未足 月 胎 膜 早 破 （ ｐｒｅｔｅｒｍ ｐｒｅｌａｂｏｕｒ ｒｕｐｔｕｒｅ ｏｆｍｅｍｂｒａｎｅｓ，ＰＰＲＯＭ）的定义为临产前胎膜自发破裂，且发生于妊娠 ３７ 周前。 ＰＰＲＯＭ 的发生率约为 ３％ ，在所有早产的病因中约占三分之一。 在加拿大，早产的发生率为 ８％ ，在过去 １０ 年中增长了近 ２５％ 。 尽管ＰＰＲＯＭ 后早产的发生率较高，但 ＰＰＲＯＭ 的最佳管理仍是一个有争议的话题，这受限于证据不足。２０２２ 年加拿大妇产科医师协会 （ ＳＯＧＣ） 针对ＰＰＲＯＭ 的管理，发布了第 ４３０ 号临床实践指南（以下简称 ＳＯＧＣ 指南），替代原 ２３３ 号指南。 指南首次提供了 ＳＯＧＣ 关于 ＰＰＲＯＭ 管理的一般性建议，涵盖了针对诊断、管理和分娩时机方面的证据及最新研究的全面观点。
１ ＰＰＲＯＭ 的诊断
１． １ 指南 ＰＰＲＯＭ
的诊断应基于孕产史和体格检查（即无菌窥阴器直接观察阴道后穹窿液体）（推荐强度：强，证据等级：中）。 除非孕妇处于分娩活跃期，否则应避免指检（推荐强度：强，证据等级：中）。解读：ＰＰＲＯＭ 在很大程度上是一种临床诊断。在无规律性和疼痛性宫缩的情况下，患者可能表现为：①阴道内“涌出”清亮液体；②阴道持续或间歇性漏出液体；③会阴或阴道水平潮湿感。 无菌窥阴器检查可鉴别阴道后穹隆中的羊水汇集是自发性的还是刺激性的（Ｖａｌｓａｌｖａ 刺激或咳嗽后），约 ６０％ 的 ＰＰＲＯＭ患者可观察到阴道后穹隆羊水聚集，该体格检查的假阴性率为 １２％。 子宫颈指检诊断 ＰＰＲＯＭ 并不比窥阴器检查准确，还可能增加感染风险，应尽量避免。
１. ２ 指南
若窥阴器检查未见羊水，应考虑应用多项常规检查（硝嗪试验、Ｆｅｒｎｉｎｇ 试验、超声评价羊水量）以明确 ＰＰＲＯＭ 的诊断（推荐强度：强，证据等级：中）。
解读：为了提高 ＰＰＲＯＭ 诊断的准确性，在使用窥阴器检查时，可行常规的床旁确诊试验：即硝嗪试验———基于羊水的 ｐＨ 值（７. ０ ～ ７. ３）偏碱性（阴道液正常 ｐＨ 值为 ３. ８ ～ ４. ２），以及在显微镜下观察阴道液可见树枝状或羊齿状结晶时，即为 Ｆｅｒｎｉｎｇ 试验阳性。 将孕产史、体格检查和常规检查相结合，可使诊断准确性明显提高。
１. ３ 指南 诊断不明时，应在常规检查之后再考虑生化检查，特别是检测胎盘 α 微球蛋白⁃１（ＰＡＭＧ⁃１），或在其他诊断手段不可用或不可行时，可在农村和偏远地区作为主要检查手段（推荐强度：强，证据等级：中）。
解读：表 １ 总结了现有 ＰＰＲＯＭ 诊断试验的性能。３ 项评估 ＰＰＲＯＭ 新型诊断方法的系统评价纳入了非传统的生化免疫测定试验［针对胰岛素样生长因子结合蛋白⁃１（ＩＧＦＢＰ⁃１）和 ＰＡＭＧ⁃１］。 与单用硝嗪试验或 Ｆｅｒｎｉｎｇ 试验相比，加入两项生化免疫测定试验均可使准确性增加，但在诊断不明的病例中比较无统计学差异。 ３ 种检测试验（硝嗪试验、Ｆｅｒｎｉｎｇ 试验、ＰＡＭＧ⁃１ 试验）之间的比较结果显示了 ＰＡＭＧ⁃１ 试验的准确度更高，另外，最近一项前瞻性的多中心研究在 １４０ 例可疑胎膜破裂的孕妇中比较了 ＰＡＭＧ⁃１与羊膜腔内注入靛蓝胭脂红染料（ ＰＰＲＯＭ 诊断金标准）诊断 ＰＰＲＯＭ 的性能。 结果显示 ＰＡＭＧ⁃１ 的检测性能和 金 标 准 一 样 好， 其 灵 敏 度 为 １００％ （９５％ ＣＩ０. ９５ ～０. ９９），特异度为 ９９. １％ （９５％ ＣＩ ０. ８２ ～ ０. ９９），阳性预测值为 ９６. ３％ （９５％ ＣＩ ０. ８２ ～ ０. ９９），阴性预测值为 １００％ （９５％ ＣＩ ０. ９７ ～ １. ０）。 因此，在无其他检查诊断手段可用的农村和偏远地区，生化免疫测定特别是基于 ＰＡＭＧ⁃１ 的检查，可作为 ＰＰＲＯＭ 主要诊断方法。
２ ＰＰＲＯＭ 的处理
２. １ 指南 一旦诊断为 ＰＰＲＯＭ，首先应评估母儿状态，主要目的是排除分娩活跃期、感染（绒毛膜羊膜炎）、胎盘早剥或胎儿窘迫、以及所有需要立即分娩的情况（推荐强度：强，证据等级：高）。
解读：ＳＯＧＣ 指南总结的评估流程见图１。 评估的具体内容包括孕妇的生命体征（心率、血压、体温）和症状（有无宫缩、阴道流血、恶臭味的阴道分泌物、腹部或子宫压痛）、孕妇的实验室检查（白细胞计数、尿培养），以及通过超声评估胎儿情况（胎先露、基于孕周的胎儿生物测量、胎盘和脐带位置、评估羊水量、经阴道宫颈长度测量和妊娠 ２８ 周以上的胎儿生物物理相评分），并进行电子胎心监护，以监测胎儿状态和子宫活动。 子宫颈长度缩短（ ＜ ２ ｃｍ）或羊水过少与分娩潜伏期缩短相关。 同时，短子宫颈（ ＜ １. ５ ｃｍ）也是羊膜腔内感染或炎症以及 ７ 天内分娩的独立危险因素，与羊膜腔内有无炎症无关。 此外，一项前瞻性研 究 评 估 了 １０６ 例 妊 娠 ２３＋ ５ ～ ３３＋ ６ 周 的 单 胎ＰＰＲＯＭ 孕妇的经阴道子宫颈长度和羊水指数，研究发现，经阴道子宫颈长度 ＞ ２ ｃｍ 伴羊水指数 ＞ ５ ｃｍ时可预测孕妇的分娩潜伏期将超过 ７ 天，灵敏度为７９％ ，特异度为 ８３％。
２. ２ 指南 鉴于 ＰＰＲＯＭ 的早产发生率最高，建议在确诊后的前几天就将孕妇收治住院（推荐强度：有前提条件，证据等级：低）。 在进行母儿监测的情况下，对于继续妊娠无禁忌的患者，可考虑期待疗法（推荐强度：强，证据等级：中）。解读：ＰＰＲＯＭ 发生后的早产率较高（４８ 小时内约为 ３０％ ，７ 天内约为 ５０％ ），可建议孕妇在 ＰＰＲＯＭ 发生后的几天内住院治疗。 若无母儿禁忌证，在妊娠 ３７＋ ０周前应对所有 ＰＰＲＯＭ 孕妇进行期待治疗（见图１）。 期待疗法可使新生儿在子宫内不断成熟，每延长 １ 天可使存活率升高约 ２％ ，特别是妊娠 ２４ ～ ２７ 周 ＰＰＲＯＭ 者获益最大。 目前的期待治疗包括针对产程启动、感染征兆、胎盘早剥、脐带脱垂和胎儿窘迫进行住院监测。然而，关于期待治疗的最佳管理策略尚无共识。
２. ３ 指南 针对 ＰＰＲＯＭ 患者的抗生素最佳方案仍不明确。 如果 Ｂ 族链球菌（ＧＢＳ）未知或阳性，抗生素方案中应覆盖该病原体（推荐强度：强，证据等级：中）。 可考虑使用以下 ２ 种抗生素方案：①当 ＧＢＳ 状态未知或阳性，单独应用大环内酯类抗生素（红霉素、阿奇霉素或克拉霉素）２ 天；②无论 ＧＢＳ 检测结果如何，联合使用氨苄西林／ 阿莫西林和大环内酯类抗生素。 没有数据支持将抗生素的应用疗程延长至 １０ 天以上（推荐强度：强，证据等级：中）。解读：因耐药谱和临床实践（如倍他米松、硫酸镁的应用以及 ＧＢＳ 筛查）已经发生改变，大多数前瞻性研究已经过时，导致抗生素治疗的选择仍不明确。ＳＯＧＣ 指南推荐的抗生素方案总结见表２。
目前认为，抗生素治疗应用于 ＰＰＲＯＭ 的作用机制不仅在于其直接的抗微生物活性，还因为其有非特异性抗炎作用，尤其是大环内酯类抗生素。大环内酯类抗生素总体经胎盘转运率较低。２０２１ 年发表的一项荟萃分析在 ＜ ３４ 周的 ＰＰＲＯＭ 孕妇中比较了阿奇霉素和红霉素，发现两者的潜伏期和新生儿结局相似，但阿奇霉素治疗组患者的临床绒毛膜羊膜炎发生率低于红霉素治疗组。最早的两项随机对照试验（ＲＣＴ）比较了大环内酯类抗生素（红霉素）联合或不联合氨苄西林，结果显示前者可降低新生儿的并发症率和死亡率，但两者在第 ７ 年的结果方面无差异。 使用含阿莫西林的抗生素后可延长妊娠时间，但也增加了新生儿坏死性小肠结肠炎的风险。
２. ４ 指南 如孕周达到使用糖皮质激素推荐的孕周，确诊 ＰＰＲＯＭ 时应常规给予产前糖皮质激素（推荐强度：强，证据等级：中）。解读：对于早产高风险的孕妇，在妊娠 ２４＋ ０ ～３４＋ ６周之间予单次产前糖皮质激素可降低围产期死亡率和发病率，且在分娩后的 ７ 天内给药获益最大。一项荟萃分析（超过 １９００ 例 ＰＰＲＯＭ 孕妇，１７ 项试验）证实，与对照组相比，应用产前糖皮质激素可显著降低围产期脑室内出血和呼吸窘迫综合征的发生率，而两组的坏死性小肠结肠炎、新生儿败血症、５ 分钟Ａｐｇａｒ 评分 ＜７ 分和绒毛膜羊膜炎的发生率无差异。
２. ５ 指南 除非可确保糖皮质激素全程治疗 ４８ 小时，或是在无感染或胎盘早剥的情况下转诊至三级诊疗中心期间，目前尚无充分证据支持在 ＰＰＲＯＭ 情况下长期或反复使用保胎治疗（推荐强度：有前提条件，证据等级：中）。
解读：关于 ＰＰＲＯＭ 孕妇保胎治疗的数据存在争议，反映了多样化的临床实践模式。 Ｃｏｃｈｒａｎｅ 综述（４０８ 例 ＰＰＲＯＭ 孕妇，８ 项试验）显示，与安慰剂相比，保胎治疗与潜伏期更长（ＭＤ ７３ 小时，９５％ ＣＩ ２０ ～１２６；３ 项试验，ｎ ＝ １９８）以及 ＰＰＲＯＭ 发生后的 ４８ 小时内分娩数更少（ＲＲ ０. ５５，９５％ ＣＩ ０. ３２ ～ ０. ９５；６ 项试验，ｎ ＝ ３５４）相关，但若 ＰＰＲＯＭ 发生于妊娠 ３４ 周前，应用保胎治疗后 ５ 分钟 Ａｐｇａｒ 评分 ＜ ７ 分、需要通气支持和绒毛膜羊膜炎的风险增加。
２. ６ 指南 在符合孕周标准时，一旦孕妇处于分娩活跃期或在有分娩指征前，在发生 ＰＰＲＯＭ 后推荐给予硫酸镁保护胎儿神经（推荐强度：强，证据等级：中）。
解读：最近的一项系统评价（５９１７ 例 ＰＰＲＯＭ 孕妇，６ 项试验）发现，对于即将早产的孕妇，输注硫酸镁可降低其新生儿脑瘫的发生率 （ ＲＲ ０. ６８； ９５％ ＣＩ０. ５４ ～ ０. ８５）。 因此，当孕周达标时，若 ＰＰＲＯＭ 孕妇即将分娩，应给予硫酸镁进行胎儿神经保护。２. ７ 指南 如果 ＰＰＲＯＭ 发生在妊娠 ３４ 周前，在无禁忌证（如感染、胎盘早剥、脐带意外或胎儿健康监测异常）的情况下，建议在密切监测下期待治疗至少到妊娠 ３５ 周。 对于发生在晚期早产阶段（妊娠 ３４＋ ０周和 ３６＋ ６周） 的 ＰＰＲＯＭ 孕妇中，最佳分娩时机仍有争议。 如果有 ＧＢＳ 定植的证据，应考虑进行引产（推荐强度：有前提条件，证据等级：中）。
解读：一项纳入 １９７７ 年至 ２０１６ 年开展的 １２ 项试验（３６１７ 例孕妇和 ３６２８ 例新生儿）的荟萃分析，在妊娠 ２５ ～ ３７ 周 ＰＰＲＯＭ 的孕妇中比较了计划性早产与期待治疗相关的新生儿结局。 结果表明，除了在计划性早产组中绒毛膜羊膜炎的发生率较低之外，两组的新生儿败血症（ＲＲ ０. ９３；９５％ ＣＩ ０. ６６ ～ １. ３０；１２项试验，３６２８ 例婴儿）或血培养阳性证实的新生儿感染（ＲＲ １. ２４，９５％ ＣＩ ０. ７０ ～ ２. ２１；７ 项试验，２９２５ 例婴儿）发生率相近。 此外，与期待治疗相比，计划性早产组中出现新生儿呼吸窘迫综合征、需要通气支持、新生儿死亡、子宫内膜炎、入住新生儿重症监护室和剖宫产的可能性更高。对 ３ 项 ＲＣＴ （ ＰＰＲＯＭＥＸＩＬ、 ＰＰＲＯＭＥＸＩＬ⁃２ 和ＰＲＯＭＴ）进行的荟萃分析在妊娠 ３４＋ ０ ～ ３６＋ ６ 周的ＰＰＲＯＭ 孕妇中（２５６３ 例孕妇和 ２５７２ 例新生儿）比较了计划性早产与期待疗法。
结果显示新生儿不良结局未见差异，包括可疑或确诊的新生儿败血症、坏死性小肠结肠炎、呼吸窘迫综合征、死产和新生儿死亡（立即分娩组 ９. ６％ ｖｓ． 期待治疗组 ８. ３％ ；ＲＲ １. ２０，９５％ ＣＩ ０. ９４ ～ １. ５５）。 同样，两组的新生儿败血症发生率也是相似的（立即分娩组 ２. ６％ ｖｓ． 期待疗法组３. ５％ ；ＲＲ ０. ７４，９５％ ＣＩ ０. ４７ ～ １. １５）。 一项研究探讨了 ２ 岁时儿童的神经发育结局，发现期待疗法后的神经发育问题多于早期引产。一项研究表明，ＧＢＳ 阳性的孕妇选择立即分娩的获益最大，因为进行干预后早发性新生儿败血症的发生率显著更 低（ 期 待 疗 法 １５. ２％ ｖｓ 立 即 分 娩１. ８％ ；ＲＲ ０. １，９５％ ＣＩ ０. ０１ ～ ０. ８４）。 最近的一项系统评价（同时纳入了 ＰＰＲＯＭＴ 和 ＰＲＯＭＥＸＩＬ 试验）证实，在妊娠 ３４ ～ ３６ 周 ＧＢＳ 阳性的 ＰＰＲＯＭ 孕妇中，立即分娩的临床结局和成本效益优于期待治疗。
２. ８ 指南 对于既往接受子宫颈环扎术的 ＰＰＲＯＭ孕妇，目前尚无足够证据表明是否应移除环扎或将其保留在原位。 如果没有感染迹象或其他保留子宫颈环扎的禁忌证，两种选择都是合理的（推荐强度：有前提条件，证据等级：低）。解读：ＰＰＲＯＭ 后的子宫颈环扎管理存在争议。迄今为止，仅有一项比较了妊娠 ２２＋ ０ ～ ３２＋ ６ 周发生ＰＰＲＯＭ 后保留和移除子宫颈环扎的前瞻性、随机、多中心试验，因统计效能不足，试验在第 ２ 次中期分析时终止。 中期分析结果显示两者在分娩潜伏期、感染或合成后新生儿结局方面没有差异，并且立即移除环扎后感染相关并发症的发生率降低，但差异无统计学意义。 现有研究在 ＰＰＲＯＭ 后保留子宫颈环扎的安全性和有效性方面的结果是矛盾的。
２. ９ 指南 ＰＰＲＯＭ 发生于胎儿可存活前的孕妇应咨询母胎医学专家和新生儿专家，以充分明确预后和风险、多学科管理计划和共同决策制定（推荐强度：有前提条件，证据等级：中）。
解读：胎儿可存活前 ＰＰＲＯＭ 一旦诊断明确，建议首先确定期待治疗相对于终止妊娠的风险和获益。咨询母胎医学和新生儿学专家可能有助于共同制定有关妊娠管理的决策。 如果选择期待疗法，且没有禁忌证，接下来应该考虑新生儿复苏的时机。 一般而言，在计划对母体和胎儿进行密切监测，并对感染、临产或胎盘早剥（需要及时入院的情况）的体征和症状提供详细指导说明后，采取门诊管理的方式是合理的。 住院治疗、预防性抗生素和产前糖皮质激素在胎儿可存活时或新生儿需要干预时可以考虑。 关于妊娠 ２４ 周前使用抗生素的风险和获益，或预防性抗生素具体治疗方案或时机（诊断 ＰＰＲＯＭ 时及达到存活条件时），尚无可用证据支持。
