高患者遗传咨询转诊率和遗传咨询普及率。“嵌入”遗传咨询师后，转诊率（高达85%）和遗传咨询普及率的确都有所提高，遗传咨询完成效率明显提高，同时从转诊至咨询完成的时间间隔明显缩短。
4.4 多学科会诊模式
建议肿瘤风险的评估及诊疗计划的制订最好经过多学科医师共同会诊完成，包括遗传咨询师、临床医师（如肿瘤内科医师、外科医师）及其他可能涉及到的医师（如心理咨询医师、内分泌医师和生殖相关医师等）。
专家共识2：肿瘤遗传咨询的模式，除了传统的面对面咨询外，还可以通过电话、视频咨询，提倡嵌入式和多学科协作模式（推荐强度：D）。
5 遗传性肿瘤遗传咨询流程
当为肿瘤患者提供基因检测时，强烈建议进行肿瘤风险评估和遗传咨询，包括检测前咨询和检测后咨询。遗传咨询师、医学遗传学家、肿瘤内科医师、外科医师、肿瘤科护士或其他在肿瘤遗传学方面具有相关知识和经验的专业人员应尽早参与到遗传咨询工作中。
5.1 检测前遗传咨询的重点和注意事项
在检测前遗传咨询时，首先，应评估咨询者的需求，以及对肿瘤风险及变异状态的关注和担忧程度，明确肿瘤风险评估的目标，了解咨询的目的，促进双方达成咨询目标的共识。其次，需要评估咨询者个人和家族病史，具体包括：① 采集全面的临床信息，包括详细的病史、手术史、肿瘤部位、类型、病理学亚型、单侧/双侧性、诊断时的年龄及种族/原国籍。② 准确、详尽地收集家族史，应收集至少三代血亲家族史，家族史中近亲应包括家族双方的一级、二级和三级亲属。③ 咨询者及其家庭成员先前基因检测结果的文件、个人肿瘤史（如年龄、组织学类型）、原发性肿瘤和（或）良性病变的病理学检查报告、致癌物质暴露（如放射治疗史）、生育史、激素或口服避孕药的使用史、降低风险手术史。④ 必要时由有资质的临床医师进行体格检查。⑤ 绘制家系图谱，将收集的家族史信息以家系图的形式予以记录。结合上述信息，咨询师通过分析家系图，评估家族中肿瘤遗传模式、咨询者个人及其亲属的肿瘤遗传风险，双方沟通遗传肿瘤风险信息，并对咨询者进行可能的遗传模式、外显率、表现变异性和遗传异质性的教育。
咨询师需与咨询者进一步讨论以下问题：① 提供检测项目，制订最优的基因检测方案，详细讨论基因检测的流程及相关事项（包括检测内容、样本采集、检测周期及基因检测费用等）。② 提供可能的检测结果介绍，包括阳性（致病性、可能致病性）、阴性、不明意义或嵌合型变异结果和意外发现。③ 如果发现致病性变异，讨论可能的管理方案（如加强监测、降低风险的药物治疗、降低风险的手术等）。④ 讨论检测结果可能对治疗决策具有重要作用。⑤ 讨论结果披露方案，包括咨询者是否同意将检测结果信息透露给配偶或亲属，必要时指定个人。
⑥ 向亲属提供可能的遗传性肿瘤风险的建议，以及风险评估、检测和管理的选择。⑦ 告知有关遗传歧视和遗传信息隐私的现行法规。⑧如果多个家庭成员患有与特定遗传性肿瘤综合征高度相关的肿瘤，考虑先对诊断时年龄最小、双侧发病、多原发性肿瘤或与该综合征相关的其他肿瘤，或与先证者/患者最密切相关的家庭成员进行初始检测。⑨ 如果没有尚在的与遗传性肿瘤综合征高度相关的肿瘤家庭成员，考虑对患有认为与该基因相关的其他肿瘤的一级或二级家庭成员进行基因检测，当没有受影响的成员时，应考虑对未患病的家庭成员进行基因检测，但需解释检测结果具有局限性。
⑩ 接受过同种异体骨髓移植的患者或有活动性或近期患血液系统恶性肿瘤的患者不应通过采集血样或唾液样本来进行分子遗传学检测，应从皮肤穿刺活检的成纤维细胞培养物中提取，如果条件不允许，口腔颊细胞可以被认为是DNA的替代来源，但易受到供体DNA的污染。11 对于18岁及以下的儿童/青少年，通常不建议进行基因检测，除非结果会影响临床决策，如果已知家族中有PJS患者，则建议在18岁之前进行早期结肠镜检测。检测前必须获取咨询者的知情同意并记录在医疗病历中。应详细告知咨询者可能的检测结果、检测收益、风险、局限性及检测费用，签署知情同意书。同时在咨询过程中需注意遵循自愿原则。
专家共识3：基因检测前遗传咨询内容包括评估咨询者的目的和需求，收集个人史及家族史，评估肿瘤遗传模式及遗传风险，讨论基因检测方案，并告知可能的检测结果、获益和风险及局限性，获取知情同意（推荐强度：B）。
5.2 检测后遗传咨询的重点和注意事项
检测后遗传咨询包括基因检测结果的解读，应在熟悉个人和家族肿瘤病史的前提下解读检测结果，需要与咨询者讨论检测结果、相关医疗风险及临床管理。具体包括以下要素：⑴ 解读基因检测结果：解释报告中阳性、阴性、临床意义不明及意外发现的变异结果，进行肿瘤风险分析，讨论可以进一步排除遗传风险的检测（如基因大片段重组检测和对其他可鉴别的肿瘤遗传综合征相关基因的检测）。⑵ 讨论检测结果对个人医疗管理的影响，提供医疗管理方案供选择。结合受检者的个体情况，共同制订个体化治疗方案、干预措施、肿瘤风险管理方案及随访计划，并提供针对受检者的科普信息及资源。
⑶ 告知受检者家庭成员相关肿瘤遗传风险，说明遗传咨询和基因检测对高风险亲属的重要性，鼓励受检者与高风险亲属分享检测结果，并提供告知材料及检测资源。⑷ 对于生育年龄患者，提供产前诊断和辅助生殖的选择，包括胚胎植入前的遗传学检测（preimplantation genetic testing，PGT）。咨询应包括对生殖决策的潜在风险、益处、局限性及费用的全面讨论。针对年轻的妇科遗传性肿瘤患者及携带者家系应给予生殖健康、生育力保护的咨询和指导。在有效沟通的基础上，共同制订个体化的生育力保护和生殖计划方案。⑸ 评估检测结果对咨询者情感和行为的影响、咨询者对各种讨论的反应和心理承受能力，并针对性地给予心理疏导，必要时转诊到相应的专科门诊。
⑹ 由于一些P/LP变异与罕见的常染色体隐性遗传病相关（如范可尼贫血与BRCA2、BRIP1及PALB2变异相关），应告知咨询者可能的遗传性肿瘤风险及其管理策略。同时考虑对携带者的伴侣进行同一基因的检测，为生殖决策和（或）风险评估及管理提供信息。⑺ 临床意义未明变异（variant of uncertainsignificance，VUS）不应该被用于改变医疗管理，可根据个人和家族史推荐筛查和降低风险的策略。临床决策前，建议对VUS的致病性进行重新评估。⑻ 根据胚系基因检测结果可进行临床决策。报告可参考出自于已通过美国病理学家学会（College of American Pathologists，CAP）和临床实验室改进法案修正案（Clinical LaboratoryImprovement Amendments，CLIA）认证的实验室。
专家共识4：① 为遗传性肿瘤患者制订个体化治疗方案、肿瘤风险管理方案及随访计划，对高风险亲属进行相关肿瘤遗传风险的告知和检测（推荐强度：B）。② 对育龄期遗传性肿瘤患者及携带者家系提供生育力保护和生殖健康的咨询和帮助（推荐强度：C）。③ VUS不能作为改变临床决策的依据（推荐强度：C）。
6 遗传性肿瘤的检测方法及报告解读
6.1 遗传性肿瘤常用的检测方法
胚系基因变异检测是遗传性肿瘤诊断的金标准，通常使用血液样本作为胚系DNA提取材料。血液样本应使用一次性抗凝试管采集，推荐使用乙二胺四乙酸（ethylenediaminetetraacetic acid，EDTA）抗凝管。唾液及口腔拭子等样本也可用于胚系基因变异检测。对于疑似遗传性肿瘤先证者，出于潜在靶向治疗需要，如卵巢癌患者拟接受多腺苷二磷酸核糖聚合酶［poly (ADP-ribose)polymerase，PARP］抑制剂治疗，可考虑先以肿瘤组织进行基因变异检测，再在血液等正常组织中验证是否为胚系变异。
常见的检测技术及质量控制标准如下：
⑴ Sanger测序：Sanger测序是基因序列变异检测的传统技术，但检测通量和检测灵敏度较低，不适合检测变异比例＜10%的变异及结构变异。Sanger测序现在主要用于检测热点变异、验证高通量测序中发现的非低比例变异位点及检测家族成员家系变异携带情况。
⑵ 二代测序（next generation sequencing，NGS）技术：测序通量大幅增加，成本明显降低，是目前遗传性肿瘤基因检测的主流技术。检测流程包括样本采集及处理、DNA抽提、文库构建、上机测序、下机数据生物信息学分析及变异解读，每个环节都应包括相应的质控步骤。NGS技术在技术流程上根据是否进行特定目标区域DNA捕获和富集后进行测序还是直接测序（如PCR-free建库方法）分为靶向测序、全基因组测序（whole genome sequencing，WGS）及全外显子组测序（whole-exome sequencing，WES）。其中WES是对整个基因组上所有外显子区域进行靶向捕获测序。遗传性肿瘤靶向基因包是目前临床应用最广泛的NGS策略。靶向基因包NGS的文库制备可基于扩增子的方法和基于杂交捕获的方法，均需使用已通过技术验证的建库试剂盒，检测区域必须要求同时覆盖编码区和相邻边界区（以±20 bp为佳），以免遗漏与编码区相邻、影响正常剪切的内含子变异位点。需要保证目标区10×测序深度覆盖达到90%~95%，对无法覆盖的区域有相应的补救措施，建议在检测报告中标注建库使用的方法、产品名称、平均测序深度和小于30×区域所占比例。WES利用外显子靶向捕获技术和高通量测序技术检测全部外显子区的基因变异，当测序深度较低时，WES检测变异结果会有一定的假阳性率，建议平均测序深度达100×以上。
⑶ WES：WES一般采用外显子捕获技术结合NGS测序的策略，实现90%~95%的全外显子覆盖率，其检测流程与癌症靶向基因Panel相似，且WES具有能够发现遗传性肿瘤相关新基因变异及融合基因的优势。但WES深度覆盖不均匀，对特定基因变异的敏感性不及靶向基因Panel。而且，当测序深度较低时，WES检测变异结果产生的假阳性率可以通过Sanger测序进一步验证。
⑷ WGS：WGS是对全基因组DNA进行测序，检测覆盖区域广，包含外显子区、内含子区和基因间序列等全基因组区域。能有效避免在对相关基因组区域进行靶向富集时产生的技术偏差。需要提及的是必须了解NGS技术的局限性，对于高度重复或同源的基因组区域、高GC含量区域、复杂结构变异等，其检出率及准确率无法保证。
⑸ 候选变异位点的检测可采用等位基因特异性PCR，如变异扩增阻滞系统（amplificationrefractory mutation system，ARMS）和多重连接依赖性探针扩增（multiplex ligation-dependentprobe amplification，MLPA）。ARMS具有超高的灵敏度，检测变异下限可探至1%，在技术上可以兼容传统的凝胶电泳、荧光毛细管电泳和实时荧光定量PCR等技术平台。MLPA可同时检测多个区域，实现对基因组区域拷贝数变异高效、精确的检测，检出灵敏度可低至5%。目前主要用于检测基因大片段重排。
⑹ 遗传性肿瘤的分子遗传学筛查：LS已有分子遗传学筛查规范，即对结直肠癌、子宫内膜癌等相关癌症，以免疫组织化学法检测肿瘤组织中MMR基因编码蛋白（MLH1、MSH2、PMS2和MSH6）或以多重免疫荧光毛细管电泳法检测MSI，对于MMR基因表达缺陷或高频MSI病例可再进行MMR基因变异检测。HLRCC的子宫平滑肌瘤具有相对特征性的组织病理学改变，FH表达丢失、2-琥珀酸-半胱氨酸［S-(2-succino)-cysteine，2SC］阳性，在上述发现的基础上可考虑进行FH胚系变异（热点）检测。其他已知遗传性肿瘤的分子遗传学筛查尚未形成共识或规范。
⑺ 综合性肿瘤分子病理学检查：结合临床表型的综合性分子病理学检查非常重要，包括肿瘤细胞形态学、免疫组织化学法检测、细胞基因组检测及上述基因测序检测，可提高肿瘤诊断的准确率和时效性，也有助于诊断成本的把控。LS女性患者的遗传性子宫内膜癌高发，其相关的4个主要基因MLH1、MSH2、MSH6和PMS2，编码参与MMR的蛋白质。对石蜡包埋组织中肿瘤细胞DNA MMR表达进行免疫组织化学法检测，可了解MLH1、MSH2、MSH6和PMS2蛋白水平，也有助于识别最有可能发生胚系变异的基因。此外，使用MSI检测，能预测LS患者的预后并指导治疗。此外，大部分携带BRCA1和BRCA2变异的女性卵巢癌患者属于病理组织学检查所见的高级别浆液性卵巢癌，其侵袭性强，远处转移可能性大。
6.2 基因检测方法的选择
⑴ 遗传性肿瘤的先证者：经遗传咨询或分子遗传学筛查后，疑似遗传性肿瘤先证者，首选序列变异的检测方法。鉴于多数遗传性肿瘤胚系变异数量多，缺乏变异热点，NGS是目前主流技术。癌症针对性基因包NGS技术成熟，包含BRCA1/2、MMR基因等与人类癌症关系密切的基因外显子及临近区域，用于检测基因点变异和小片段插入/缺失，是HBOCS、LS的首选检测方法。对于NGS检测阴性病例，要求补充MLPA检测，以免漏检大片段重排。对于上述检测结果为阴性的罕见或未知遗传性肿瘤，可选择WES或WGS，不过WES和WGS因价格昂贵、序列分析复杂而被列为次要选择。癌症靶向基因NGS、WES或WGS等筛选到的胚系变异需要Sanger测序验证。对于少许有变异热点的遗传性肿瘤，可设计基于实时荧光定量PCR的ARMS检测。⑵ 致病变异明确的家系筛查：选择PCR扩增-Sanger（双向）测序。
专家共识5：遗传性肿瘤基因检测应选择资质齐全、流程规范的实验室；先证者首选检测方法为靶向基因NGS和MLPA（补充检测），罕见或未知遗传性肿瘤可选择WES或WGS，致病变异明确的家系检测选用Sanger测序（推荐强度： B）。
6.3 基因检测报告解读原则
基因检测报告根据检出的变异是否可以解释送检指征，通常有4种结果：阳性（positive）、阴性（negative）、不确定（inconclusive）和携带者（carrier）。阳性结果是指检出可解释全部（或至少主要）送检指征的P/LP变异；阴性结果是指检出良性/可能良性（benign/likelybenign，B/LB）变异或检出与患者表型不相关的基因变异；不确定结果主要包括两种情况，一是检出与送检指征相关的VUS，二是检出与送检指征相关的P/LP变异，但不足以解释送检指征（如检出一个常染色体隐性遗传杂合变异，或检出变异只可解释患者部分表型）；携带者结果通常是在诊断性基因检测中的二级发现，或是在筛查性基因检测中被报告的。基因检测报告解读是遗传咨询的重要环节。
检测后遗传咨询需要让患者和家庭成员充分理解检测结果和临床意义，从而能对进一步临床干预做出知情选择。无论哪一类检测结果，受检者均应该得到专业的遗传咨询，如果检测结果阴性但肿瘤特征、个人病史或家族病史提示可能存在遗传病因，应提供进一步检测的建议，结果不确定时应提供进一步分析的建议；当不同实验室对变异分类存在分歧时，应提供有专业数据分析的建议。检测后的遗传咨询主要涉及以下内容：讨论检测结果及相关肿瘤的发生风险；在个人和家族肿瘤史背景下解释检测结果的意义；讨论推荐的医疗管理方案和治疗措施；强调告知家庭成员的重要性，并提供相关家庭成员的检测方案；讨论相关医疗机构的选择，如特定门诊、特定疾病的专科团队和研究项目等；遗传咨询还要特别关注并帮助受检者解决因检测结果带来的心理、家庭和社会问题。
6.3.1 阳性结果的遗传咨询 对于基因检测结果为阳性的个体，讨论进行针对性肿瘤筛查的意义及可以考虑的风险降低措施和治疗方案。有些肿瘤与特定易感基因变异有关，但个体的发病风险还取决于个人的病史及患者年龄。具体而言，对于年龄较大的个体，剩余的肿瘤终生发生风险较低。对于正在接受肿瘤治疗的患者，阳性结果可能会改变其疾病治疗的方案，也可能提示其他原发肿瘤的发生风险增加。在当前肿瘤治疗后，可能需要对这些风险进行管理，也可以与当前肿瘤的治疗同时进行管理。某些基因（如TP53基因）的P/LP变异，可能需要考虑对非血液样本进行检测，以区分胚系、嵌合和体细胞变异。阳性结果不仅可以帮助受检者本人，对其直系亲属也有重要意义。阳性结果可影响亲属的肿瘤风险评估、基因检测建议、早期筛查和肿瘤风险降低方案的制订等。鼓励受检者将阳性检测结果告知其直系亲属，并建议家庭成员进行级联式基因检测。医师可以给出简明易懂的信息帮助患者和家庭成员充分理解。阳性结果亦可指导受检者和家庭成员生育计划的制订。对于育龄期患者，建议告知产前遗传诊断和PGT选项，讨论这些技术的已知风险、局限性和益处。
某些基因的双等位基因P/LP变异，可能与罕见的常染色体隐性遗传疾病相关。对于这些基因，建议对配偶进行携带者筛查，以提供生殖决策和风险评估。随着时间的推移和循证医学依据的积累，医学建议可能会更新，建议医师定期随访阳性检测结果受检者，以再次提供遗传咨询。再次咨询可以提高受检者和家庭成员遵循筛查指南的依从性，而且可以根据受检者年龄和病情变化，重新评估肿瘤风险降低手术方案、讨论其他基因检测方案，并更新肿瘤风险预测模型等。医师定期随访的频率取决于多种因素，如受检者的年龄、生育计划、合并症、降低风险手术和其他风险因素。
专家共识6：① 阳性基因检测结果不仅可以对受检者有针对性地筛查肿瘤、降低风险和给予治疗，也可影响直系亲属的肿瘤风险评估和基因检测建议，并指导受检者和家庭成员的生育计划（推荐强度：B）。② 建议定期随访阳性检测结果受检者，并再次提供遗传咨询，随访频率可因受检者的年龄、生育计划、合并症、风险降低手术和其他风险因素而异（推荐强度：B）。
6.3.2 阴性结果的遗传咨询 阴性结果可减少受检者对肿瘤发生风险的担忧。然而，对于有家族肿瘤病史的受检者，应注意到受检者个体肿瘤发生风险仍高于普通人群，根据家族史仍然可以考虑增加肿瘤筛查和风险降低措施。咨询阴性检测结果时，应考虑阴性结果的几种可能原因，例如，由于检测技术的局限性，受检者携带的P/LP变异被漏检，或致病基因不在检测基因范围内，这类情况下应为受检者提供进一步检测的建议。受检者基因检测结果为阴性，并不能排除其他家庭成员携带P/LP变异的可能性，也不影响对其他家庭成员的基因检测建议。对其他家庭成员的基因检测，可以评估他们自身的肿瘤发生风险。确定“真阴性”结果取决于特定的肿瘤家族史、P/LP变异及个体与阳性家庭成员之间的关系。此外，在后续随访中，随着家族史信息的更新或新的肿瘤相关基因的发现，基因检测结果为阴性的个体，仍然有必要评估是否需要进一步基因检测。
专家共识7：① 基因检测的阴性结果需考虑所选择检测方法和范围的局限性（推荐强度：B）。② 对于有家族肿瘤病史的阴性检测结果受检者，根据家族史仍然可以考虑增加肿瘤筛查和风险降低措施（推荐强度：D）。
6.3.3 不确定结果的遗传咨询 在肿瘤易感基因检测中，VUS是导致不确定基因检测结果的主要原因。随着测序成本的降低和检测基因数量的增加，VUS在基因检测报告中越来越常见。针对多个肿瘤易感基因的检测，可在40%的个体中检出一个或多个VUS，而且大部分VUS是错义变异。根据美国医学遗传学与基因组学学会（American College of Medical Genetics andGenomics，ACMG）/分子病理协会（Associationfor Molecular Pathology，AMP）序列变异解读指南，如果一个变异不满足P/LP或B/LB的分类标准，或同时存在良性和致病性证据，变异默认分类为VUS。在后续ClinGen序列变异解读（sequence variant interpretation，SVI）工作组提出的贝叶斯变异解读模型中，评分为0~5分的变异分类为VUS，6~9分的变异分类为可能致病性变异，≥10分的变异分类为致病性变异。半定量评分为VUS分级提供了可能，需要注意0分的VUS（10.0%的可能性具有致病力）和5分的VUS（81.2%的可能性具有致病力）的差别。VUS的分类并非一成不变，80%~90%的VUS可被重新分类为B/LB，10%~20%的VUS可被重新分类为P/LP变异。建议医师和遗传咨询师根据VUS的现有分类证据，重新评估VUS升级为P/LP的潜力。以下尝试可能有助于提升VUS的致病性分类：查询大型检测机构是否收录携带该VUS的患者或健康个体；查阅文献和数据库，检索报道该VUS的相关病例；检测受检者家族其他患病成员是否携带该VUS；确定受检者携带的VUS是否是de novo变异；检查受检者的临床表型/生化分析结果是否与VUS所在基因高度一致；将受检者转介到相关机构，以重新评估变异对基因功能的影响。
此外，触发性重评估也有助于变异的重分类。变异重评估的常见触发条件包括周期性重评估、医师/患者申请重评估、在新的病例或文献中报道之前尚未明确分类的变异、人群数据库和变异分类指南更新、临床决策之前以及受检者和（或）家族成员出现新的表型。如果变异分类变化可能影响临床决策（如VUS被更新为P/LP，或反之），检测机构需要及时更新报告。专家共识8：① 建议通过ClinGen SVI贝叶斯变异变异解读模型定量评估VUS（推荐强度：B）。② 10%~20%的VUS可重新分类为P/LP，建议根据VUS现有证据分类重新评估VUS升级为P/LP的潜力，建议根据变异重评估触发条件，启动触发性重评估（推荐强度：B）。③ 如果变异重分类变化将影响临床决策，建议检测机构及时更新报告（推荐强度：B）。
6.3.4 携带者结果的遗传咨询 诊断性基因检测中报告的二级发现，以及筛查性基因检测（如综合性携带者筛查、肿瘤易感基因筛查、新生儿基因组筛查等）的开展，使得我们可以提前发现携带肿瘤易感基因P/LP变异但无明显症状的携带者个体。肿瘤易感基因携带者结果的解读和咨询，需要综合考虑个体病史、家族病史、体格检查及其他相关信息。在告知个体携带者结果后，遗传咨询应包含对携带者结果的临床意义及是否需要额外干预的解释。携带肿瘤易感基因P/LP变异是肿瘤发生风险增加的标志，而不代表相关肿瘤的临床诊断。肿瘤易感基因携带有助于评估个体相关肿瘤的发生风险，并采取有针对性的肿瘤预防管理措施和生育计划，同时也提示家族成员肿瘤易感基因携带风险增加。对相关家族成员进行级联式基因检测，有助于发现其他携带者，并可能评估携带变异与家族肿瘤的临床相关性。未检出携带者结果并不意味着受检者肿瘤发生风险较低。筛查性基因检测和诊断性基因检测的次要发现通常仅涵盖有限的肿瘤易感基因，且只报告P/LP变异。特别是（疑似）遗传性肿瘤患者和家庭，应考虑选择有针对性的诊断性基因检测方案，以充分评估个体和家庭肿瘤遗传病因。
专家共识9：① 肿瘤易感基因携带者结果的解读和咨询，需要综合考虑个体病史、家族病史、体格检查及其他相关信息（推荐强度：B）。② （疑似）遗传性肿瘤患者和家族成员，应考虑选择有针对性的基因检测方案，以充分评估个体和家族肿瘤遗传病因（推荐强度：B）。
7 妇科肿瘤遗传咨询的内容
7.1 遗传性肿瘤的患病风险评估
7.1.1 量化肿瘤风险的方法 遗传性肿瘤综合征的患病风险主要通过临床观察研究和流行病学研究得出。以BRCA1/2对卵巢癌的风险为例，通过比较携带BRCA1或BRCA2基因变异的患者，以及一般人群中不携带这些基因变异的患者，确定在特定年龄段内BRCA1/2基因变异携带者发生卵巢癌的比例，并将这个比例与一般人群中相同年龄段的癌症发生比例进行比较。通过这种方法可以计算出相对风险（relativerisk，RR）或危险比（hazard ratio，HR），这两个指标可以反映BRCA1/2基因变异携带者相比于普通人群，发生特定癌症的风险增加了多少。较早的研究因为研究对象多为高风险家族史，所以得出的风险也较高。
近年来，随着基因检测的普及，更多的低风险疾病家族史的携带者被纳入计算，因此得出的风险随之降低。此外，一些复杂的统计模型如COX比例风险模型，也常被用来量化BRCA1/2基因变异携带者的肿瘤风险。这些模型考虑到多种影响癌症风险的因素，如年龄、性别、家族史及生活方式等，并可以提供更精确的风险估计。这些估计的风险可能会因个体的
